Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101809010519P000744

FKTP : SUMBER(10180901)
101809010519P000744
Kabupaten / Kota :
KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS SUMBER HURIP

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MELI APRILIANI Umur : 22 Tahun : 26-Apr-1997

No. Kartu BPJS : 0000452553906 Utama/Tanggunan


Status : 5 P (L / P)
Diagnosa : Excessive and frequent menstruation
with irregular cycle (N92.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 27 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 27-May-2019

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 12:00, 17:01 - 19:00


dr. Ryna Shintawati
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MELI APRILIANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai