SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN ALAMAT KORESPONDENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Lovita Twinta Tutyarima

Asal Fakultas : Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Nomor STR : 3521100117189252

Nomor HP : 081333320707

Alamat Korespondensi Lama : tidak terlampir

Alamat Korespondensi Baru : Pondok Benowo Indah Blok A8 no.1 RT 002/

RW XI, Kelurahan Babat Jerawat, Kecamatan
Pakal,KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR
60196

Dengan ini mengajukan permohonan penggantian alamat korespondensi

lama dengan alamat korespondensi baru dan perubahan alamat tinggal.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas

perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 3 Desember 2018

Yang membuat permohonan,

dr. Lovita Twinta Tutyarima

Kepada : Tn. Dody / Tn. Harso

Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia

Jalan Teuku Cik Ditiro no. 6, RT 9 RW 2, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat

10350

Telepon (021)31923191/(021)31923193

Perihal Surat Permohonan Pergantian Alamat Korespondensi dan Perubahan

Alamat Tinggal

Dr. Lovita Twinta Tutyarima ( 081333320707 )

Pondok Benowo Indah Blok A8 no.1 RT 002/ RW XI, Kelurahan Babat Jerawat,
Kecamatan Pakal,KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR 60196