SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, pemegang hak cipta:

Nama :

1. Ns. Arif Munandar, S. Kep., M. Kep

2. Umi Narsih
3. Tri Astuti Sugiyatmi
4. Apt. Agust Dwi Djajanti.,SSi.,MKes.
5. Sri Mulyani, SKM, M.Kes
6. Dr Yeny Sulistyowati, SKM, M.Si.Med

Kewarganegaraan : Indonesia.
Alamat :
1. Ns. Arif Munandar, S. Kep., Rato Sila RT 003 RW 001 Desa Rato Kec. Bolo Kab. Bima,
M. Kep 84161
2. Umi Narsih, S.Si., M.Kes. Dusun Bago RT/RW 008/003 Kel/Desa Karangbong Kecamatan
Pejarakan Kabupaten Probolinggo 67281
3. Apt. Agust Dwi Jl. Toddopuli 22 Blok 35 No. 91 Makassar 90233
Djajanti.,SSi.,MKes.
4. Dr Yeny Sulistyowati, SKM, Bantul, Yogyakarta
M.Si.Med
5. Sri Mulyani, SKM, M.Kes Jl. Panglima Polim RT/RW 019/006 Kel.Sumbang, Kecamatan
Bojonegoro, Kab. Bojonegoro, Jawa Timur.
6. Dr. dr. Tri Astuti Sugiyatmi, Jl. Perumnas Rt 4 no 40 Kampung Empat , Tarakan Timur, Kota
M.PH Tarakan, Kalimantan Utara

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Karya Cipta yang saya mohonkan:
Berupa : Buku
Berjudul : Metode Riset Kuantitatif (Teori dan Penerapan)

 Tidak meniru dan tidak sama secara esensial dengan Karya Cipta milik pihak lain atau obyek kekayaan
intelektual lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 68 ayat (2);
 Bukan merupakan Ekspresi Budaya Tradisional sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38;
 Bukan merupakan Ciptaan yang tidak diketahui penciptanya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 39;
 Bukan merupakan hasil karya yang tidak dilindungi Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41
dan 42;
 Bukan merupakan Ciptaan seni lukis yang berupa logo atau tanda pembeda yang digunakan sebagai
merek dalam perdagangan barang/jasa atau digunakan sebagai lambang organisasi, badan usaha, atau
badan hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 65 dan;
 Bukan merupakan Ciptaan yang melanggar norma agama, norma susila, ketertiban umum, pertahanan
dan keamanan negara atau melanggar peraturan perundang-undangan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 74 ayat (1) huruf d Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak Cipta.

1. Sebagai pemohon mempunyai kewajiban untuk menyimpan asli contoh ciptaan yang dimohonkan dan harus
memberikan apabila dibutuhkan untuk kepentingan penyelesaian sengketa perdata maupun pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.

2. Karya Cipta yang saya mohonkan pada Angka 1 tersebut di atas tidak pernah dan tidak sedang dalam sengketa
pidana dan/atau perdata di Pengadilan.
3. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Angka 1 dan Angka 3 tersebut di atas saya / kami langgar,
maka saya / kami bersedia secara sukarela bahwa:
a. permohonan karya cipta yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Cipta yang telah terdaftar dalam Daftar Umum Ciptaan Direktorat Hak Cipta, Direktorat Jenderal
Hak Kekayaan Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia R.I dihapuskan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
c. Dalam hal kepemilikan Hak Cipta yang dimohonkan secara elektronik sedang dalam berperkara dan/atau
sedang dalam gugatan di Pengadilan maka status kepemilikan surat pencatatan elektronik tersebut
ditangguhkan menunggu putusan Pengadilan yang berkekuatan hukum tetap.

Demikian Surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Nama : Ns. Arif Munandar, S. Kep., Tandatangan

M. Kep Foto KTP
Lengkap Materai dan Nama
Alamat :

Kab/Kota :
Propinsi :
Kodepos :
Email :

No.Hp/Wa :

Nama : Umi Narsih, S.Si., M.Kes. Tandatangan Materai

Foto KTP
Lengkap dan Nama
Alamat : Dusun Bago RT/RW
008/003 Kel/Desa
Karangbong Kecamatan
Pejarakan
Kab/Kota : Probolinggo
Propinsi : Jawa Timur Umi Narsih
Kodepos : uminars@gmail.com
Email : 67281
No.Hp : 081336240199

Nama : Apt.Agust Dwi Foto KTP Tandatangan

Lengkap Djajanti.,SSi,.,MKes Materai dan Nama
Alamat : JL.Toddopuli 22 Blok 35
No 91 RT 001, RW 007,
Kelurahan Borong,
Kecamatan Manggala
Kab/Kota : Makassar
Propinsi : Sulawesi Selatan
Kodepos : 90233
Email : mamasasa71@gmail.com
No.Hp : 081244173965
Nama : Dr Yeny Sulistyowati, SKM, Tandatangan
M.Si.Med Foto KTP
Lengkap Materai dan Nama
Alamat :

Kab/Kota :
Propinsi :
Kodepos :
Email :
No.Hp :

Nama Sri Mulyani

Lengkap
Alamat Jl. Panglima Polim RT/RW
019/006 Kel.Sumbang,
Kecamatan Bojonegoro
Kab./Kota Bojonegoro
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 62115
Email Srimulyaniphd859@gmail.com

HP. Aktif 085235654545

Nama : Tri Astuti Sugiyatmi Tandatangan

Lengkap Foto KTP Materai dan
Nama
Alamat : Jl. Perumnas RT4 No 40
Kampung Empat, Tarakan
Timur
Kab/Kota : Tarakan
Propinsi : Kalimantan Utara
Kodepos : 77124
Email : triastuti@borneo.ac.id

No.Hp/Wa : 08125811966