REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

SURAT PENCATATAN
CIPTAAN
Dalam rangka pelindungan ciptaan di bidang ilmu pengetahuan, seni dan sastra berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2014 tentang Hak Cipta, dengan ini menerangkan:

Nomor dan tanggal permohonan : EC00202200085, 2 Januari 2022

Pencipta
Nama : Prof. Drs. Ahmad Suriansyah, M.Pd., Ph.D, Wulan Aulia Azizah,
M.Pd dkk
Alamat : Jl. Kuin Selatan Gg. Ukhuwah Islamiah No. 83 RT. 18 RW. 04 Kelurahan
Kuin Selatan Kecamatan Banjarmasin Utara, Banjarmasin ,
KALIMANTAN SELATAN, 70128
Kewarganegaraan : Indonesia
Pemegang Hak Cipta
Nama : Prof. Drs. Ahmad Suriansyah, M.Pd., Ph.D, Wulan Aulia Azizah,
M.Pd dkk
Alamat : Jl. Kuin Selatan Gg. Ukhuwah Islamiah No. 83 RT. 18 RW. 04 Kelurahan
Kuin Selatan Kecamatan Banjarmasin Utara, Banjarmasin ,
KALIMANTAN SELATAN, 70128
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Ciptaan : Buku Panduan/Petunjuk
Judul Ciptaan : Buku Panduan Dan Bahan Ajar Model Pembelajaran Kelotok Dan
Model Antasari Untuk Mengembangkan Model Pembelajaran (KPM)
Dan Kolaborasi
Tanggal dan tempat diumumkan untuk pertama kali : 2 Januari 2022, di Banjarmasin
di wilayah Indonesia atau di luar wilayah Indonesia
Jangka waktu pelindungan : Berlaku selama hidup Pencipta dan terus berlangsung selama 70 (tujuh
puluh) tahun setelah Pencipta meninggal dunia, terhitung mulai tanggal 1
Januari tahun berikutnya.
Nomor pencatatan : 000315167

adalah benar berdasarkan keterangan yang diberikan oleh Pemohon.

Surat Pencatatan Hak Cipta atau produk Hak terkait ini sesuai dengan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2014 tentang Hak
Cipta.
a.n Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual
u.b.
Direktur Hak Cipta dan Desain Industri

Dr. Syarifuddin, S.T., M.H.

NIP.197112182002121001
LAMPIRAN PENCIPTA

No Nama Alamat

Prof. Drs. Ahmad Suriansyah, M.Pd., Jl. Kuin Selatan Gg. Ukhuwah Islamiah No. 83 RT. 18 RW. 04 Kelurahan Kuin
1
Ph.D Selatan Kecamatan Banjarmasin Utara

2 Wulan Aulia Azizah, M.Pd Jejangkit Barat RT. 002 RW. 001 Kelurahan Jejangkit Barat Kecamatan Jejangkit

Jl. Padat Karya Komplek Purnama Permai 1 Jalur 11 No. 183, Banjarmasin,
3 Muhammad Akmal Yanuari
Kecamatan Banjarmasin Utara
4 Harmina JL. Manunggal VII RT. 05 RW.03 Kecamatan Dusun Selatan

Jl. Kuin Selatan RT. 11 No. 17 RW. 01 Kelurahan Kuin Selatan Kecamatan
5 Marfuah
Banjarmasin Barat

6 Puteri Ade Utari Jl. Wilas Desa Tantaringin RT 03 No 63 Kec. Muara Harus
Jl. Amuntai Tanjung. Km 7,5. Desa Teluk Daun Rt 03. No. 007. Kec. Amuntai
7 Nisa Khaira Ummatin
Utara

8 Masdiana Jl. Sungai Seluang RT. 04 Kec. Kelumpang Utara

9 Assa'adah Napisah Desa Beringin A RT. 001 RW. 001, Kec. Candi Laras Selatan
10 Ahmad Shabirin Desa Kupang Bersih RT 02, Kec. Pematang Karau

11 Siti Fatimah Jl. Gerilya Desa Pendalaman Baru No. 151 RT. 04 RW. 02 Kec. Barambai

12 Esty Fahlupi Yurinda Desa Hilir Mesjid RT. 004 Kel. Hilir Mesjid Kec. Anjir Pasar

13 Esya Fatikhatul Islamy Jl. Raya Lintas Provinsi RT. 012 RW. 003 Kel. Sengayam Kec.pamukan Barat

14 Diny Syafira Yulianti Jl. Karang Anyar 2 Komp Balitan X No. 9 Kec. Banjarbaru Utara

LAMPIRAN PEMEGANG

No Nama Alamat

Prof. Drs. Ahmad Suriansyah, M.Pd., Jl. Kuin Selatan Gg. Ukhuwah Islamiah No. 83 RT. 18 RW. 04 Kelurahan Kuin
1
Ph.D Selatan Kecamatan Banjarmasin Utara
2 Wulan Aulia Azizah, M.Pd Jejangkit Barat RT. 002 RW. 001 Kelurahan Jejangkit Barat Kecamatan Jejangkit

Jl. Padat Karya Komplek Purnama Permai 1 Jalur 11 No. 183, Banjarmasin,
3 Muhammad Akmal Yanuari
Kecamatan Banjarmasin Utara

JL. Manunggal VII RT. 05 RW.03 Kecamatan Dusun Selatan, Kabupaten Barito
4 Harmina
Selatan

Jl. Kuin Selatan RT. 11 No. 17 RW. 01 Kelurahan Kuin Selatan Kecamatan
5 Marfuah
Banjarmasin Barat
6 Puteri Ade Utari Jl. Wilas Desa Tantaringin RT 03 No 63 Kec. Muara Harus

Jl. Amuntai Tanjung. Km 7,5. Desa Teluk Daun Rt 03. No. 007. Kec. Amuntai
7 Nisa Khaira Ummatin
Utara

8 Masdiana Jl. Sungai Seluang RT.04 Kec. Kelumpang Utara

 9 Assa'adah Napisah Desa Beringin A RT. 001 RW. 001, Kec. Candi Laras Selatan

10 Ahmad Shabirin Desa Kupang Bersih RT 02, Kec. Pematang Karau

11 Siti Fatimah Jl. Gerilya Desa Pendalaman Baru No. 151 RT. 04 RW. 02 Kec. Barambai
12 Esty Fahlupi Yurinda Desa Hilir Mesjid RT. 004 Kel. Hilir Mesjid Kec. Anjir Pasar

13 Esya Fatikhatul Islamy Jl. Raya Lintas Provinsi RT. 012 RW. 003 Kel. Sengayam Kec.pamukan Barat
14 Diny Syafira Yulianti Jl. Karang Anyar 2 Komp Balitan X No. 9 Kec. Banjarbaru Utara

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)