Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

UPT PUSKESMAS KARANGSARI


Jl. Ki Sabalanang No. 01 Desa Karangsari Telp / Fax (0231)8820330,
089615109858 email : pkarangsari@gmail.com Desa Karangsari Kec.
Weru Kab. Cirebon Kode Pos 45154

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……..…………………………………………………………………
a. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon/Kepala UPT
Puskesmas
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : …………………………….NIP ……………………………………
b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………………………………
d. Maksud : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON,

NAMA DAN GELAR

Pangkat

Tembusan : NIP

1. Yth…………………………………………………………
2. Yth………………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai