PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS INDIHIANG

Jln. Brigjen Wasita Kusuma (Komplek Pasar Baru Indihiang)
E-mail:pkmindihiang@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151
Laporan Hasil Pelayanan BIAN / BIAS*
Posyandu / Sekolah* ……………………..
Kelurahan ………………………..
Tanggal ………………………..

 Pelayanan Vaksinasi BIAN / BIAS*

Vaksin MR
Jumlah Sasaran : Orang
Jumlah Yang Di Suntikan : Dosis
Jumlah Vial Yang Digunakan : Vial

 Pelayanan Vaksinasi KEJAR

1. Vaksin OPV (Polio)

Jumlah Sasaran : Orang
Jumlah Yang Di Teteskan : Dosis
Jumlah Vial Yang Digunakan : Vial
2. Vaksin IPV
Jumlah Sasaran : Orang
Jumlah Yang Di Suntikan : Dosis
Jumlah Vial Yang Digunakan : Vial
3. Vaksin DPT-Hb-Hib
Jumlah Sasaran : Orang
Jumlah Yang Di Suntikan : Dosis
Jumlah Vial Yang Digunakan : Vial

 Penggunaan Logistik Vaksinasi

ADS 5 ml : Pcs
ADS 0.5 ml : Pcs
Dropper Polio : Vial
Pelarut MR : Vial
Safety Box 2.5 ml : Pcs
Safety Box 5 ml : Pcs

 Petugas

1 4 7
………………... ………………..
………………... Penanggung Jawab
.

2 5 8
………………... ………………..
………………...
.
3 6 9
…………………………..

………………... ………………... ………………..

 .

Catatan : (*) Coret yang tidak perlu