PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS INDIHIANG

Jln. Brigjen Wasita Kusuma (Komplek Pasar Baru Indihiang)
E-mail:pkmindihiang@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

BERITA ACARA KEGIATAN VAKSINASI COVID-19

UPTD PUSKESMAS INDIHIANG

N
URAIAN PENJELASAN KETERANGAN
O
1. Nama Kegiatan
2. Hari & Tanggal
3. Tempat
1. …………….. 6. ……………..
2. …………….. 7. …………….. Mohon Diisi oleh
4. Pelaksana 3. …………….. 8. …………….. Petugas Kesehatan
4. …………….. 9. …………….. yang Terlibat
5. …………….. 10. ……………
5. Hasil Kegiatan
6. Peserta yang Datang …………… orang
7. Peserta yang Di Vaksin …………… orang
8. Peserta yang Di Tunda …………… orang
9. Nama Vaksin yang Digunakan
1. Sinovac Vial yang dipakai :
Dosis 1 …………… orang …….. vial
Dosis 2 …………… orang No. Batch
Jumlah …………… orang …………….
2. Astra Zeneca Vial yang dipakai :
Dosis 1 …………… orang …….. vial
Dosis 2 …………… orang No. Batch
Jumlah …………… orang …………….
3. Sinopharm Vial yang dipakai :
Dosis 1 …………… orang …….. vial
Dosis 2 …………… orang No. Batch
Jumlah …………… orang …………….
4. Moderna Vial yang dipakai :
Dosis 1 …………… orang …….. vial
Dosis 2 …………… orang No. Batch
Jumlah …………… orang
 …………….
5. Lain – Lain ………… Vial yang dipakai :
Dosis 1 …………… orang …….. vial
Dosis 2 …………… orang No. Batch
Jumlah …………… orang …………….
Jumlah Penerima Vaksin Berdasarkan Kewilayahan
…………….orang
Kel. Indihiang Jumlah =.…..orang
( D1 =……....orang & D2=…….…orang )
…………….orang
Kel. Sirnagalih Jumlah =.…..orang
( D1 =……....orang & D2=…….…orang )
10. …………….orang
Kel. Sukamajukaler Jumlah =.…..orang
( D1 =……....orang & D2=…….…orang )
…………….orang
Kel. Sukamajukidul Jumlah =.…..orang
( D1 =……....orang & D2=…….…orang )
…………….orang
Luar Wilayah Jumlah =.…..orang
( D1 =……....orang & D2=…….…orang )
Jumlah Penerima Vaksin Berdasarkan Kategori Usia
Usia 12 – 17 Tahun …………….orang
Jumlah =.…..orang
(Remaja) ( D1 =……....orang & D2=…….…orang )
11. Usia 18 – 59 Tahun …………….orang
Jumlah =.…..orang
(Masyarakat Umum) ( D1 =……....orang & D2=…….…orang )
Usia > 60 Tahun …………….orang
Jumlah =.…..orang
(Lansia) ( D1 =……....orang & D2=…….…orang )

12. Catatan Kegiatan

*) Coret yang tidak perlu

Tasikmalaya, ……………………….
Penanggungjawab Kegiatan

……………………………………….