KOP , li

LAPORAN HASIL

DISPOSISI HASIL          
 Fasyankes Puskesmas/RS/Klinik : …………….,

Hari/Tanggal : ………………………..
Jumlah Sasaran :
Tervaksin :

1. DOSIS 1

Jumlah TOTAL divaksinasi : …….. orang

Jumlah SDM Kesehatan divaksinasi : ……..orang
Jumlah Petugas Publik divaksinasi : ……..orang
Jumlah Lansia divaksinasi : ……..orang

2. DOSIS 2

Jumlah TOTAL divaksinasi : ……..orang

Jumlah SDM Kesehatan divaksinasi : ……..orang
Jumlah Petugas Publik divaksinasi : ……..orang
Jumlah Lansia divaksinasi : ……..orang

3. VAKSIN YANG DIGUNAKAN

Jumlah total divaksin : ……..orang

Jumlah Vaksin dipakai : ……..vial
Vaksin yang dipakai : ……………….
Sisa stok vaksin :……… vial
   

(PIMPINAN/KEPALA
PUSKESMAS/DIREKTUR……….)

…………………………
………………………………………..