TRIATAMA.

GROUP DOKUMEN

FORMULIR PEMBUATAN MOU :

Nama Penghasil Limbah B3 ( PT, CV, Rumah Sakit, Klinik / Fasyankes )
CV EXCELLENTIA MEGAH AESTHETICA

Kota

SUKOHARJO
Provinsi
JAWA TENGAH
Nama Lengkap + Gelar Penandatangan MOU dan Jabatan
DOKTER AURIA EKANTI PRATIWI (PIMPINAN)
Nama & Kontak Person Petugas Limbah (Hp / Mobile)

ARI HIDAYAT YULIANTO (081 667 4541)

Nama & Kontak Person Bagian Keuangan (Accounting)
JOKO NURYANTO (MANAJER KEUANGAN)
Alamat Penghasil Limbah B3 ( PT, Rumah Sakit, Klinik / Saryankes )

JL. PEMUDA NO 35, SUKOHARJO

Nama Invoice/ Tujuan Penagihan:
CV EXCELLENTIA MEGAH AESTHETICA

Nomor NPWP / Faktur Pajak

76.212.247.1-532.000
Nama NPWP / Faktur Pajak
CV EXCELLENTIA MEGAH AESTHETICA
Alamat NPWP / Faktur Pajak
JL. PEMUDA NO 35, SUKOHARJO
Nama Rek.Bank (Rek. Perusahaan / Perorangan)
MANDIRI– CV EXCELLENTIA MEGAH AESTHETICA – No.Rek 138.0557.288.888
Nomor Rek.Bank (Rek. Perusahaan / Perorangan)

MANDIRI– CV EXCELLENTIA MEGAH AESTHETICA – No.Rek 138.0557.288.888

Email
cv.ema777@gmail.com

Email CC
Theclinic.solo@gmail.com

Tanggal Penjanjian Kerjasama (berlaku satu tahun)

No Telfon Kantor

0271 5991062

1|Page
 TRIATAMA.GROUP DOKUMEN

Lampiran Email :
 NPWP PERUSAHAAN (SCAN)

***Formulir ini di isi sesuai dengan penawaran yang diberikan setelah formulir
permohonan MOU kami terima

***Formulir yang sudah terisi dibuat dengan format word / PDF

***NPWP di email dengan format PDF/ JPEG

***Formulir yang sudah terkirim ke emailkami dianggap sah dalam permohonan

pembuatan MOU (akan dikonfirmasi oleh pihak kami bila data belum lengkap)

dikirim melalui email : tiya@artama.co.id

2|Page