Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

Pelatihan K3 RUMAH SAKIT


Tanggal Pelatihan 01-04 FEBRUARI

Data Peserta Training


Pendidikan Jabatan
Nama No Telp/ HP/ WA
Terakhir
ORIZA NUR BAROKAH S1 TENAGA HONORER 085234843933

Data Perusahaan
Nama Perusahaan RSUD ABUYA KANGEAN
Alamat Perusahaan Jl. Raya Celgung Desa Sambakati, Kec. Arjasa, Kab. Sumenep
Alamat Pengiriman Jl.Raya Nyangkreng, Desa Kalikatak RT001/ RW001 (Sebelah Barat SMA
Invoice Muhammadiyah 3 Arjasa, Kec. Arjasa, Kab. Sumenep, kode pos 69491
Person In Charge (PIC) Ach. Fahmi Rafiek
Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha RSUD Abuya Kangean
Telfon Kantor / HP -
Email rsudabuya@gmail.com
Pembayaran :
Cash / Transfer
Bank BCA : 0343249869 a.n : PT. Sepakat Jaya Pertama

Ketentuan:
1. Formulir yang telah terisi di kirim email ke marketing@sepakatsafety.com
/sepakatjayapertama@gmail.com
2. Nama peserta training mohon ditulis secara lengkap dan jelas (beserta gelar bila ingin
disertakan), sebagai acuan penulisan nama di Sertifikat
3. Mohon membayar 3 (tiga) hari sebelum pelatihan dilaksanakan

…………,………….., 20..

(_______________________)
Marketing :
……………………………….. Nama Lengkap Pemesan dan
Diisi oleh Sepakat Safety Cap Perusahaan

Anda mungkin juga menyukai