Anda di halaman 1dari 2

FORM PENDAFTARAN

SEMINAR & WORKSHOP TATA KELOLA KLINIK


BERBASIS AKREDITASI BALI SEPTEMBER 2019

Dengan ini kami siap berpartisipasi dalam Seminar dan Workshop Tata Kelola Klinik
berbasis Akreditasi di Bali. Untuk KONFIRMASI :

Nama : Lirih Tuhu Pitutur, S. Kep, Ns. CWCCA


No Hape / WA : 0853-4929-9559
Email : Lirihricky@gmail.com
Nama Puskesmas, Klinik, : KLINIK PERMATA BUNDA II
Praktek Mandiri dokter
/dokter gigi
No Telp layanan kesehatan : 0853-5084-4873
Alamat Layanan Kesehatan : JL. Provinsi Sebamban II RT. 02/01 Desa Mekar
Jaya Kecamatan Angsana, Kabupaten Tanah
Bumbu

Mohon ditransfer ke rekening :


Bank BNI Graha Pangeran
Atas nama: PT Sekawan Paripurna Indonesia
No Rek : 4040-99-1118

Setelah diisi mohon di email ke acaryaconsulting@gmail.com dan konfirmasi


pendaftaran ke Admin Acarya: 082 3322 8 3377

TTD

(Lirih Tuhu Pitutur, S. Kep, Ns. CWCCA)

Anda mungkin juga menyukai