SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN
TUNJANGAN PROFESI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

TIADAR SIAHAAN, A.Ma

Nip

195810061981012002

Pangkat Golongan

Pembina IV/a

Tempat/Tgl.Lahir

Aceh Tenggara, 06-10-1958

Tempat Tugas

SD Negeri 1 Lawe Sigala-gala

Tgl. Lulus Sertifikasi

10 Desember 2011

No. Sertifikasi

228 11 134 0003

Alamat Satmikal

Desa Kuta Tengah No. 05 Kec. Lawe Sigala-gala

LPTK. STAKPN Tarutung

Kabupaten Aceh Tenggara

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup mengembalikan dana tunjangan
profesi sejumlah yang terima ke Kas Negara selambat-lambatnya satu minggu setelah
kami mendapatkan teguran dari Kementrian Agama, apabila ;
a. Saya tidak lagi memenuhi salah satu criteria/persyaratan sebagai penerima
tunjangan profesi sebagaimana yang telah diatur dalam pedoman dan petunjuk
teknis pencairan tunjungan profesi.
b. Terjadi kesalah prosedur dan kesalahan administrative dalam proses pencairan
tunjangan profesi guru.
c. Terdapat kelebihan dana tunjangan profesi yang tidak sesuai dengan hak saya
diakibatkan oleh kesalahan input data oleh pihak Kementrian Agama.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi sesuai dengan persyaratan
yang saya buat ini, maka saya bersedia diberi sanksi oleh Kementrian Agama dan bersedia
dituntut/dipidanakan sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.
Kutacane, .. Oktober 2016
Yang Membuat Pernyataan,

(TIADAR SIAHAAN)
NIP. 195810061981012002