Registration Form

Harap diisi dengan lengkap dan dikirim ke bagian pendaftaran pelatihan melalui :
Email : iqbal.hilman@proxsisgroup.com / iqbalhilman24@gmail.com
Telp : +62 31 825 17000
M : +62 811 1798 353
Office : AMG Tower, Lt. 17, B05
Jl. Dukuh Menanggal 1A, Gayungan – Surabaya 60234
Metode pembayaran yang dipilih: Kami Setuju!, harap didaftarkan untuk mengikuti training yang diselenggarakan
oleh Indonesia Productivity and Quality Institute, sebagai berikut :
Judul Pelatihan Lead Auditor ISO 9001:2015
 Bank Mandiri Jadwal Pelaksanaan 8-12 April 2019
Cab. Surabaya - Jemursari
No. 142.004.3243.244 Lokasi Pelaksanaan Surabaya
Atas Nama : Nama Peserta 1 Arief Firmansyah
PT Proxsis Manajemen Jabatan HSSE
Internasional E-mail arief.firmansyah@ithacaresources.com
No HP 082149149177
Nama Peserta 2
 Cash Rp. _________________ Jabatan
E-mail
No HP
Catatan Anda: Didaftarkan oleh Ari Basuki Sumbowo
Jabatan HR
E-mail ari.sumbowo@ithacaresources.com
No HP 082120853333
Nama Perusahaan Nusantara Berau Coal
Bidang Usaha Batubara
Jl. Pulau Derawan RT. 31 Tanjung Redeb, Berau –
Alamat
Kalimantan Timur
Kode Pos 77311
Telepon / Fax
Konfirmasi pendaftaran akan kami kirimkan H-2 sebelum pelatihan
dilaksanakan, Email address Anda dijamin tidak akan diperjual belikan.
PIC Finance Suhud Leonardo M
Jabatan Finance
Email suhud.manurung@ithacaresources.com
No. HP

Tanggal, 16 Maret 2019, 2019

Note: Tanda Tangan & Nama Jelas

1. Alamat email peserta training akan
otomatis di daftarkan ke mailing
list IPQI FORUM, untuk
mendapatkan informasi terkait
productivity, quality dll.
2. Mohon untuk tidak memesan
transportasi dan akomodasi
sebelum menerima surat
konfirmasi dari kami.
*Silahkan fotocopy form ini, jika terdapat tambahan peserta/ topic training