PT.

GSI Selamat Indonesia

Wisma SIER Lt 03 R07
Jl. Rungkut Industri Raya No.10,Surabaya, Jawa Timur 60293
Phone: (031) 8472176 dan (62 -31) 8472355 Ext 115
E-mail: lisda@growsafetyinstitute.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN TRAINING

BIODATA
Nama Peserta, Nomer HP (WA), Pendidikan Terakhir
1……………………………………….. 2…………………………………….
3……………………………………….. 4…………………………………….
5……………………………………….. 6…………………………………….
Nama Perusahaan :
Alamat dan No Telp :
PIC Pelatihan : No Telp :
Jabatan : Email :
PIC Invoice : No Telp :
Jabatan : Email :
Alamat Kirim Sertifikat :

Alamat Kirim Invoice :

JENIS TRAINING & REGISTRASI

Training yang diikuti : TKBT 2 Sertifikasi Kemnaker RI
Hari/Tanggal :
Waktu : 08.00 – 17.00 WIB
Venue : Online Via Zoom, teman K3 dan praktek offline hari ke 2 sd 4
Alamat :
Price : Rp. 3.000.000 (Incude PPN 11%)
PIC : Lisda – 0811 341982

Persyaratan Dokumentasi :
1 Lbr Fotocopy Ijazah Terakhir min SLTP
1 Lbr Fotocopy KTP
1 Lbr Surat rekomendasi/keterangan kerja (Asli)
3 Lbr Foto 2x3 Background Merah
3 Lbr Foto 4x6 Background Merah
Sertifikat Vaksin dosis 3 (untuk yang sudah vaksin dosis 3)
Surat keterangan sehat ( untuk yang sudah vaksin dosis 1 dan 2)
Wajib memakai Laptop saat online

Formulir pendaftaran dapat di fax ke nomor fax :031- 84722355 atau discan dan email ke alamat email
lisda@growsafetyinstitute.co.id Setelah menerima formulir, kami akan memberikan konfirmasi via telp/email.
Pembayaran biaya training dapat dilakukan maksimal H-1 sebelum pelatihan dengan cara melakukan transfer ke
rekening berikut :

A/n PT GSI Selamat Indonesia

Bank Mandiri Cabang Surabaya
No acc. 142-05-0657-5819
Konfirmasi transfer bisa dikirimkan melalui email ke : finance@growsafetyinstitute.co.id cc : lisda@growsafetyinstitute.co.id

Nama, Tanda Tangan & Cap Perusahaan

A Right Choice for Safety Training Provider