PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Jakarta, 13 Desember 2023

Kepada Yth,
LAMRIA BR SILITONGA
N 8 AEK NABARA
N 8 AEK NABARA RT.001 RW.001
KEL.AEK NABARA
KEC.BILAH HULU
KAB. LABUHANBATU 21451

Perihal : Permohonan Reinstatement

Polis No 000073107130 atas nama tertanggung LAMRIA BR SILITONGA

LAMRIA BR SILITONGA yang terhormat,

Terima kasih atas kepercayaan Anda yang memilih Allianz Indonesia sebagai mitra perlindungan asuransi
bagi Anda dan keluarga.

Sehubungan dengan permohonan Reinstatement Anda yang kami terima pada tanggal 08 November
2023, dengan ini kami informasikan bahwa sampai dengan saat ini, kekurangan persyaratan untuk
Reinstatement yang telah kami sampaikan melalui kantor pemasaran kami pada tanggal 08 November
2023 belum kami terima. Oleh karena itu pengajuan permohonan tersebut dianggap batal dan kondisi Polis
Anda sesuai sebelum permohonan diajukan.

Per 13 Desember 2023 total titipan permi pada Polis No 000073107130 adalah sebesar Rp. 1.200.000,00
dan untuk pengembalian titipan premi tersebut, mohon Anda dapat melengkapi form terlampir dan
mengirimkan kembali ke kami:

Allianz Document Management Center

(ADMC) Jakarta
Gedung Setiabudi Atrium lantai 3 # 308-
309
Jln. HR. Rasuna Said Kav. 62.
Jakarta Selatan 12920

Demikian informasi yang dapat kami sampaikan, apabila Anda membutuhkan penjelasan lebih lanjut,
silakan hubungi Customer Care Center kami di nomor telepon +6221-2926 9999 atau melalui email
contactus@allianz.co.id

Hormat kami,
PT Asuransi Allianz Life Indonesia

Policy Service Administration Dept.

 PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERMOHONAN PENGEMBALIAN TITIPAN PREMI

Kepada Yth,
PT Asuransi Allianz Life Indonesia
Word Trade Center 3
Jalan Jenderal Sudirman Kav. 29-31
Jakarta Selatan 12920, Indonesia

Saya selaku Pemegang Polis,

Nama :
No Polis :
Alamat &Telp :
No KTP : Telp:

Mengajukan permohonan pengembalian titipan premi (refund)

Besar premi :
Tanggal bayar :
Pembayaran melalui :

Untuk dikembalikan/ditransfer ke
Nama pemilik rekening :
No rekening :
Mata uang rekening :
Nama bank : Cabang/Unit:

Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat segera diproses sebagaimana mestinya.

Permohonan diajukan pada tanggal ...........................................................................

( )
Nama jelas

Catatan:
Harap lampikaran copy KTP yang masih berlaku serta