Penting:

PT. ADIS DIMENSION FOOTWEAR

JL. RAYA SERANG KM. 24
BALARAJA
TANGERANG 15610
BANTEN
Perihal: PERNYATAAN TRANSAKSI
Pemegang Polis yang kami hargai,
Tanggal Cetak Surat : 25 Juli 2014
Periode Transaksi Yang Tercetak : 25/06/2014 - 25/07/2014
No. Polis : 70388291
Tanggal Mulai Polis : 18/05/2010
Tertanggung/Peserta : MOSES SIBURIAN
Produk :
Status Polis per tanggal cetak : In Force
Mata Uang : Rupiah
Jumlah Premi/Kontribusi : 500,000.00
Frekuensi Pembayaran : Bulanan
Jatuh Tempo Premi/Kontribusi terakhir yang sudah dibayarkan : 18/06/2014
Tanggal pembukuan Premi/Kontribusi berkala terakhir yang telah dibayarkan : 18/06/2014
Pemberitahuan Premi/Kontribusi Jatuh Tempo
Untuk kesinambungan manfaat Polis Bapak, berikut adalah pemberitahuan rincian Premi/Kontribusi yang akan jatuh tempo:
Tanggal Jatuh
Tempo
Premi/Kontribusi
Telah Jatuh
Tempo
(1)
Premi/Kontribusi Akan Jatuh
Tempo
Tanggal Jumlah
(2)
Titipan
Premi/Kontribusi

(3)
Total Tagihan
Premi/Kontribusi
(1) + (2) (3)
18/07/2014 Rp 500,000.00 18/08/2014 Rp 500,000.00
- Rp 1,000,000.00
Mohon untuk dapat melakukan pembayaran jumlah Premi/Kontribusi di atas tepat waktu, untuk menjaga
kesinambungan manfaat Polis Anda. Keterlambatan pembayaran ataupun hal-hal lainnya yang menyebabkan
Premi/Kontribusi tidak terbayarkan melewati masa leluasa pembayaran, akan menyebabkan manfaat Polis berhenti
dan Polis menjadi lewat waktu (lapse). Apabila pembayaran telah dilakukan, mohon Pemberitahuan
Premi/Kontribusi ini diabaikan.
Agar pembayaran Anda dapat lebih cepat diidentifikasi mohon mengirimkan bukti transfer atau bukti pembayaran
lainnya melalui faksimili ke nomor (62 21) 2995 8028.
Agent : HARDINATA DJAJANEGARA / 00001751 / BD3/ 51175850 Page 1 of 2
PRUlink assurance account
Pastikan kelangsungan polis Anda dengan menggunakan
rekening bank untuk kelancaran pembayaran Premi/Kontribusi Anda.
Bapak MOSES SIBURIAN
Autodebit kartu kredit atau
Sebagai alternatif, Pembayaran dapat dilakukan melalui ATM Permata Bank, BCA, BNI,
BRI, Mandiri, OCBC NISP dan Panin Bank. Gunakanlah setiap transaksi hanya untuk
satu Polis saja dan pastikan Anda memasukkan data nomor polis dengan benar
pada saat bertransaksi menggunakan ATM.
Apabila permohonan perubahan Polis Anda - yang memengaruhi besarnya
Premi/Kontribusi - sedang dalam proses, mohon Anda menginformasikan terlebih
dahulu jumlah Premi/ Kontribusi yang harus dibayarkan kepada kami melalui Agen
Anda atau Prudential Customer Line. Jika Anda belum menerima surat
endosemen/ persetujuan atas perubahan Polis Anda, silakan hubungi Agen Anda.
Terima kasih atas kepercayaan yang diberikan kepada PT Prudential Life Assurance dalam memberikan perlindungan
finansial bagi Bapak dan keluarga. Berikut ini adalah rincian transaksi Bapak:
Ref:70388291/TS/HARDINATA DJAJANEGARA/LANNY KARDIMAN, DRA
BD3
PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12190, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id
Bagian dari Prudential plc (United Kingdom)
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Untuk keterangan lebih lanjut, silakan hubungi Prudential Customer Line di 500085, Fax (62 21) 2995 8866, atau e-mail:
customer.idn@prudential.co.id
Agent : HARDINATA DJAJANEGARA / 00001751 / BD3/ 51175850
Dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi.
Page 2 of 2
PT Prudential Life Assurance Prudential Tower, Jl. Jend. Sudirman Kav. 79, Jakarta 12190, Indonesia
Tel: (62 21) 2995 8888 Fax: (62 21) 2995 8800 Customer Line: 500085
E-mail: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id
Bagian dari Prudential plc (United Kingdom)
PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan