Nomor : 0508230004092 Jakarta, 05 Agustus 2023

Kepada Yth,
Bapak/Ibu BENRY PARHORASAN MANURUNG
KOMP. BUKIT DAMAI SENTOSA C 3/7 RT 032 RW 000
KEL. DAMAI BAHAGIA KEC. BALIKPAPAN SELATAN 032/000
BPP 76114

Perihal : Pemberitahuan Gagal Pendebetan

Pemegang Polis yang terhormat,

Berkenaan dengan keikutsertaan Bapak/Ibu dengan nomor Polis BSBE9200274029 atas nama BENRY
PARHORASAN MANURUNG maka berikut kami sampaikan:

1. Rekap Tagihan Premi

Tanggal Jatuh Tempo Cara Bayar Premi

15-06-2023 Triwulanan Rp. 900,000.00

Total Tagihan Rp. 900,000.00

2. Pendebetan premi dilakukan melalui :

No Rekening / Kartu Kredit : 0823032313
Bank : BANK NEGARA INDONESIA
Atas Nama : HUTASOIT MEY RUKUN LAMITO SARI
3. Pendebetan tersebut sampai dengan surat ini diterbitkan belum berhasil dilakukan.
4. Agar pendebetan berhasil dilakukan mohon dipastikan rekening/kartu kredit pendebetan masih aktif dan tersedia
dana yang cukup
5. Apabila sampai dengan akhir masa tenggang waktu (grace period) 14 Agustus 2023 hari terhitung sejak tanggal jatuh
tempo pertama yang belum terbayarkan dan pembayaran premi belum kami terima maka sesuai dengan ketentuan
Polis Pertanggungan asuransi tetap aktif sepanjang Nilai Tunai atau Nilai Investasi Polis lebih besar dari akumulasi
kewajiban Pemegang Polis seperti pembayaran premi, biaya asuransi atau biaya administrasi.

Demikian kami sampaikan, apabila Bapak/Ibu membutuhkan informasi lebih lanjut, silahkan menghubungi Customer
Care di nomor telepon 1-500-045, email : care@bni-life.co.id atau melalui layanan live chat melalui website
https://www.bni-life.co.id.

BNI Life selalu hadir memberikan perencanaan masa depan dan perlindungan yang terpercaya dengan segala
kemudahannya #EazyLifeBNILife.

Hormat Kami,
PT BNI Life Insurance
Divisi Operasional

*Dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara komputerisasi

Centennial Tower, 9th Floor

PT. BNI LIFE INSURANCE Jl. Gatot Subroto Kav. 24-25, Jakarta 12930
Phone : (+62-21) 2953 9999 | Fax : (+62-21) 29539998