Jakarta,

Nomor :
Hal : Surat Penolakan Pembayaran Klaim

Kepada Yth.
PT. ……………………

Dengan hormat,

Terima kasih atas kepercayaan yang Bapak/ Ibu berikan kepada kami, PT Asuransi ___________ dalam
memberikan perlindungan Asuransi ……………………kumpulan bagi perusahaan yang Bapak/ Ibu pimpin.

Bersama surat ini kami sampaikan bahwa klaim atas nama dibawah ini :

Nama Peserta :
Nama Karyawan :
Nomor peserta :
Nomor Polis :
Tanggal berobat :
Jumlah Tagihan :

Harap kelengkapan dokumen dan/ atau informasi di atas, dapat disampaikan kepada kami paling lambat
30 hari sejak surat ini dikirimkan.

Untuk pengajuan klaim tersebut tidak dapat kam proses karena :

- Berdasarkan diagnosa medis tidak ada indikasi kuat rawat inap dengan diganosa ………

Kami lampirkan pula dokumen atas klaim tersebut di atas yang telah disampaikan kepada kami.

Demikian surat ini kami sampaikan. Jika terdapat hal yang kurang jelas, mohon menghubungi kami di
nomor +6221 ………….atau email ke customer.care@.........com.

Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
PT. Asuransi …………

Departemen Klaim