Nomor surat : 02906/R-EKS-HOP/12/2022 Jakarta, 11 December 2022

Perihal : Pemberitahuan Tolakan Klaim

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Peserta Polis Asuransi Kesehatan Garda Medika
PT Mitra Adipratama Sejati Finance

Dengan hormat,

Terima kasih atas kepercayaan Bapak / Ibu kepada Garda Medika - Asuransi Astra
Sehubungan dengan pengajuan klaim reimbursement yang kami terima sebagai berikut :

Nama Peserta : MOCH RICHMAN MEGANTARA P

Nomor Peserta : M/00175173
Nomor Polis : JKT001302052200003
Tanggal Perawatan : 8 December 2022 s/d 8 December 2022
Tempat Perawatan : KLINIK PATARUMAN GARUT
Claim ID : 22121100754
Total Tagihan : Rp 285,000.00

berdasarkan hasil verifikasi terhadap dokumen klaim tersebut, bersama ini kami informasikan bahwa klaim tersebut tidak
dapat kami proses lebih lanjut dikarenakan Terdapat penebalan pada kwitansi.

Apabila Bapak / Ibu masih memerlukan penjelasan lebih lanjut, mohon kiranya dapat menghubungi Garda Akses Asuransi
Astra di nomor 1500112 atau melalui email ke claim_gardamedika@asuransiastra.com.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Health Claims
PT Asuransi Astra Buana

*dokumen ini tidak memerlukan tanda tangan karena dicetak secara elektronik