Perihal : Surat Pernyataan Batal Refund

Kepada Yth,
Pt. Ausransi Multi Artha Guna, Tbk
Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya Selaku Pembeli Polis Ausransi Multi Artha Guna Asuransi Mobil, Dengan Data-Data
Sebagai Berikut :

Nama : Wahyudi
Alamat : Kp. Belakang Rt/Rw 008/003
Kel. Kamal, Kec. Kalideres
Jakarta Barat
No. Polis : 62021320004647
Periode : 12/05/2020 - 12/05/2021

Dengan Datangnya Surat Ini Saya Bermaksud Untuk Memberikan Informasi Bahwa
Untuk Polis Asuransi Tersebut Dibatalkan Karena Mobil Dikreditkan . Mohon Untuk
Refund Premi Dikembalikan Ke No Rekening Saya.
Nama Bank :
No. Rekening :
Atas Nama :

Demikian Pemberitahuan Saya, Atas Perhatian Dan Kerjasamanya Saya Ucapkan

Terima Kasih.

Jakarta, 11 Juni 2020

Hormat Saya,

Materai 6000

Wahyudi