PT.

Asuransi Jiwa Generali Indonesia

Generali Tower 7th floor
Gran Rubina Business Park
Kawasan Rasuna Epicentrum
Jl. HR. Rasuna Said Kavling C-22,
2019
City : Jakarta Date : Selasa, 24 November 2020
ALWAN BATE BANDERA -No
Medika
Surat Plaza
: 343/GI/CS_REPS/XI/2020
To : Optik Seis
From : PT. AJ Generali Indonesia
Fax :-
Tel. :-
E-mail :-
Subject : Surat Pengantar Penjaminan Kacamata.

Dengan Hormat,

Nama Karyawan : FAIZ RAMDANI B

Nama Peserta : FAIZ RAMDANI B
Certificate No : 002220-1 /'8000103102155640
Periode Polis : 1 January 2020 - 31 December 2020
Limit Maks Kacamata : Rp. 5,000,000,- (Frame : Sesuai tagihan , Lensa :Sesuai tagihan Max Rp. 5,000,000,- ).
Provider : Optik Seis
Tanggal Pembelian : 24 November 2020
Instruksi Khusus : Mohon dapat diberikan pelayanan kesehatan kepada pasien diatas sesuai
dengan instruksi eligibilitas dibawah ini :
: Peserta yang sudah terdaftar di GSK lebih dari 1 tahun.
: Pembelian berdasarkan bulan pembelian terakhir.
: Limit maksimal kacamata per plan per member.
: Pembelian kacamata akan mengurangi limit rawat jalan.
: Cashless tidak bisa dilakukan tanpa ada surat pengantar.
: Surat pengantar ini berlaku 14x24 jam dari surat diterbitkan.

Mohon Dicatat
1. Data klaim yang digunakan mengacu pada data sistem Generali, jika terdapat selisih waktu antara pembelian
kacamata dan klaim rawat jalan lainnya yang melebihi limit tahunan rawat jalan maka akan ditagihkan sebagai
ekses.

2. Peserta dapat melakukan pembelian secara reimbushement di optik sesuai surat pengantar yang di bawa jika :
- Ada kendala dalam penggesekan kartu,
- Surat pengantar sudah melewati batas waktu (sudah expire)

Saat Mengeluarkan Penagihan mohon dapat melampirkan :

1. Tagihan asli, rincian biaya perawatan dan fotocopy dari surat jaminan
2. Rekening Optik sehingga pembiayaan dapat dilakukan melalui transfer bank

Untuk konfirmasi lebih lanjut, silahkan menghubungi kami melalui telepon : (021) 1500037 atau melalui email :
p4p.helpdesk@generali.co.id dan p4phelpdesk@generali.id.

Demikian informasinya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Salam,

Note: Surat Jaminan ini berlaku untuk tanggal 24 November 2020 s/d 8 Desember 2020)