SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

1. MULYADI lahir di Pandeglang pada tanggal empat belas bulan Agustus Tahun seribu Sembilan
ratus tujuh puluh (14-08-1970), laki-laki, beralamat sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP) di
Kabupaten Pandeglang, Propinsi Banten, pemilik Nomor Induk Kependudukan (NIK)
3601181108700001, dalam pernyataan ini bertindak selaku Debitur Pembiayaan pada PT. Bank
Muamalat Indonesia, Tbk Cabang Serang (“BMI”);

2. LASWINI lahir di Pandeglang., pada tanggal delapan bulan Mei tahun seribu Sembilan ratus
delapan puluh (08-05-1980), beralamat sesuai Kartu Tanda Penduduk (KTP) di Kabupaten
Pandeglang, Propinsi Banten dan pemilik Nomor Induk Kependudukan (NIK) nomor
3601180805800001, secara bersama-sama dalam pernyataan ini bertindak selaku keluarga Debitur;
- Adapun secara bersama-sama Debitur dan Keluarga Debitur untuk selanjutnya Disebut sebagai
PEMBERI PERNYATAAN.
Adapun PEMBERI PERNYATAAN sebelum menyatakan pernyataannya menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa Keluarga Debitur mengetahui apabila saat ini Debitur masih terikat hubungan Hukum
Pembiayaan KPR ib Muamalat di BMI dan masih memiliki kewajiban yang harus dipenuhi oleh
Debitur kepada BMI;
2. Bahwa saat ini Debitur mendapatkan fasilitas restruktur terhadap pembiayaan Debitur di BMI
sehingga atas fasilitas tersebut maka perlu dibuat surat pernyataan terkait Asuransi pembiayaan
Debitur;
3. Bahwa Surat Pernyataan terkait Asuransi ini terkait dengan kondisi apabila terjadi sesuai terhadap
diri Debitur sehingga mengharuskan menggunakan klaim asuransi dalam hal melakukan pelunasan
Pembiayaannya, dan kondisi tersebut terjadi setelah diberikannya fasilitas restruktur kepada Debitur
maka PEMBERI PERNYATAAN mengetahui adanya selisih pembayaran asuransi yang wajib
diselesaikan oleh PEMBERI PERNYATAAN dan.atau Ahli Waris Debitur;
Bahwa atas keterangan sebagaimana tersebut diatas maka PEMBERI PERNYATAAN menyatakan :
a. Bersedia membayar selisih pembayaran atas pelunasan pembiayaan nasabah oleh Asuransi apabila
terjadi kondisi sebagaimana telah disampaikan pada point 3 diatas;
b. Pembayaran selisih dilakukan seketika ditagihkan oleh pihak BMI dan dibayarkan sebagai bagian
dari pelunasan pembiayaan Debitur;
c. Biaya selisih pembayaran pelunasan adalah sesuai dengan perhitungan BMI dan Pemberi Pernyataan
menerima atas perhitunga tersebut;
d. Pemberi Pernyataan dalam membuat surat ini adalah dalam keadaan bebas tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun juga;
e. Melepaskan BMI dari segala tuntutan Hukum atas timbulnya selisih pembayaran asuransi dan
menyatakan selisih pembayaran pembiayaan dari asuransi bukan merupakan kerugian Debitur dan
Keluarga Debitur.

Demikian surat ini dibuat oleh Para Pihak dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………..........., …………………………….2018

PEMBERI PERNYATAAN,
materai Rp 6000,-

MULYADI LASWINI
 SURAT KUASA DEBET
Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MULYADI
Bertindak atas Nama : Diri Sendiri
Alamat : Griya Permata Asri RT 02/03, Dalung Serang

Jenis Pembiayaan :
Pemilik Rekening : MULYADI
No. Rekening : ……………………………………………………………………….

Dengan ini member kuasa kepada PT. Bank Muamalat Indonesia, Tbk. Untuk melakukan pendebetan
terhadap Rekening-rekening tersebut untuk pembayaran kewajiban dan biaya-biaya terkait Fasilitas
Pembiayaan, sebagai berikut :
No Pembayaran JumlahPendebetan Transfer keRekening No.

1 Biaya Administrasi Rp.

2 Biaya Notaris (1) Rp.

3 Biaya Notaris (2) Rp.

4 Biaya Asuransi :
a. Asuransi Jiwa Rp.

b. Asuransi Rumah Rp.

c. Asuransi Kendaraan Rp.

5 Materai Rp.

Total Rp.

6 Angsuran setiap bulan/

Pembayaran bagi hasil setiap
periode
7 Pelunasan Kewajiban
pembiayaan
Mulaiberlakusejak : sampaiFasilitasPembiayaan LUNAS

Surat Kuasa ini berlaku seterusnya dan tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidakakan berakhir dikarenakan
sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau
dikarenakan sebab apapun juga.

Cilegon,____________________
PEMBERI KUASA

Materai

MULYADI LASWINI
 DAFTAR HADIR PENGIKATAN
Nama Nasabah : MULYADI
Fasilitas :
Hari :
Tanggal :
Jam :

No Nama Jabatan Tandatangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.