PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 BULAN ……..

TAHUN …….

NAMA : ……………………..

PROFESI : ……………………..

UNIT : PENDAFTARAN

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon)

2 Masker bedah

Punggelan, ….. , …………., 20…..

Observer

…………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 2 BULAN ……..

TAHUN …….

NAMA : ……………………..

PROFESI : ……………………..

UNIT : POLI UMUM, KIA, MTBS, KB,FARMASI, LABORAT,IGD, RAWAT

INAP, PONED, POLI GIGI,POLI TB, POLI GIZI, POLI KESLING

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon)

2 Penutup Kepala

3 Pelindung Mata

4 Masker bedah

5 Gaun

Punggelan, ….. , …………., 20…..

Observer

…………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 3 (Covid 19) BULAN ……..

TAHUN …….

NAMA : ……………………..

PROFESI : ……………………..

UNIT : IGD/RAWAT INAP/PONED

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon)

2 Masker N95

3 Penutup Kepala

4 Face shield

5 Kacamata Google

6 Cover all (hasmat)

7 Sarung tangan bedah

8 Sepatu boots

Punggelan, ….. , …………., 20…..

Observer

…………………….