PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : YULI KARTIKASARI

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) v

2 Masker bedah v

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer

ELING WIDIYASTUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Poli Umum) BULAN ……..

TAHUN …….

NAMA :PUJI SRIWAHYUNI

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) v

2 Masker bedah v

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, ….. ,JANUARI 2022

Observer

ELING WIDIYASTUTI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : ELING W

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : TUYIMAH

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer
 ELING WIDIYASTUTI

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : SRI RAHAYU

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer
 ELING WIDIYASTUTI

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : DWI PRAMUKTI

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer
 YULI KARTIKASARI

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : SITI MUNIROH

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v
 Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer

YULI KARTIKASARI

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : SRI SULASTRI

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

 Observer

YULI KARTIKASARI

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : RITA LIBERTI

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v
5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer

YULI KARTIKASARI

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : HENI F

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v
4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer

YULI KARTIKASARI

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : TITI ANJARWATI

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √

3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v
5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer

YULI KARTIKASARI

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST KELENGKAPAN PENGGUNAAN

APD LEVEL 1 (Tindakan) BULAN JANUARI

TAHUN 2023

NAMA : SRI RAHAYU

PROFESI : BIDAN

UNIT : KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sarung tangan (handscon) √

2 Masker bedah √
3 Penutup kepala v

4 Penutup mata v

5 Gaun v

Punggelan, JANUARI 2023…..

Observer

YULI KARTIKASARI