PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KASEMBON
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp/WA 085236091548
Email: pkmkasembon@gmail.com

KASEMBON 65393

FORM MONITORING KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN APD

BULAN : ………………………

JENIS APD YANG DIPAKAI SESUAI RESIKO PAPARAN

NO TANGGAL UNIT NAMA TINDAKAN MASKER MASKER SARUNG GAUN/ PENUTUP FACE SEPATU KETERANGAN
BEDAH N95 TANGAN APRON KEPALA SHILD/GOOGLE TERTUTUP/BOOT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Pemantau
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
Jl. Raya Kasembon No. 21 Telp/WA KASEMBON
085236091548
Email: pkmkasembon@gmail.com
KASEMBON 65393
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PLANDAAN
JL.Bangsri-Gebang No.09 Plandaan. Kode pos : 61456
Telp.0321 887028 email :pkmplandaan@gmail.com

AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

BULAN : ………………………………..

Nama : Nama : Nama : Nama :

UGD/RI BP. Umum BP. Gigi
NO JENIS APD NO JENIS APD NO JENIS APD NO JENIS APD
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Sarung tangan ( Bersih / Steril ) 1 Masker 1 Masker 1 Masker
2 Gaun APD 2 Sarung tangan 2 Sarung tangan ( Bersih / Steril ) 2 Sarung tangan
3 Masker 3 Gaun APD 3 Gaun APD 3 Gaun APD
4 Penutup kepala 4 Penutup kepala 4 Penutup kepala 4 Penutup kepala
5 Face shield / gogle 5 Face shield / gogle 5 Face shield / gogle 5 Face shield / gogle
6 sepatu tertutup 6 sepatu tertutup 6 sepatu tertutup 6 sepatu tertutup

Total Total Total Total

Nama : Nama : Nama : Nama :

KIA-KB KABER LAB
NO JENIS APD NO JENIS APD NO JENIS APD NO JENIS APD
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Masker 1 Masker 1 Masker 1 Masker N95
2 Sarung tangan ( Bersih / Steril ) 2 Sarung tangan ( Bersih / Steril ) 2 Sarung tangan 2 Sarung tangan
3 Celemek/Gaun APD 3 Celemek/Gaun APD 3 Jas lab/Gaun APD 3 Gaun APD
4 Penutup kepala 4 Penutup kepala 4 Penutup kepala 4 Penutup kepala
5 Face shield / gogle 5 Face shield / gogle 5 Face shield / gogle 5 Face shield / gogle
6 sepatu tertutup 6 sepatu tertutup/ booth 6 sepatu tertutup 6 sepatu tertutup

Total Total Total Total

Nama : Nama :
KEBERSIHAN OBAT Keterangan nilai kepatuhan :
NO JENIS APD NO JENIS APD
NO JENIS APD NO JENIS APD
YA TIDAK YA TIDAK < 75 % : Kepatuhan minimal YA : Patuh
1 Sepatu tertutup/booth 1 Masker 76 % - 84 % : Kepatuhan intermidiet TIDAK : Tidak Patuh
2 Sarung tangan 2 Face shield / gogle > 85 % : Kepatuhan baik
3 Masker 3 sepatu tertutup
4 Gaun APD/ Celemek SKOR KEPATUHAN = Total Patuh
X 100 %
Total Total Total Patuh + Tidak Patuh
 LOKET
YA TIDAK

P2
YA TIDAK

Jombang, ......................
 Auditor

(_______________)
 BULAN
NO UNIT JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 UGD/Rawat Inap 6 6 6 6 6 6 12 12 12 12
2 BP. Umum 6 6 6 6 6 6 12 12 12 12
3 BP. Gigi 8 4 8 4 8 4 12 12 12 12
4 Loket 8 4 8 4 8 4 12 12 12 12
5 BP. KIA 6 6 6 6 6 6 12 12 12 12
6 KABER 10 2 10 2 10 2 12 12 12 12
7 LAB 8 4 8 4 8 4 12 12 12 12
8 P2 3 3 3 3 3 3 6 6 6 6
9 Kebersihan 6 2 5 3 6 2 8 8 8 8
10 R. Obat 2 4 1 5 2 4 6 6 6 6
Total 63 41 61 43 63 41 104 104 104 104

61 59 61
SEPT OKT NOP DES
T Y T Y T Y T