FOR

RUANGAN : RANAP 8
BULAN : JUNI 2022
JENIS O
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PASIEN/NO. RM DIAGNOSA
OPERASI INFEKSI BERSIH
 Keterangan :
(√) Bila pelaksanaan sesuai standar
(X) Bila pelaksanaan tidak sesuai standar
(-) Bila tidak ada kejadian
 FORM SURVEILANS INFEKSI DARAH OPERASI (IDO)
RS MITRA PLUMBON INDRAMAYU
TAHUN 2022

JENIS OPERASI ASA KLASIFIKASI T-TIME

BERSIH SCORE SCORE SCORE
TERCEMAR KOTOR/ 1 2 3 4 5 < >
TERCEMAR INFEKSI
 IPCN
RS MITRA
PLUMBON
INDRAMAYU

TOTAL
PEMBERIAN ANTIBIOTIK KETERANGAN
SCORE
 Indramayu, 2022
IPCN IPCLN

( ) ( )
 FORM SURVEILANS INFE
RS MITRA PLUMBON IN
TAHUN 2022
RUANGAN : RANAP 8
BULAN : JUNI 2022

TANGGAL
TANGGAL
TERJADI
NO NAMA PASIEN/NO. RM UMUR PEMASANGAN
INFUS FLEBITIS

1 AN. TANTI / 56115 1 5/30/2022 6/1/2022

2 NY. SUTINI / 59454 46 5/31/2022 6/4/2022
3 NY. RAMI 61 6/12/2022 6/14/2022
4 AN. AGUNG 11 6/12/2022 6/16/2022
5 AN. FITRI 10 6/25/2022 6/27/2022
6 NY. SARYEM 57 6/26/2022 6/28/2022
7 BY. NADHIRAH 5 bln 6/28/2022 6/30/2022
 Keterangan :
(√) Bila pelaksanaan sesuai standar
(X) Bila pelaksanaan tidak sesuai standar
(-) Bila tidak ada kejadian
 FORM SURVEILANS INFEKSI FLEBITIS
RS MITRA PLUMBON INDRAMAYU
TAHUN 2022

TRANFUSI TERAPI TERAPI OBAT PEKAT MELAKUKAN

DIAGNOSA CAIRAN DRESSING

YA TIDAK YA TIDAK
BP+KDS √ √ √ √
DISPEPSIA + METEORISMUS √ √ √ √
ADHF √ √ √ √
DHF √ √ √ √
ANEMIA, THALASEMIA √ √ √ √
STROKE INFARK √ √ √ √
BP √ √ √ √
 Indramayu, 30 Juni 2022
IPCN

( )
 IPCN
RS MITRA
PLUMBON
INDRAMAYU

KETERANGAN (GRADE FLEBITIS)

grade 2
grade 2
grade 3
grade 2
grade 2
grade 2
grade 2
ramayu, 30 Juni 2022
IPCLN

(RAHAYU SINTIYAH)
 FORM SURVEILANS INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (
RS MITRA PLUMBON INDRAMAYU
TAHUN 2022
RUANGAN : RANAP 8
BULAN : JUNI 2022

TANGGAL
PEMASANGAN TANGGAL
NO NAMA PASIEN/ NO. RM AKSES VENA DIAGNOSA
SENTRAL TERJADI INFEKSI
 Keterangan :
(√) Bila pelaksanaan sesuai standar
(X) Bila pelaksanaan tidak sesuai standar IPCN
(-) Bila tidak ada kejadian
( )
SI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)
MBON INDRAMAYU
IPCN
HUN 2022 RS MITRA
PLUMBON
INDRAMAYU

MELAKUKAN
MENGGANTI PERAWATAN
DRESSING BALUTAN LUKA PADA AREA KETERANGAN
LUKA INSERSI
 Indramayu, 2022

IPCN IPCLN

( ) ( )
 FORM SURVEILANS INFEKSI SALURA
RS MITRA PLUMBON INDRA
TAHUN 2022
RUANGAN : RANAP 8
BULAN : JUNI 2022
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PASIEN/NO. RM PEMASANGAN DIAGNOSA
KATETER INFEKSI
 Keterangan :
(√) Bila pelaksanaan sesuai standar
(X) Bila pelaksanaan tidak sesuai standar
(-) Bila tidak ada kejadian
RM SURVEILANS INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
RS MITRA PLUMBON INDRAMAYU
TAHUN 2022

DILAKUKAN PERAWATAN DILAKUKAN

PERAWATAN URINE BAG DIGANTUNG
GENETALIA KATETER
YA TIDAK YA TIDAK
 Indramayu, 2022

IPCN

( )
 IPCN
RS MITRA
PLUMBON
INDRAMAYU

KETERANGAN
mayu, 2022

IPCLN

( )
 FORM SURVEILANS INFEKSI DEK
RS MITRA PLUMBON INDRAM
TAHUN 2022
RUANGAN : RANAP 8
BULAN : JUNI 2022
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PASIEN/NO. RM USIA MASUK
DIRAWAT TERJADI INFEKSI
 Keterangan :
(√) Bila pelaksanaan sesuai standar
(X) Bila pelaksanaan tidak sesuai standar
(-) Bila tidak ada kejadian
FORM SURVEILANS INFEKSI DEKUBITUS
RS MITRA PLUMBON INDRAMAYU
TAHUN 2022

DILAKUKAN
DIAGNOSA PASIEN BED REST GRADE DEKUBITUS
MIKA/MIKI

YA TIDAK 1 2 3 4
 Indramayu, 2

IPCN

( )
 IPCN
RS MITRA
PLUMBON
INDRAMAYU

KETERANGAN
Indramayu, 2022

IPCLN

( )