PEMUKTAHIRAN DATA KARYAWAN

MITRA KELUARGA CIBUBUR

Petunjuk Pengisian
*) Diisi untuk karyawan yang berprofesi sebagai Tenaga Kesehatan (Dokter, Perawat, Tenaga Kesehatan Lainnya)

**) Berilah tanda centang sesuai dengan pilihan

IDENTITAS :
1 NAMA LENGKAP (DISERTAI GELAR) : Aditya Nugraha Amd. Kep

2 NOMOR INDUK KARYAWAN : 19101177

3 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Jakarta, 6 Agustus 1998

4 AGAMA : Islam

5 STATUS KAWIN : Kawin

6 ALAMAT : Griya cileungsi 6, blok G25 No 14, Gandoang, Cileungsi Jawa barat

7 NO TELEPHONE : 81381354670

8 ALAMAT EMAIL : aditya201601066@gmail.com

9 TANGGAL MULAI BEKERJA : 2 Oktober 2019

10 PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII Keperawatan

NO IJAZAH : 144012019000580

11 STR *) NO STR : 120151120-3266506

BERLAKU SAMPAI : 6 Agustus 2025

SIK *) NO SIK : 440/1270/PP/DPM-PTSP.PPJU/OL.20

BERLAKU SAMPAI : 6 Agustus 2025

SIKB*) NO SIK :

BERLAKU SAMPAI :

13 RIWAYAT PEKERJAAN / ROTASI / MUTASI / DEMOSI / PROMOSI

JABATAN / KARIR
NO RS / UNIT MULAI (TAHUN) SAMPAI (TAHUN) KETERANGAN
DARI

1 RS Mitra Keluarga Cibubur/ NSD Pelaksana 2019 2021

2 Rs Mitra Keluarga Cibubur/IGD Pelaksana 2021 sekarang
3

14 DAFTAR PELATIHAN EKSTERNAL YANG PERNAH DIIKUTI (Lampirkan Fotocopy Sertifikat)

PENYELENGGARA
NO NAMA PELATIHAN TAHUN NO SERTIFIKAT (Jika Ada) TEMPAT KETERANGAN
PELATIHAN

Pusat Pengembangan
1 BTCLS 2019 0716/DPP.PPNI/SK/K.S/VII/2019 Stikes Mitra Keluarga
Perswat Indonesia
Imstitut of Health
2 Peran perawat dalam pelaksanaan pra o 2018 496/DPW.PPNI/SKP/SK/K.S/XI/2018 PPNI Depok
Training

3 Tatalaksana kegawat daruratan Kardi 2022 1084/DPP.PPNI/SK/K.S/VI/2022 DINKES Kota Padang Webinar

15 DAFTAR KEGIATAN DALAM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT (Lampirkan SK Penunjukan)

JABATAN /
NO KEGIATAN MULAI (TAHUN) SAMPAI (TAHUN) KETERANGAN
KARIR

2
 3

16 DAFTAR PELATIHAN INTERNAL YANG PERNAH DIIKUTI (Lampirkan Fotocopy Sertifikat)

PENYELENGGARA
NO NAMA PELATIHAN TAHUN NO SERTIFIKAT (Jika Ada) PENGAJAR TEMPAT
PELATIHAN

1 orientasi umum karyawan baru 2019 Mika Cibubur Mika Cibubur

2 PPB 1 2022 Mika Cibubur Mika Cibubur

3 Bantuan Hidup Dasar(BHD) 2022 Mika Cibubur Mika Cibubur

4 PMKP 1 2022 Mika Cibubur Mika Cibubur

5 SAP 2022 Mika Cibubur Mika Cibubur

6 Sosialisasi Program Pengendalian Reten 2020 Mika Cibubur Mika Cibubur

7 Sosialisasi Etika Bisnis Mitra Keluarga 2020 Mika Cibubur Mika Cibubur

8 Edukasi Penyuntikan Insulin 2022 Mika Cibubur Mika Cibubur

9 Terapi Cairan dan Elektrolit Pekat 2022 Mika Cibubur Mika Cibubur

17 KREDENSIAL (Untuk Dokter, Perawat dan Tenaga Kesehatan lain, Lampirkan Fotocopy SPPK dan RKK)
JABATAN TERAKHIR : Pelaksana TAHUN : 2022

JENJANG TERAKHIR : Pra PK TAHUN : 2022

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS : FALSE ADA FALSE TIDAK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS : FALSE ADA FALSE TIDAK

URAIAN TUGAS : FALSE ADA FALSE TIDAK

18 DATA KELUARGA

NAMA USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN /JABATAN

AYAH Suyono 55 SMK PNS Kemhan

IBU Nurjanah 55 DIII Kebidanan PNS Depkes

DATA SAUDARA KANDUNG

NO NAMA USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN /JABATAN

1 Ayu Annisa Gharini 23 S1 Biologi Guru

DATA KELUARGA
NAMA SUAMI / ISTRI USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN TGL LAHIR
1 Ar Rahmayan 25 DIII Keperawatan Perawat 27 Juli 1998
NO NAMA ANAK USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN TGL LAHIR
1
2
3

Demikian data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan .
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya ke dakbenaran, maka Mitra Keluarga Cibubur berhak
mengambil ndakan yang diperlukan.

Bekasi, 20 Januari 2023

( Aditya Nugraha )