LEMBAR PENGISIAN EVALUASI RUJUKAN MATERNAL DARI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1

KOTA DEPOK 2022

NAMA RS : RS CITRA MEDIKA DEPOK

JENIS RUJUKAN UTK EMERGENSI UNIT PERAWATAN KONDISI PULANG
PERIODE DIAGNOSA
KESADARAN SAAT SURAT
NO BULAN TANGGAL NAMA FASKES/PMB SAAT SAAT DIANTAR STABILISASI TINDAKAN DI RS
EMERGENSI ELEKTIF MASUK RUJUKAN RANAP HCU HIDUP MENINGGAL RUJUK
DIRUJUK DIRUJUK RUJUKAN PRA RUJUKAN
1 OKTOBER 10/14/2022 PKM CILODONG √ Hamil KPD CM ADA √ SPONTAN √ √

TOTAL PASIEN : 1

NAMA PETUGAS : HILDA

NO HP : 081210672425 MENEGTAHUI,
Ka.Bid.Pelayanan Medis

dr.Sari Ningrum
 LEMBAR PENGISIAN EVALUASI RUJUKAN MATERNAL DARI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1
KOTA DEPOK 2022

NAMA RS : RS CITRA MEDIKA DEPOK

JENIS RUJUKAN UTK EMERGENSI UNIT PERAWATAN KONDISI PULANG
PERIODE
NAMA DIAGNOSA SAAT KESADARAN SURAT STABILISASI TINDAKAN
NO BULAN TANGGAL SAAT DIANTAR
FASKES/PMB EMERGENSI ELEKTIF DIRUJUK SAAT MASUK RUJUKAN PRA DI RS RANAP HCU HIDUP MENINGGAL RUJUK
DIRUJUK RUJUKAN
RUJUKAN
1 NOVEMBER 11/16/2022 PMB AISYAH √ HAMIL CPD CM √ SC √ √
2 11/30/2022 PKM CILODONG √ HAMIL KPD CM √ SC √ √
3 11/30/2022 PKM SUKMAJAYA √ HAMIL SUNGSANG + ANEMIA CM √ SC √ √

TOTAL PASIEN : 3

NAMA PETUGAS : HILDA MENEGTAHUI,

NO HP : 081210672425 Ka.Bid.Pelayanan Medis

dr.Sari Ningrum
 LEMBAR PENGISIAN EVALUASI RUJUKAN MATERNAL DARI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT 1
KOTA DEPOK 2022

NAMA RS : RS CITRA MEDIKA DEPOK

JENIS RUJUKAN UTK EMERGENSI UNIT PERAWATAN KONDISI PULANG
PERIODE
NAMA DIAGNOSA SAAT KESADARAN SURAT STABILISASI TINDAKAN DI
NO BULAN TANGGAL SAAT DIANTAR
FASKES/PMB EMERGENSI ELEKTIF DIRUJUK SAAT MASUK RUJUKAN PRA RS RANAP HCU HIDUP MENINGGAL RUJUK
DIRUJUK RUJUKAN
RUJUKAN
1 DESEMBER 12/24/2023 PMB Murtafiah √ hamil sungsang + KPD CM √ SC √ √

TOTAL PASIEN : 1

NAMA PETUGAS : HILDA

NO HP : 081210672425 MENEGTAHUI,
Ka.Bid.Pelayanan Medis

dr. Fitriandina, MARS