Barang Ppsu

NOMOR / TANGGAL SURAT PEJABAT PENGADAAN
Pembuatan Dokumen Nomor 14 Maret 2016

Pengadaan Langsung/RKS
dll.
Undangan 14 Maret 2016
BA_Aanwijzing Tanggal: 15 Maret 2016
Hari : Selasa
Pukul : 09.00
Hadir Penjelasan : 15 Maret 2016
Penawaran REKANAN 21 Maret 2016
BA_Buka_SPH+NEGOS Tanggal: 22 Maret 2016
Hari : Selasa
Pukul : 09.00
Hadir SPH/NEGO : 22 Maret 2016
BA. Hasil Pengadaan Rabu
Langsung 23 Maret 2016
Pengumuman 23 Maret 2016

Penunjukan ………………………….. 24 Maret 2016
LAMA PEKERJAAN 15 (Lima belas) hari
SPK MULAI 28 Maret 2016
SPK SELESAI 11 April 2016
NAMA PEKERJAAN / KEGIATAN
Urusan Pemerintahan : 1.20 Otonomi Daerah, Pemerintahan Umum, Administrasi

Keuangan Daerah, Perangkat Daerah
Organisasi/SKPD : 1.20.48 Kelurahan Johar Baru - JAKPUS
Program :
Kegiatan : Peningkatan Administrasi Perkantoran Kelurahan Johar Baru
Sub Kegiatan : Belanja Alat Tulis Kantor
Nilai DPA / SKPD Rp. 84.235.788,00
:
Kode rekening : 5.2.2.01.01

Jenis Pekerjaan <<....biarkan kosong
Tahun Anggaran : 2016
Owner Estimate/HPS : Rp. 49.992.358,00
Nama KPA : NAPIS, S.Sos

NIP : 196509201989031006
Kepala : KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Bidang :
Alamat : Jl. Johar Baru Utara III-Jakarta Pusat
Unit Dinas : Kelurahan Johar Baru
Penyerahan Barang :
Nama pejabat : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada Kelurahan Johar Baru
PROFIL PERUSAHAAN
NAMA PERUSAAN : CV. LARAS CIPTA
ALAMAT perusahaan : Ruko Pasar Bersih Blok C3 5 Rt 004/014 Kel. Cengkareng Timur
Jakarta Barat
NO. TELEPON 021-54398034
NAMA DIREKTUR : TITI DAMAYANTI
JABATAN : Direktur
NO KTP direktur : 3171044404820008
Alamat direktur : Jl. Paseban no. 62 Rt 010/003 jakarta pusat
NAMA KOMISARIS : DARTO
NO KTP KOMISARIS : 3178061701840017
ALAMAT KOMISARIS : Kp.Pulo Jahe Rt009/014 Jatinegara,Jakarta Timur
:
NPWP PERSAHAAN : 03.100.316.3-034.000
SIUP/IUJK : 126/24.1.1/31.73.01/-1.824.271/2015
Instans IJIN SIUP/IUJK : Jakarta Barat
KLASIFIKASI BIDANG : Pengadaan Barang dan Jasa
SUB BIDANG : Alat Tulis Kantor <<................ harus diperhatikan
KUALIFIKASI : Kecil
No. SPH : 008/SPH/LC-CV/III/2016
Harga Penawaran (Rp) : Rp. 49.899.520,00

Penawaran Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh
Sembilan Ribu Lima Ratus Dua Puluh Rupiah
Harga Negosiasi (Rp) : Rp. 49.845.400,00
Nego Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Dua
Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Delapan Rupiah
Nama notaris : H.RIZUL SUDARMADI, SH
Nomor& tgl pendirian : 25 Tanggal 07 Februari 2011
Pajak bln 1 : Desember 2015 <<................ harus diperhatikan
Pajak bln 2 : Januari 2016 <<................ harus diperhatikan
Pajak bln 3 : Februari 2016 <<................ harus diperhatikan
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
KELURAHAN CEMPAKA PUTIH TIMUR

Jl. Cempaka Putih Tengah XIII - Telepon: 4241386 J A K A R T A
Email : kel_cempakaputihtimur@jakarta.go.id
Kode Pos 10510
Nomor : Kepada

Sifat : Segera Yth. Direktur CV. LARAS CIPTA
Lampiran : 1 Satu) set dok.pengadaan Ruko Pasar Bersih Blok C3 5 Rt
Perihal : Undangan Kegiatan 004/014 Kel. Cengkareng Timur
Pengadaan Langsung Jakarta Barat
di
Jakarta
Sehubungan Surat dari Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran / Lurah

Kelurahan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat, Nomor: 571/-078
tanggal 15 Mei 2015, perihal permohonan pengadaan langsung untuk
pengadaan barang/jasa sebagai berikut:
Nama SKPD : 1.20

Kegiatan : Penyediaan Bahan Kerja PPSU (Belanja Bahan-
bahan lainnya)
Kode Rekening : 5.2.2.01.01
Lokasi Pekerjaan : Kelurahan Johar baru – Jakarta Pusat
DOKUMEN KUALIFIKASI
Apabila perusahaan Saudara memiliki persyaratan sebagaimana tersebut dalam
dokumen pengadaan (terlampir), dengan ini kami mengundang saudara pada
kegiatan dimaksud, adapun jadwal kegiatan adalah sebagai berikut :
SKPD
1. Penjelasan : 1.20 : Selasa , 15 Maret 2016 pukul 09.00
Pekerjaan
Program
2. : Error: Reference
Pemasukan/Pembukaan : source
Selasa notMaret
, 22 found2016 pukul 09.00
SPH dan Negosiasi
Kegiatan
3. Tempat : Peningkatan Administrasi
: Jl. KH.Mas Perkantoran
Mansyur Kelurahan
No. 130-Jakarta Pusat.
Johar Baru
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kode Rekening : 5.2.2.01.01 KELURAHAN JOHAR BARU
Lokasi Pekerjaan : Kelurahan Johar Baru – Jakarta Pusat
GATRA PRATAMA PUTRA,S.IP

NIP 198704042007011001
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
BABI
PENJELASAN UMUM
Pasal 1
Dasar Pelaksanaan Pengadaan Langsung
(1) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
(2) Keputusan Bersama Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor S-42/A/2000 dan
Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Nasional Republik Indonesia Nomor S-
2262/D.2/05/200 tanggal 3 Mei 2000 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Barang/Jasa Instansi Pemerintah;
(3) Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No. 174 Tahun 2009
Tentang Perubahan Atas Peraturan Gubernur Nomor 130 Tahun 2008 Tentang Tata
Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta;
(4) Peraturan dan Keputusan Pemerintah Pusat maupun Daerah yang berkaitan dengan
pelaksanaan program dan kegiatan.
Pasal 2
Lingkup Pekerjaan
Lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan adalah :
SKPD : 1.20
Program : Error: Reference source not found
Kegiatan : Peningkatan Administrasi Perkantoran Kelurahan Johar
Baru
Pasal 3
Penyelenggara Pekerjaan
(1) Pengguna Barang/Jasa, Pengendali Teknis, Administrasi dan Operasional seluruh

kegiatan adalah Kepala Unit/Satuan Kerja Kelurahan Paseban.
Pasal 4
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Pengadaan Langsung
Penyelenggara pengadaan barang/jasa adalah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada

Kelurahan Paseban, Tahun Anggaran 2015 berdasarkan Keputusan Lurah Paseban Kota
Administrasi Jakarta Pusat Nomor 01 / 2015 Tentang Penunjukan Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Pada Kelurahan Paseban, Tahun Anggaran 2015.
Pasal 5
Sumber Dana
Sumber dana untuk pekerjaan Pengadaan Barang /Jasa , berasal dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah/ DPA Kelurahan Paseban Tahun Anggaran 2015.
Pasal 6
Syarat-syarat Peserta Penyedia Barang/Jasa
(1) Peserta memiliki SIUP / SIUJK yang masih berlaku :

- Klasifikasi/Bidang : Pengadaan Barang dan Jasa
- Klasifikasi Sub Bidang : Alat Tulis Kantor
- Kualifikasi : Kecil
(2) Memiliki Akte Perusahaan dan atau perubahannya
(3) Memiliki Kartu (NPWP)/Surat Pengukuhan Perusahaan Kena Pajak
(4) Memiliki Laporan Pajak Tahunan dan Laporan Pajak Bulanan sekurang-kurangnya 3
(tiga) bulan terakhir
(5) Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
(6) Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan yang masih berlaku
(7) Susunan Pemilikan Modal/Saham
(8) Kuasa Direktur Pemimpin Perusahaan bila ada halangan tidak bisa hadir pada
waktu pelaksanaan kegiatan pengadaan langsung, dapat menguasakan kepada
staf/bawahannya dengan dibubuhi meterai cukup dan cap (stempel) perusahaan.
Surat kuasa tersebut hanya berlaku untuk kegiatan yang tercantum dalam surat
kuasa.
(9) KTP pengurus perusahaan yang masih belaku.
(10) Mengisi dokumen yang disediakan oleh pejabat pengadaan.
Pasal 7
Bentuk Surat Penawaran (SP)
(1) Bentuk surat penawaran sesuai format yang disediakan dalam dokumen.
(2) Menggunakan Kop Surat Perusahaan asli, ditulis dalam Bahasa Indonesia, diketik
rapi, bermeterai Rp. 6.000,- bertanggal, ditandatangani oleh Direktur atau orang
yang mendapat kuasa dari direktur, dibubuhi Stempel Perusahaan dan diajukan
dalam sampul tertutup sesuai format yang telah ditentukan.
(3) Harga Penawaran dalam Dokumen Penawaran dicantumkan dengan jelas dalam
angka dan huruf, jumlah yang tertera dalam angka harus sesuai dengan yang tertera
dalam huruf.
(4) Surat Penawaran dilampiri :
- Perhitungan Harga Penawaran
- Dan semua persyaratan Penyedia Barang/Jasa sebagaimana pasal 6 tersebut di
atas.
(5) Surat Penawaran dan lampirannya dibuat rangkap 3 (tiga) dan Aslinya dibubuhi
meterai cukup serta dimasukkan di dalam amplop tertutup, dilak pada lima titik pada
bagian belakang (empat sudut tertutup dan tengah)
(6) Apabila di dalam Dokumen Penawaran maupun lampirannya diperlukan perubahan
atau perbaikan tulisan baik angka maupun huruf, hanya boleh dilakukan dengan
mencoret angka atau huruf tulisan tersebut yang tulisan aslinya masih dapat terbaca
dan perubahan tersebut harus diparaf oleh penandatangan Surat Penawaran atau
lampirannya.
(7) Mencantumkan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan.
Pasal 8
Perhitungan Harga Penawaran
Ditetapkan sebagai berikut :

- Harga Borongan .................................... = Rp. .......... A
- PPN 10% .............................................. = Rp. .......... B
- Harga yang dipersaingkan A + B ........... = Rp. .......... C
Harga yang ditawarkan tidak diperkenankan melebihi anggaran yang telah disediakan
dalam DPA dan HPS/OE untuk setiap jenis pekerjaan.
Pasal 9
Cara Penyampaian Dokumen Penawaran
(1) Dokumen Penawaran disampaikan dalam bentuk satu sampul, yaitu data
administrasi, teknis dan data harga penawaran dimasukan dalam satu amplop.
(2) Dokumen Penawaran disampaikan pada waktu dan tempat yang ditetapkan dan
langsung diserahkan kepada pejabat pengadaan.
(3) Peserta yang sampai batas waktu yang telah ditentukan belum juga memasukan
Surat Penawaran, dianggap mengundurkan diri.
(4) Dokumen Penawaran dilarang dikirim kepada pihak lain yang tidak punya
kepentingan.
(5) Pemasukan dokumen penawaran, waktu, hari dan tanggal akan ditentukan dalam
rapat penjelasan pekerjaan.
Pasal 10
Dokumen Penawaran Tidak Sah
Dokumen Penawaran tidak sah dan dinyatakan gugur :

a. Penawaran dinyatakan tidak lengkap berdasarkan ketentuan yang berlaku
b. Disampaikan melampaui batas waktu yang telah ditentukan
Pasal 11
Pembukaan Surat Penawaran
(1) Pembukaan dokumen penawaran dilakukan pada hari, tanggal dan jam yang telah
ditentukan dalam rapat penjelasan pekerjaan (aanwidjzing).
(2) Semua dokumen penawaran dibaca secara jelas.
(3) Pejabat Pengadaan Barang/Jasa membuat Berita Acara Pembukaan Surat Penawaran
sekaligus dengan Berita acara Klarifikasi/Negosiasi Harga.
(4) Kelainan-kelainan dan kekurangan-kekurangan yang dijumpai dalam Dokumen
Penawaran dinyatakan pula dalam Berita Acara.
(5) Berita Acara ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan dan oleh peserta pengadaan
langsung.
Pasal 12
Evaluasi Penawaran
(1) Pelaksanaan evaluasi penawaran dilakukan oleh pejabat pengadaan terhadap

penawaran yang masuk. Evaluasi tersebut meliputi evaluasi administrasi, evaluasi
teknis dan evaluasi harga secara simultan.
(2) Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi apabila :
a. Syarat-syarat yang diminta sebagaimana yang di persyaratkan pada pasal 6
tersebut di atas dipenuhi/ dilengkapi dan isi setiap dokumen adalah benar
b. Surat Penawaran benar / menggunakan contoh
c.Evaluasi penawaran menggunakan sistem gugur.
(3) Penilaian/Evaluasi kewajaran harga meliputi:
a. Total harga yang ditawarkan secara keseluruhan
b. Koreksi aritmatik penjumlahan dan perkalian volume dengan ketentuan harga
Jenis dan volume pekerjaan yang tercantum dalam dokumen penawaran harus
sesuai dengan yang tercantum dalam dokumen.
c. Penilaian usulan biaya didasarkan atas pertimbangan bahwa nilai total dari
OE/HPS merupakan acuan untuk menilai kewajaran harga terhadap penawaran
yang masuk.
Pasal 13
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran diberi kewenangan mengeluarkan surat keputusan

penunjukan penyedia barang/jasa sebagai pelaksana pekerjaan.
Pasal 14
Penandatanganan SPK (Surat Perintah Kerja)
Setelah SK Penunjukan diterbitkan Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran menyiapkan dan

menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) pelaksanaan pekerjaan apabila dananya
telah cukup tersedia dalam dokumen anggaran.
BAB II
SYARAT ADMINISTRASI
Pasal 15
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
(1) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan disesuaikan dengan kebutuhan pelaksanaan

dan dibicarakan bersama pada saat Penjelasan dan dituangkan dalam Berita Acara
Penjelasan (aanwidjzing).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak tanggal penerimaan Surat Perintah
Kerja atau Surat Perjanjian, penyedia barang/jasa yang bersangkutan harus sudah
mulai melaksanakan pekerjaan.
Pasal 16
Syarat-syarat Pembayaran
(1) Setelah serah terima barang/pekerjaan, Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran atau
Pemegang Kas Cabang menyiapkan dan mengajukan Surat Perintah Pembayaran
(SPP) disertai Surat bukti yang sah sesuai ketentuan yang berlaku.
(2) Pembayaran dilakukan sekaligus dan merupakan beban tetap Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara Daerah, sesuai DPA yang bersangkutan.
Pasal 17
Sanksi-sanksi
(1) Terhadap penyedia barang/jasa yang melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan
Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja, dikenakan sanksi berupa teguran, peringatan,
pencabutan Surat Perintah Kerja dan Denda.
(2) Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan atas kesalahan atau
kelalaian penyedia barang/jasa, dibuat oleh Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran secara
tertulis dalam bentuk surat teguran I (kesatu) dan disampaikan langsung kepada
penyedia barang/jasa yang bersangkutan. Isi surat teguran I (kesatu) tersebut
sudah harus dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa, dalam waktu 4 (empat) hari
kerja sejak diterimanya surat teguran I (kesatu) tersebut. Apabila isi surat I (kesatu)
tersebut tidak dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa maka diberikan surat teguran
II (kedua) yang harus sudah dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa dalam waktu 4
(empat) hari kerja sejak diterimanya surat teguran II (kedua).
(3) Peringatan sebagaimana dimaksud butir a. Diberikan apabila penyedia barang/jasa
tidak melaksanakan isi surat teguran II (kedua) sebagaimana dimaksud ayat (1)
dibuat oleh Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kelautan dan Pertanian Provinsi DKI
Jakarta secara tertulis dalam bentuk surat peringatan dan disampaikan langsung
kepada penyedia barang/jasa yang bersangkutan. Isi sirat peringatan sudah harus
dilaksanakan oleh penyedia barang/jasa dalam waktu 4 (empat) hari kerja sejak
diterimanya surat peringatan.
(4) Pada surat teguran atau surat peringatan harus dinyatakan dengan jelas mengenai
Pelaksanaan Pekerjaan yang tidak sesuai dengan isi Surat Perintah Kerja/Surat
Perjanjian.
(5) Batas waktu untuk melaksanakan/penyelesaian isi surat teguran atau surat
peringatan sesuai dengan yang dimaksud pada ayat (2) dan (3).
(6) Pada surat peringatan dicantumkan ancaman pembatalan/pencabutan Surat Perintah
Kerja.
(7) Dan lain-lain dianggap perlu.
(8) Pembatalan/Pencabutan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja sebagaimana
dimaksud ayat (1) dilakukan apabila penyedia barang/jasa yang bersangkutan tidak
melaksanakan isi surat peringatan sebagaimana dimaksud dibuat oleh Kuasa Kuasa
Pengguna Anggaran dalam bentuk surat pembatalan/pencabutan Surat Perintah
Kerja. Hal ini juga terjadi apabila penyedia barang/jasa yang bersangkutan
mengundurkan diri.
(9) Penyedia barang/jasa yang dikenakan sanksi berupa pembatalan/pencabutab Surat
Perjanjian/Surat Perintah Kerja dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang/Jasa Mampu
untuk seluruh Bidang Pekerjaan yang dimiliki, dan penyedia barang/jasa yang
bersangkutan tidak berhak menerima sisa prestasi yang belum dibayarkan.
(10) Denda dikenakan terhadap keterlambatan pelaksanaan pekerjaan/pembelian dari
jangka waktu yang ditentukan, yang disebabkan kelalaian atau kesalahan penyedia
barang/jasa yang bersangkutan.
(11) Besarnya denga akibat kelalaian penyedia barang/jasa sebagaimana dimaksud
ditetapkan sebesar 1%o (satu per seribu) untuk setiap hari keterlambatan dan
jumlah denda keseluruhannya paling tinggi sebesar 5% dari nilai Surat Perintah
Kerja.
(12) Perhitungan denda tersebut dituangkan dalam Berita Acara denda yang
ditandatangani oleh Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran dan penyedia barang/jasa
yang bersangkutan dan harus dilampirkan dalam berkas tagihan.
(13) Terhadap keterlambatan diluar kemampuan penyedia barang/jasa dapat diberikan
kelonggaran kepada penyedia barang/jasa untuk mengusulkan perpanjangan waktu
secara tertulis dan disampaikan kepada Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran selambat-
lambatnya 12 (dua belas) hari kerja sebelum berakhirnya jadual waktu dalam Surat
Perintah Kerja.
(14) Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran memberikan perpanjangan waktu apabil alasan
yang diusulkan oleh penyedia barang/jasa dapat diterima dan memperhatikan
batasan waktu berakhirnya tahun anggaran.
(15) Penetapan perpanjangan waktu tersebut diatas diberikan hanya 1 (satu) kali
dinyatakan dalam bentuk addendum yang dibuat dan ditandatangani oleh Kuasa
Kuasa Pengguna Anggaran bersama-sama penyedia barang/jasa yang bersangkutan.
(16) Penyedia barang/jasa dapat dikenakan sanksi berupa pencabutan kontrak dan
larangan untuk mengikuti kegiatan di Instansi Pemerintah selama 1 (satu) tahun.
Informasi mengenai sanksi tersebut disampaikan kepada asosiasi/lembaga/KADIN.
BAB III
SYARAT TEKNIS
Pasal 18
Gambar-gambar, Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan
(1). Gambar-gambar/Jenis/Spesifikasi pekerjaan : (sebagaimana daftar terlampir)
Jakarta, 14 Maret 2016
KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

LURAH JOHAR BARU KELURAHAN JOHAR BARU
NAPIS, S.Sos GATRA PRATAMA PUTRA,S.IP

NIP 196509201989031006 NIP 198704042007011001
Contoh : FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Satuan Kerja :
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Kode rekening :
Jenis Belanja :
Tahun Anggaran :
Lokasi Pekerjaan :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. NPWP :
Telepon / Fax :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani
kontrak berdasarkan Surat Akte Pendirian No. ………………………Notaris ……………… ,di
……………..
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesi saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan :
2. Status Perusahaan :
3. Alamat :
4. Alamat Kantor Pusat : (diisi dalam hal yang menawar cabang perusahaan/bukan
perusahaan pusatnya)
B. Ijin Usaha
1. Nomor SIUP :
2. Masa berlaku ijin usaha :
3. Instansi pemberi ijin :
C. Landasan Hukum Pendirian Akta Perusahaan

1. Akta Pendirian :
No. & tgl Akta :
Nama Notaris :
2. Akta Perubahan Terakhir :
No. Akta :
Tanggal :
Nama Notaris :
D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

1
E. Data Keuangan
1. Susunan kepemilikan saham (untuk PT) / susunan persero (untuk CV)
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak :
Bukti pelunasan pajak tahunan :
Laporan bulanan PPH/PPN 3 bulan terakhir

1. Bulan ………………terlampir
2. Bulan……………… terlampir
3. Bulan ………………terlampir
F. Modal Kerja
Surat Dukungan dari Bank (tidak diperlukan)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, ………………..
Hormat Kami,
PT/CV ………………………
Met.6000
Nama : …………………
Jabatan : ………………..
KOP PERUSAHAAN
(CONTOH BLANKO SURAT PENAWARAN)
Jakarta, …………………………2015
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Surat Penawaran Harga
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada
Kelurahan Johar Baru
Di
Jakarta
Sesuai dengan berita acara rapat penjelasan pekerjaan nomor :

.....................tanggal…………untuk :
Pekerjaan :
Kode Rekening :
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Tahun Anggaran :
Waktu Pelaksanaan : ………(….) hari kalender
Bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan tersebut

sebesar Rp. ………………………….,00 (…………………………….…rupiah) dengan rincian
sebagaimana terlampir.
Penawaran Harga tersebut sudah termasuk keuntungan perusahaan dan pajak

yang harus dibayar kepada negara.
Demikian Surat penawaran kami, terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
PT / CV ...................................
Materai 6000
NAMA
Jabatan
PADA KELURAHAN JOHAR BARU
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jl.KH. Mas Mansyur No.130- Jakarta Pusat

Telp/Fax.021-3106104
BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Nomor :
Pada hari ini Selasa 15 Maret 2016 pukul 09.00 WIB bertempat di Kantor
Kecamatan Tanah Abang Jl. KH.Mas Mansyur No. 130 - Jakarta Pusat, telah dilakukan
Penjelasan pekerjaan untuk kegiatan pada :
Nama SKPD : 1.20

Kegiatan : Peningkatan Administrasi Perkantoran
Lokasi Pekerjaan : Kelurahan Johar Baru– Jakarta Pusat
I. PESERTA RAPAT
1. Pimpinan Rapat : Gatra Pratama Putra,S.IP (Pejabat Pengadaan barang/Jasa)

2. Nama Perusahaan yang hadir :
NO NAMA NAMA PERUSAHAAN KET
1. TITI DAMAYANTI CV. LARAS CIPTA Hadir
II. HASIL RAPAT
A. PENJELASAN UMUM
----------------- Cukup Jelas -----------------
B. PENJELASAN ADMINISTRASI UMUM
- Harga Perkiraan Sendiri/Owner’s Estimate (HPS/OE) untuk pekerjaan ini

adalah Rp. 49.992.358,00 ,- (termasuk PPN 10%)
----------------------------------------------------
----------------- Lain-lain Cukup Jelas -----------------
C. PENJELASAN ADMINISTRASI PELAKSANAAN
- Masa pelaksanaan pekerjaan selama 15 (Lima belas) hari hari kalender,

terhitung mulai tanggal ditandatanganinya Surat Perintah Kerja/SPK
-----------------------------
D. PERSYARATAN TEKNIS
- Cukup jelas --------------------------------------------------------------------------------
Demikian Berita Acara Rapat Penjelasan ( Aanwidjzing) ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wakil Perusahaan PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

KELURAHAN JOHAR BARU
CV. LARAS CIPTA
TITI DAMAYANTI GATRA PRATAMA PUTRA,S.IP

Direktur NIP 198704042007011001

Telp/Fax.021-3106104
DAFTAR HADIR
Nama SKPD : 1.20

Baru
Acara : Rapat Penjelasan Pekerjaan
Hari/Tanggal : 15 Maret 2016
No Nama Peserta Nama Perusahaan/Kantor Tanda tangan

1 Gatra Pratama Putra,S.IP Pejabat Pengadaan
Barang/jasa
2
PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
KECAMATAN JOHAR BARU
Jl.Johar Baru utara III-Telp.021-4244245
Email : kel.joharbaru@jakarta.go.id
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Nomor :
Pada hari ini SenenTanggal 29 Februari 2016 pukul 09.00 bertempat di Kantor
Kelurahan Johar Baru Jl. Johar Baru Utara III Jakarta Pusat telah dilakukan Rapat Pembukaan
Dokumen Penawaran dan Evaluasi Pengadaan Langsung atas pekerjaan pada:

Kegiatan : Peningkatan Administrasi Perkantoran
I. PESERTA RAPAT
1. Pimpinan Rapat : Gatra Pratama Putra,S.IP (Pejabat Pengadaan barang/Jasa)
2. Nama Perusahaan yang hadir :

NO NAMA NAMA PERUSAHAAN KET
1. TITI DAMAYANTI CV. LARAS CIPTA Hadir
II. PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

NO NAMA PERUSAHAAN PENAWARAN KET
1. CV. LARAS CIPTA Rp. 49.899.520,00 ,- Sah
III. EVALUASI PENAWARAN
Evaluasi penawaran dilakukan secara simultan dengan cara memeriksa persyaratan

administrasi dan teknis serta membandingkan harga penawaran dengan HPS, yaitu
meliputi unsur biaya dan unsur teknis dan dinyatakan memenuhi syarat, sebagaimana
daftar terlampir.
Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 29 Februari 2016
Wakil Perusahaan
CV. LARAS CIPTA
TITI DAMAYANTI GATRA PRATAMA PUTRA,S.IP

Direktur NIP 198704042007011001

Telp/Fax.021-3106104
DAFTAR HADIR
Nama SKPD : 1.20

Baru
Acara : Rapat Pembukaan/Evaluasi/Negosiasi SPH
Hari/Tanggal : 22 Maret 2016
No Nama Peserta Nama Perusahaan/Kantor Tanda tangan

1 Gatra Pratama Putra,S.IP Pejabat Pengadaan
Barang/jasa
2
PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jl.Johar Baru utara III-Telp.021-4244245
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor
Pada hari ini Selasa, tanggal 1 Maret 2016 bertempat di Kantor Kelurahan Johar Baru
Jl. Johar Baru Utara III Jakarta Pusat, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada Kelurahan Johar
Baru , telah membuat / menyusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung, yang dituangkan
dalam resume sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV. LARAS CIPTA

NPWP : 03.100.316.3-034.000
No. SIUP : 126/24.1.1/31.73.01/-1.824.271/2015
Alamat Perusahaan : Ruko Pasar Bersih Blok C3 5 Rt 004/014 Kel. Cengkareng
Timur Jakarta Barat
Hasil Negosiasi : Rp. 49.845.400,00 ,-
(Empat puluh sembilan juta delapan ratus empat puluh lima
ribu empat ratus rupiah)
Menetapkan sebagai penyedia barang/jasa pekerjaan pada:

Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini dibuat pada tanggal dan tempat tersebut
diatas serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP 198704042007011001
Tembusan :
1. CV. LARAS CIPTA
2. KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PPK

Telp/Fax.021-3106104
PENGUMUMAN PENYEDIA BARANG/JASA

Nomor
Dengan ini diumumkan bahwa penyedia barang/ jasa untuk kegiatan pada :

Baru
Nilai HPS : Rp 49.992.358,00
Adalah sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan : CV. LARAS CIPTA
2. Alamat Perusahaan : Ruko Pasar Bersih Blok C3 5 Rt 004/014

Kel. Cengkareng Timur Jakarta Barat
3. NPWP : 03.100.316.3-034.000
4. Harga Penawaran : Rp. 49.899.520,00
5. Harga Negosiasi : Rp. 49.845.400,00
Kepada Rekanan Pemenang agar melaksanakan proses administrasi lebih lanjut.


NIP 198704042007011001
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
Jl. Johar Baru Utara III - Telepon/Fax : 021-4244245
JAKARTA
Nomor : Jakarta, 18 Mei 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 berkas Kepada
Perihal : Undangan Pengadaan Yth. Penyedia Barang/Jasa
Langsung CV. MITRA SARANA
Ruko Duren Sawit Center
Rt 010/011 Kel. Duren Sawit
Jakarta Timur
di-
Jakarta
Dalam rangka pelaksanaan pengadaan Langsung Program

Penyelenggaraan Pemerintahan Kelurahan Kota Administrasi Jakarta Pusat.
Kegiatan 4.01.01.012/Penanganan prasarana Sarana Umum (PPSU) tingkat
Kelurahan dengan ini diharapkan kehadiran saudara dalam pertemuan sesuai
dengan jadwal di bawah ini :
NO Kegiatan Hari Tanggal Jam Tempat
1 Pengambilan Senin 21 Mei 10.00 WIb Kelurahan

Dokumen Kualifikasi 2018 Johar Baru
dan Pengadaan
2 Pemasukan Kamis 24 Mei 10.00 Wib Kelurahan

3 Penjelasn Pekerjaan Jumat 25 Mei 09.00 Wib Kelurahan

(Aanwijzing) 2018 Johar Baru
4 Pemasukan dan Senin 28 Mei 10.00 Wib Kelurahan

Pembukaan 2018 Johar Baru
Dokumen
Penawaran
5 Klarifikasi dan Rabu 30 Mei 10.00 Wib Kelurahan

Negosiasi Teknis 2018 Johar Baru
dan Harga

SANTOSO, SAP
NIP 197110171996031004
JAKARTA

Sifat : Biasa
Jakarta Timur
di-
Jakarta


dan Pengadaan



Dokumen
Penawaran

dan Harga

SANTOSO, SAP
NIP 197110171996031004
JAKARTA

Sifat : Biasa
Jakarta Timur
di-
Jakarta


dan Pengadaan



Dokumen
Penawaran

dan Harga

SANTOSO, SAP
NIP 197110171996031004
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor :
Tanggal : 28 Maret 2016
Nama SKPD : 1.20

Lokasi Pekerjaan : Jakarta Pusat
Harga Borongan : Rp. 49.845.400,00 ,-
Pelaksana : CV. LARAS CIPTA
Jangka Waktu : 15 (Lima belas) hari Hari Kalender, terhitung mulai tanggal
28 Maret 2016 sampai dengan tanggal 11 April 2016 .

TAHUN 2016
JAKARTA
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

Nomor :
Berdasarkan Surat Penunjukan Penyedia barang/Jasa Nomor:

tanggal 1 Maret 2016 tentang Penunjukan Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan, maka dengan ini
KUASA PENGGUNA ANGGARAN / LURAH KELURAHAN JOHAR BARU:
MEMERINTAHKAN
Kepada : Direktur CV. LARAS CIPTA

Alamat : Ruko Pasar Bersih Blok C3 5 Rt 004/014 Kel. Cengkareng Timur
Jakarta Barat
Untuk Melaksanakan Pekerjaan pada :
SKPD : 1.20
Baru
dengan ketentuan sebagai berikut :
I. Jenis dan volume sesuai dengan yang tercantum dalam lampiran-lampiran Surat
Perintah Kerja ini.
II. Harga borongan sebesar Rp. 49.845.400,00 (Empat puluh sembilan juta delapan
ratus empat puluh lima ribu empat ratus rupiah) dengan perincian sebagaimana
daftar terlampir.
III. Pembayaran pekerjaan dilaksanakan setelah pekerjaan selesai dilaksanakan 100%

dan dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang oleh Panitia / Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan/barang Kelurahan Johar Baru, serta Berita Acara Serah
Terima hasil pekerjaan/barang yang ditandatangani oleh Pihak Perusahaan, Panitia /
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dan Lurah Johar Baru selaku Kuasa Pengguna
Anggaran.
IV. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan tersebut diatas ditetapkan selama 14 (Empat
belas) hari kalender sejak tanggal 2 Maret 2016 sampai dengan tanggal 15 Maret
2016.
V. Apabila Saudara melakukan kelalaian/kesalahan yang mengakibatkan tidak dapat

menyelesaikan pekerjaan tepat pada waktunya, maka kepada Saudara akan
dikenakan denda sebesar 1%o (satu per seribu) dari harga borongan untuk setiap 1
(satu) hari keterlambatan dan setinggi-tingginya 5 % (lima per seratus) dari harga
borongan untuk keterlambatan yang berlanjut/berkepanjangan.
VI. Pelaksanaan yang sebagaimana dimaksud pada angka romawi V (lima) diatas
dituangkan dalam Berita Acara Denda yang ditandatangani oleh Saudara dan
dicantumkan dalam Kwitansi Penagihan.
VII. Apabila Saudara dalam melaksanakan pekerjaannya ternyata tidak memenuhi

ketentuan yang ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja yang mengakibatkan hasil
pekerjaan tidak sesuai dengan kuantitas/kualitas yang telah ditetapkan, maka kepada
Saudara dikenakan sanksi berupa teguran, peringatan pembatalan/pencabutan Surat
Perintah Kerja (SPK).
VIII. Didalam melaksanakan pekerjaan Saudara harus mengutamakan penggunaan

barang-barang Produksi Dalam Negeri.
IX. Memerintahkan panitia/pejabat/tim pemeriksan barang/pekerjaan untuk

melaksanakan isi Surat Perintah Kerja ini, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Perintah Kerja ini dikeluarkan untuk dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 2 Maret 2016
Yang Menerima Perintah Kerja Yang Memberi Perintah Kerja
CV. LARAS CIPTA KUASA PENGGUNA ANGGARAN /

LURAH JOHAR BARU
TITI DAMAYANTI NAPIS, S.Sos

Direktur NIP 196509201989031006
Tembusan :
1. Asli Kesatu : Lurah Johar Baru - Jakarta Pusat
2. Asli Kedua : Direktur CV. LARAS CIPTA
3. Ketiga : Kepala Kantor Perencanaan & Pembangunan Jakarta Pusat
4. Keempat : Kepala Inspektorat Pembantu Jakarta Pusat
5. Kelima : Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Daerah Jakarta Pusat
JAKARTA
Nomor : Jakarta, 28 Maret 2016

Lampiran :
Perihal : Surat Perintah Mulai Kepada
Kerja (SPMK)
Yth. Direktur CV. LARAS CIPTA
Ruko Pasar Bersih Blok C3 5
Rt 004/014 Kel. Cengkareng
Timur Jakarta Barat
di
Jakarta
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor. tanggal 28

Maret 2016 maka dengan ini Kuasa Pengguna Anggaran/Lurah Johar Baru,
memerintahkan kepada;
Nama : TITI DAMAYANTI

Jabatan : Direktur CV. LARAS CIPTA
Alamat Perusahaan : Ruko Pasar Bersih Blok C3 5 Rt 004/014 Kel.
Cengkareng Timur Jakarta Barat
Sebagai pelaksana Pekerjaan pada:

Kegiatan : Peningkatan Administrasi Perkantoran Kelurahan
Johar Baru
Untuk segera melaksanakan pekerjaan dimaksud selama 15 (Lima belas)

hari hari kalender terhitung mulai tanggal 28 Maret 2016 sampai dengan
tanggal 11 April 2016 .
Demikian Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) ini

dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN /

LURAH KELURAHAN JOHAR BARU
NAPIS, S.Sos
NIP 196509201989031006
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan barang/jasa pada :
SKPD : 1.20
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti rug dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
1. Pengguna Barang/Jasa : ............................ ( NAPIS, S.Sos )

NIP 196509201989031006
2. Pejabat pengadaan : ............................ ( GATRA PRATAMA PUTRA )

NIP 198704042007011001
3. Penyedia Barang/Jasa : ............................ ( TITI DAMAYANTI )

Direktur
Nomor : 008/SPH/LC-CV/III/201
6
Hal : Surat Penawaran Harga
Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada
Di
Jakarta
Sesuai dengan berita acara rapat penjelasan pekerjaan nomor : Tanggal
15 Maret 2016 untuk :

Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima belas) hari hari kalender
Bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan tersebut

sebesar Rp. 49.899.520,00 ( Empat Puluh Sembilan Juta Delapan Ratus Sembilan Puluh
Sembilan Ribu Lima Ratus Dua Puluh Rupiah ) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Penawaran Harga tersebut sudah termasuk keuntungan perusahaan dan pajak

yang harus dibayar kepada negara.
Demikian Surat penawaran kami, terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
CV. LARAS CIPTA
Met.6000
TITI DAMAYANTI
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Alamat Perusahaan : Ruko Pasar Bersih Blok C3 5 Rt 004/014 Kel. Cengkareng Timur
Jakarta Barat
No. NPWP : 03.100.316.3-034.000

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada daftar sanksi
perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan
Demikian Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen ini kami buat dengan sebenar-benarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. LARAS CIPTA
Met.6000
TITI DAMAYANTI
Direktur
Nomor : 012/SPH/IKS/III/2016
Hal : Surat Penawaran
Harga
Kepada
Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pada Kelurahan Johar Baru
Di
Jakarta
Sesuai dengan berita acara rapat penjelasan pekerjaan nomor :

Tanggal 15 Maret 2016 untuk :

Kegiatan : Peningkatan Administrasi Perkantoran Kelurahan
Johar Baru
Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima belas) hari hari kalender
Bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan

tersebut sebesar Rp. 49.901.599,00 (Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan
Ratus Satu Ribu Lima ratus Sembilan Puluh Sembilan Rupiah) dengan
rincian sebagaimana terlampir.
Penawaran Harga tersebut sudah termasuk keuntungan perusahaan dan

pajak yang harus dibayar kepada negara.
Demikian Surat penawaran kami, terima kasih atas

perhatiannya.
Hormat Kami,
CV. IVADE KARYA SEJATI
Met.6000
LUCIA GULTOM
Direktur
SURAT PERNYATAAN BERMINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
Yang bertandatangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Jakarta Barat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengikuti penjelasan pengadaan barang yang
akan dilaksanakan oleh Kelurahan Johar Baru – Jakarta Pusat Tahun Anggaran 2016, maka
dengan ini saya menyatakan sanggup untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan/kegiatan :

Baru
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. LARAS CIPTA
TITI DAMAYANTI
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Satuan Kerja : 1.20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :

Jakarta Barat
No. NPWP : 03.100.316.3-034.000
Telepon / Fax : 021-54398034

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Pendirian No. 25 Tanggal 07 Februari 2011 Notaris H.RIZUL SUDARMADI, SH
,di Jakarta.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesi saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : CV. LARAS CIPTA
2. Status Perusahaan : Pusat
3. Alamat : Ruko Pasar Bersih Blok C3 5 Rt 004/014 Kel.
Cengkareng Timur Jakarta Barat
4. Alamat Kantor Pusat : (diisi dalam hal yang menawar cabang
perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)
B. Ijin Usaha
1. Nomor SIUP : 126/24.1.1/31.73.01/-1.824.271/2015
2. Masa berlaku ijin usaha : Selama perusahaan ini masih menjalankan usaha
perdagangan
3. Instansi pemberi ijin : Suku Dinas Koperasi UMKM dan Perdagangan Kota
Adm. Jakarta Barat
C. Landasan Hukum Pendirian Akta Perusahaan

1. Akta Pendirian : CV. LARAS CIPTA
No. & tgl Akta : 25 Tanggal 07 Februari 2011
Nama Notaris : H.RIZUL SUDARMADI, SH
2. Akta Perubahan : -
Terakhir
No. & tgl Akta : -
Nama Notaris : -
A. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)

1 DARTO 3175061701840017 Komisaris
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

1 TITI DAMAYANTI 3171044404820008 Direktur
B. Data Keuangan
1. Susunan kepemilikan saham (untuk PT) / susunan persero (untuk CV)
No. Nama No. KTP Alamat %
1 TITI DAMAYANTI 3171044404820008 Jl. Paseban no. 62 Rt 50
010/003 jakarta pusat
2 DARTO 3175061701840017 Kp.Pulo Jahe Rt 009/014 50
cakung jakarta Timur
2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.100.316.3-034.000
Bukti pelunasan pajak tahunan : terlampir
Laporan bulanan PPH/PPN 3 bulan terakhir

1. Bulan Desember 2015 terlampir
2. Bulan Januari 2016 terlampir
3. Bulan Februari 2016 terlampir
C. Modal Kerja
Surat Dukungan dari Bank (tdk diperlukan untuk usaha kecil).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Hormat Kami,
CV. LARAS CIPTA
Met.6000
TITI DAMAYANTI
Direktur
JAKARTA
LAMPIRAN BERITA ACARA PENILAIAN KUALIFIKASI
Satuan Kerja : Kelurahan Johar Baru

KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT
NO NAMA PERUSAHAAN Formulir Setifikat SIUP TDP Domisili NPWP PKP SPT PPH SKDP KTP AKTE KET
Asli Copy/siup Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy Copy
1. CV. LARAS CIPTA V V V V V V V V V V V V Lulus
Keterangan :
V = Ada
V* = Tidak Sah
V** = Tidak dapat melihatkan aslinya
- = Tidak Ada

NIP 198704042007011001
LAMPIRAN BERITA EVALUASI/PENELITIAN DOKUMEN PANAWARAN
Satuan Kerja : 1.20

Lokasi Pekerjaan : Kelurahan Johar Baru– Jakarta Pusat
PPH/
AKTE HARGA PERKIRAAN
NO NAMA PERUSAHAAN SPH Sertifikat Domisili NPWP PKP TDP SIUP SPT KTP SKDP PENAWARAN HARGA KET
SENDIRI (HPS/OE)
1. CV. LARAS CIPTA V V V V V V V V V V V Rp. 49.899.520,00 .- Rp 49.900.560.- Sah
Keterangan :
V = Ada
V* = Tidak Sah
V** = Tidak dapat melihatkan aslinya
- = Tidak Ada

NIP 198704042007011001
HASIL PERMINTAAN INFORMASI HARGA/SURVEY HARGA
Satuan Kerja : 1.20

Program : Peningkatan Kapasitas Pemerintahan kelurahan
Kegiatan : 1.20.27.005 Pemberian Makanan Tambahan untuk Posyandu dan Lansia
Sub Kegiatan : Belanja Bahan dan Pangan
Nilai HPS : Rp 16.700.500,-
A. Sumber/Penyedia
Gatra Pratama Putra, S.IP

NIP 19870042007011001
B. Negosiasi Harga/Biaya
CV. RIKMAN PUTRA JAYA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
HENDRIK GULTOM GATRA PRATAMA PUTRA, S.IP

Direktur NIP 198704042007011001
B. Kesimpulan
Berdasarkan hasil permintaan informasi harga/survey harga barang tersebut diatas, maka didapatkan Calon penyedia yang memenuhi syarat sebagai berikut :
Nama : CV. RIKMAN PUTRA JAYA
Alamat : Ruko pasar Bersih Blok C3 No.5 Rt 004/014 kel. Cengkareng Timur Jakarta Barat
NPWP :02.066.508.9-034.000
Rincian harga dan Spesifikasi Teknis Barang sebagai berikut :
Pejabat pengadaan Barang/jasa

NIP 198704042007011001
DATA SURVEY HARGA BARANG
Satuan Kerja : 1.20

Program : Peningkatan Kapasitas Pemerintahan kelurahan
Kegiatan : 1.20.27.005 Pemberian Makanan Tambahan untuk Posyandu dan Lansia
Sub Kegiatan : Belanja Bahan dan Pangan
Nilai HPS : Rp 16.700.500,-
Jakarta, Januari 2015

Pejabat pengadaan Barang/Jasa

NIP 198704042007011001
DATA SURVEY HARGA BARANG
Organisasi/SKPD : Kelurahan Johar Baru

Rincian Kegiatan : Belanja Alat Tulis kantor
Nilai HPS : Rp 49.900.560,-

NIP 198704042007011001
HASIL PERMINTAAN INFORMASI HARGA/SURVEY HARGA

Organisasi/SKPD : Kelurahan Johar Baru
Rincian Kegiatan : Belanja Alat Tulis kantor
Nilai HPS : Rp 49.900.560,-
A. Sumber/Penyedia
B. Kesimpulan
Berdasarkan hasil permintaan informasi harga/survey harga barang tersebut diatas, maka didapatkan Calon penyedia yang memenuhi syarat sebagai berikut :
Nama : CV. LARAS CIPTA
Alamat : Ruko pasar Bersih Blok C3 No.5 Rt 004/014 kel. Cengkareng Timur Jakarta Barat
NPWP :03.100.316.3-034.000
Rincian harga dan Spesifikasi Teknis Barang sebagai berikut :


NIP 198704042007011001
B.Negosiasi Harga/Biaya
CV. LARAS CIPTA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
TITI DAMAYANTI Gatra Pratama Putra, S.IP

Direktur NIP 198704042007011001

Barang Ppsu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Barang Ppsu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NOMOR / TANGGAL SURAT PEJABAT PENGADAAN

Pembuatan Dokumen Nomor 14 Maret 2016

Pengumuman 23 Maret 2016

NAMA PEKERJAAN / KEGIATAN

Urusan Pemerintahan : 1.20 Otonomi Daerah, Pemerintahan Umum, Administrasi

Kode rekening : 5.2.2.01.01

Owner Estimate/HPS : Rp. 49.992.358,00

Nama KPA : NAPIS, S.Sos

Harga Penawaran (Rp) : Rp. 49.899.520,00

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

KELURAHAN CEMPAKA PUTIH TIMUR

Nomor : Kepada

Sehubungan Surat dari Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran / Lurah

Nama SKPD : 1.20

Sub Kegiatan : Belanja Alat Tulis Kantor

Tahun Anggaran : 2016

Lokasi Pekerjaan : Kelurahan Johar Baru – Jakarta Pusat

GATRA PRATAMA PUTRA,S.IP

Lingkup pekerjaan yang akan dilaksanakan adalah :

(1) Pengguna Barang/Jasa, Pengendali Teknis, Administrasi dan Operasional seluruh

Penyelenggara pengadaan barang/jasa adalah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada

(1) Peserta memiliki SIUP / SIUJK yang masih berlaku :

Ditetapkan sebagai berikut :

Dokumen Penawaran tidak sah dan dinyatakan gugur :

(1) Pelaksanaan evaluasi penawaran dilakukan oleh pejabat pengadaan terhadap

Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran diberi kewenangan mengeluarkan surat keputusan

Setelah SK Penunjukan diterbitkan Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran menyiapkan dan

(1) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan disesuaikan dengan kebutuhan pelaksanaan

Gambar-gambar, Jenis dan Spesifikasi Pekerjaan

(1). Gambar-gambar/Jenis/Spesifikasi pekerjaan : (sebagaimana daftar terlampir)

Jakarta, 14 Maret 2016

KUASA PENGGUNA ANGGARAN / PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

NAPIS, S.Sos GATRA PRATAMA PUTRA,S.IP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bertindak untuk dan atas nama :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

C. Landasan Hukum Pendirian Akta Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

Laporan bulanan PPH/PPN 3 bulan terakhir

Sesuai dengan berita acara rapat penjelasan pekerjaan nomor :

Bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk pekerjaan tersebut

Penawaran Harga tersebut sudah termasuk keuntungan perusahaan dan pajak

Demikian Surat penawaran kami, terima kasih atas perhatiannya.

Jl.KH. Mas Mansyur No.130- Jakarta Pusat

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Nama SKPD : 1.20

1. Pimpinan Rapat : Gatra Pratama Putra,S.IP (Pejabat Pengadaan barang/Jasa)

NO NAMA NAMA PERUSAHAAN KET

1. TITI DAMAYANTI CV. LARAS CIPTA Hadir

II. HASIL RAPAT

B. PENJELASAN ADMINISTRASI UMUM

- Harga Perkiraan Sendiri/Owner’s Estimate (HPS/OE) untuk pekerjaan ini

----------------- Lain-lain Cukup Jelas -----------------

C. PENJELASAN ADMINISTRASI PELAKSANAAN

- Masa pelaksanaan pekerjaan selama 15 (Lima belas) hari hari kalender,

Jakarta, 15 Maret 2016

Wakil Perusahaan PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

TITI DAMAYANTI GATRA PRATAMA PUTRA,S.IP

Jl.KH. Mas Mansyur No.130- Jakarta Pusat

Nama SKPD : 1.20

No Nama Peserta Nama Perusahaan/Kantor Tanda tangan