Ppsu CPT

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
KELURAHAN CEMPAKA PUTIH TIMUR
Jl. Cempaka Putih Tengah XIII – Telepon 4241386 JAKARTA
Email : kel_cempakaputihtimur@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos : 10510
NOTA DINAS
Kepada : Lurah Cempaka Putih Timur
Dari : Kasi Sarpras Kelurahan Cempaka Putih Timur
Tanggal : 1 Februari 2021
Nomor :
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan barang dan jasa Bulan Februari
2021
Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Belanja Bahan-bahan lainnya , di

Kelurahan Cempaka Putih Timur untuk pelaksanaan :
Program : 7.01.03 Program Pemberdayaan Masyarakat Desa dan
Kelurahan
Sub Kegiatan : 003 Penyediaan Bahan kerja PPSU
Pekerjaan : 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya
Pagu Anggaran : Rp. 82.610.825,-
DPA SKPD/UKPD : Kelurahan Cempaka Putih Timur
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0012
Tahun Anggaran : 2021
No Uraian dan Spesifikasi Barang Kuantitas Satuan
5.1.02.01.01.0012
Belanja Bahan -
Bahan lainnya
( Penyediaan
Bahan kerja
PPSU)
1. Batu kerikil Kering/lembab 5 m3
Cat minyak
2. berwarna Kesan kilap dan glossy khusus kayu dan besi 70 buah
Cat tembok Warna dasar dan warna ,khusus ruangan dan
3. luar ruangan 25 buah
4. Kuas cat uk. 1- 4 inchi 50 buah
5. Kuas cat uk.5 inchi 50 buah
6. Kuas roll uk. 9 inchi 25 buah
7. Kuas Roll uk. 1 1/2 inchi 25 buah
8. Pasir Pasir beton/pasir pasang 5 unit
9. Semen Uk. 50kg 50 buah
10. Thinner Uk. 5 Liter 100 buah
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Fadli januar baharu, S.kom

NIP. 198301012010011000
JAKARTA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
Nomor : / Jakarta, 1 Februari 2021

Sifat : Penting.
Lampiran : -
Hal : Pelaksanaan Pekerjaan Kepada
Pengadaan langsung Yth. Pejabat Pengadaan Barang
dan Jasa
Sehubungan dengan Nota Dinas PPTK No......................Perihal permohonan

Pengajuan Pengadaan 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya,
Penyediaan Bahan kerja PPSU di Kelurahan Cempaka Putih Timur maka dengan ini
kami minta segera melaksanakan proses pengadaan Barang Langsung sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, untuk pelaksanaan :

Kelurahan
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0012
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut terlampir Spesifikasi Teknis.
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.
Lurah Kelurahan Cempaka Putih Timur

Selaku,
Pejabat Pembuat Kotmitmen
SHINTA PURNAMA SARI,ST

NIP. 197605122010012012
JAKARTA
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
Nomor : Jakarta,8 Februari 2021
Lampiran :-
Perihal : SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN
Kepada,
Yth. Direktur CV. DESRIAN
Jl. Jaha No. 15 Rt. 003/010
Kel. Kalisari Kec. Pasar Rebo
Di
Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan

lainnya, Penyediaan Bahan kerja PPSU,dengan ini kami mengajukan permintaan
langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan
spesifikasi sebagai berikut : (terlampir)
Dengan Ketentuan:
1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.

2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 80.674.000,-
3. Biaya pekerjaan tersebut diatas dibebankan pada DPA APBD DKI
Jakarta ,Kelurahan Cempaka Putih Timur Tahun Anggaran 2021 Kode
Rekening 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya, Penyediaan
Bahan kerja PPSU.
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 10 (sepuluh) hari kalender ,dimulai
tanggal 8 februari 2021 s/d 17 Februari 2021 pekerjaan harus sudah selesai
dan diterima paling lambat tanggal 17 Februari 2021. (dihari kerja), dikirimkan
ke alamat Kelurahan Cempaka Putih Timur, Jl. Cempaka Putih Tengah XIII,
Jakarta Pusat.
5. Pembayaran dilakukan sekaligus setelah penyediaan menyerahkan seluruh
barang/jasa sesuai dengan yang tercantum dalam surat pesanan yang
dinyatakan dalam kuintansi bermaterai cukup.
Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Kelurahan Cempaka Putih Timur
SUTAMI,SKM,MT
NIP . 197002181998031009
JAKARTA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
Nomor : / Jakarta, 17 Februari 2021

Sifat : Penting.
Lampiran : -
Hal : Pemeriksa Hasil Pekerjaan Kepada
Pengadaan 5.1.02.01.01.0012
Belanja Bahan - Bahan lainnya, Yth. Pejabat Pemeriksa Hasil
Penyediaan Bahan kerja PPSU Pekerjaan
Bersama ini kami mohon untuk dapat dilakukan Pemeriksaan terhadap hasil Pekerjaan
Pengadaan 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya, Penyediaan Bahan
kerja PPSU di Kelurahan Cempaka Putih Timur untuk :

Kelurahan
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0012
Sebagai dasar pelaksanaan, berikut terlampir Spesifikasi Teknis.
Demikian kiranya menjadi maklum dan atas kerjasamanya yang baik diucapkan terima
kasih.

Selaku,
Pejabat Pembuat Kotmitmen
SHINTA PURNAMA SARI,ST

NIP. 197605122010012012
JAKARTA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh belas Bulan Februari Tahun Dua ribu dua puluh satu
(17-02-2021), Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Shinta Purnama Sari,ST

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
NIP : 197605122010012012
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PPK
2. Nama Perusahaan : CV. DESRIAN
Nama Direktur : BURHANUDIN
Alamat : Jl. Jaha No. 15 Rt. 003/010 Kel. Kalisari Kec. Pasar Rebo,
Jakarta Timur
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PENYEDIA
Berdasarkan Keputusan Lurah Kelurahan Cempaka Putih Timur Selaku Pengguna Anggaran
Satuan Kerja Perangkat Daerah yang telah menunjuk nama tersebut diatas sebagai Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Kelurahan Cempaka Putih Timur Tahun Anggaran 2021, dan telah
memeriksa barang dengan teliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh CV.
DESRIAN Berdasarkan Surat Pesanan No . tanggal 8 Februari 2021 dengan
kesimpulan sebagai berikut :
1. Terdapat baik, sesuai Surat Pesanan

2. Kurang/Tidak Baik
Barang yang terdapat baik, kami beri tanda (√) yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada pengurus barang, sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda ( x ).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK PENYEDIA PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
CV. DESRIAN KELURAHAN CEMPAKA PUTIH TIMUR
BURHANUDIN SAPARI
Direktur NIP. 198311282014121001
Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan
Selaku Kelurahan Cempaka Putih
Timur
Pejabat Pembuat Komitmen
SHINTA PURNAMA SARI,ST FADLI JANUAR BAHARU,

S.kom
NIP. 197605122010012012 NIP. 198301012010011000

JAKARTA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : /
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh belas Bulan Februari Tahun Dua ribu dua
puluh
Satu (17-02-2021), Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 197605122010012012
Jakarta Timur
Selaku Pelaksana Kegiatan;

Selanjutnya di dalam Berita Acara ini di sebut sebagai PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat Permintaan Pembelian Nomor ..................... tanggal 8 Februari 2021
2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor ...................... tanggal 17
Februari 2021
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan

penyelesaian pekerjaan 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya,
Penyediaan Bahan kerja PPSU telah mencapai 100% dan dinyatakan oleh
PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan dalam Kontrak dengan hasil
pekerjaan dalam keadaan BAIK.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. DESRIAN Lurah Kelurahan Cempaka Putih Timur
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Burhanudin Shinta Purnama Sari,ST

Direktur NIP. 197605122010012012
JAKARTA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR :
Pada hari ini Rabu Tanggal Tujuh belas Bulan Februari Tahun Dua ribu dua
puluh
Satu (17-02-2021), Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 197605122010012012
Jakarta Timur
Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor : Tanggal

maka dengan Ini menyatakan bahwa kriteria/spesifikasi Barang/Jasa pekerjaan :
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya, Penyediaan Bahan kerja PPSU
oleh
CV. DESRIAN sesuai dengan ketentuan dalam Surat Permintaan Pembelian.
Sebagai tindak lanjut maka :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan pekerjaan sebagaimana dimaksud
kepada PIHAK KESATU
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA
Demikian berita acara serah terima pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna
keperluan selanjutnya .
Jakarta ,17 Februari 2021
Yang Menyerahkan Yang Menerima :
CV. DESRIAN Lurah Kelurahan Cempaka Putih Timur
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Burhanudin Shinta Purnama Sari,ST

Direktur NIP. 197605122010012012
No : 019/DR/SP/II/2021 Jakarta, 3 Februari 2021
Lamp : 1 Lampir
Hal : Penawaran Harga Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Barang Dan
Jasa
Kelurahan Cempaka Putih
Timur Jakarta Pusat
Di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Penawaran Harga Untuk Kegiatan Pengadaan

Penawaran Kami Rp 81.697.000,- Terbilang (Delapan puluh satu juta enam ratus
sembilan puluh tujuh ribu rupiah).
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
CV. DESRIAN
BURHANUDIN
Direktur
No : 020/DR/SP/II/2021 Jakarta, 5 Februari 2021
Lamp : 1 Lampir
Hal : Negosiasi Harga Kepada Yth,
Kelurahan Cempaka putih timur
Jakarta Pusat
Di tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Negosisasi Harga Untuk Kegiatan Pengadaan

Negosiasi Kami adalah Rp 80.674.000,- (Terbilang : Delapan puluh juta enam ratus
tujuh puluh empat ribu rupiah ).
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
CV. DESRIAN
BURHANUDIN
Direktur
NO. REKENING : 400-08-19832-8
BANK DKI CAB. KEBAYORAN BARU
NPWP : 66.588.155.3-009.000
KWITANSI
Nomor : 025/KW-DR/II/2021
Sudah terima Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota

dari : Jakarta
Uang sejumlah : Delapan puluh juta enam ratus tujuh puluh empat ribu piah
Untuk : 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya, Penyediaan

pembayaran
Bahan kerja PPSU di Kelurahan Cempaka Putih Timur
– Jakarta Pusat, Tahun Anggaran : 2021
Jakarta,17 Februari 2021

Terbilang : Rp. 80.674.000,- Yang Menerima
CV. DESRIAN
Burhanudin
Direktur
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

(PPTK) Kelurahan Cempaka Putih Timur
Fadli januar baharu, S.kom Fajar Gumelar, A.md

NIP. 198301012010011047 NIP. 198802102015041004
Mengetahui,
Selaku
Shinta Purnama Sari,ST

NIP. 197605122010012012
JAKARTA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
SURAT PESANAN (SP)
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Shinta Purnama Sari,ST
Jabatan : LURAH CEMPAKA PUTIH TIMUR
Alamat Satker : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII - Jakarta Pusat
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
berdasarkan Surat Pesanan
Nomor :
Bersama ini memerintahkan :
Nama Penyedia : CV. DESRIAN
Alamat : Jl. Jaha No. 15 Rt. 003 Rw. 010 Kel. Kalisari Kec. Pasar rebo,Jakarta Timur
yang dalam hal ini diwakili oleh : BURHANUDIN

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya, Penyediaan Bahan kerja PPSU
Rincian Barang:
KUANTITAS
URAIAN DAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH
NO. VOL VOL
PEKERJAAN SATUAN (RP) HARGA (RP)
1 2 SATUAN
5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan -
Bahan lainnya ( Penyediaan Bahan
kerja PPSU)
1. Batu kerikil 5 m3 290.000 1.450.000
2. Cat minyak berwarna 70 buah 232.000 16.240.000
3. Cat tembok 25 buah 1.600.000 40.000.000
4. Kuas cat 50 buah 28.000 1.400.000
5. Kuas cat 50 buah 12.000 600.000
6. Kuas roll 25 buah 36.000 900.000
7. Kuas Roll 25 buah 20.000 500.000
8. Pasir 5 unit 300.0000 1.500.000
9. Semen 50 buah 71.000 3.550.000
10. Thinner 100 buah 72.000 7.200.000

JUMLAH SEBELUM PAJAK 73.340.000
PPN 10% 7.334.000
TOTAL 80.674.000
Terbilang : Delapan puluh juta enam ratus tujuh puluh empat ribu rupiah.
2. Tanggal Terima Barang : 17 Februari 2021 ;
3. Syarat-Syarat Pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu Penyelesaian : Waktu penyelesaian pekerjaan selama 10 (sepuluh) hari
kalender ,dimulai tanggal 8 Februari s/d 17 Februari 2021
pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat tanggal
17 Februari 2021. (dihari kerja)..
5. Alamat Pengirim Barang : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII - Jakarta Pusat;
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan
Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan Kontrak.
Untuk Dan Atas Nama Menerima Dan Menyetujui

Untuk Dan Atas Nama
KELURAHAN CEMPAKA PUTIH TIMUR CV. DESRIAN
Shinta Purnama Sari,ST BURHANUDIN

NIP. 197605122010012012 Direktur
JAKARTA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
JAKARTA
JAKARTA
Kode Pos : 10510
Nomor : Kepada
Sifat : Segera Yth. Direktur CV. DESRIAN
Lampiran : 1 Satu) set dok.pengadaan Jl.Jaha No. 15 Rt. 003 Rw.
010 Kel. Kalisari Kec. Pasar
Rebo Jakarta Timur
Perihal : Undangan Kegiatan
Pengadaan Langsung
Sehubungan Surat dari Kuasa Kuasa Pengguna Anggaran / Lurah Kelurahan Cempaka Putih
Timur Kota Administrasi Jakarta Pusat, Nomor: 571/-078 tanggal 15 Mei 2015, perihal
permohonan pengadaan langsung untuk pengadaan barang/jasa sebagai berikut:
Kelurahan
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0012
Apabila perusahaan Saudara memiliki persyaratan sebagaimana tersebut dalam dokumen

pengadaan (terlampir), dengan ini kami mengundang saudara pada kegiatan dimaksud,
adapun jadwal kegiatan adalah sebagai berikut :
1. Penjelasan : Selasa,2 Februari 2021 pukul 09.00 Wib

Pekerjaan
2. Pemasukan/Pembukaan : Rabu,3 Februari 2021 pukul 09.00 Wib
SPH
3. Negosiasi : Jumat, 5 Februari 2021 pukul 09.00 Wib

4. Tempat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII -Jakarta Pusat.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

SUTAMI,SKM,MT
NIP . 197002181998031009

Ppsu CPT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ppsu CPT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan Belanja Bahan-bahan lainnya , di

4. Kuas cat uk. 1- 4 inchi 50 buah

5. Kuas cat uk.5 inchi 50 buah

6. Kuas roll uk. 9 inchi 25 buah

7. Kuas Roll uk. 1 1/2 inchi 25 buah

8. Pasir Pasir beton/pasir pasang 5 unit

9. Semen Uk. 50kg 50 buah

10. Thinner Uk. 5 Liter 100 buah

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Fadli januar baharu, S.kom

Nomor : / Jakarta, 1 Februari 2021

Sehubungan dengan Nota Dinas PPTK No......................Perihal permohonan

Program : 7.01.03 Program Pemberdayaan Masyarakat Desa dan

Lurah Kelurahan Cempaka Putih Timur

SHINTA PURNAMA SARI,ST

Sehubungan dengan kegiatan 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan

1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan spesifikasi.

Demikian surat pesanan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Nomor : / Jakarta, 17 Februari 2021

Program : 7.01.03 Program Pemberdayaan Masyarakat Desa dan

Sebagai dasar pelaksanaan, berikut terlampir Spesifikasi Teknis.

Lurah Kelurahan Cempaka Putih Timur

SHINTA PURNAMA SARI,ST

1. Nama : Shinta Purnama Sari,ST

1. Terdapat baik, sesuai Surat Pesanan

PIHAK PENYEDIA PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

CV. DESRIAN KELURAHAN CEMPAKA PUTIH TIMUR

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Teknis

SHINTA PURNAMA SARI,ST FADLI JANUAR BAHARU,

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA

1. Nama : Shinta Purnama Sari,ST

Selaku Pelaksana Kegiatan;

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Burhanudin Shinta Purnama Sari,ST

1. Nama : Shinta Purnama Sari,ST

Berdasarkan Surat Permintaan Pembelian Nomor : Tanggal

Burhanudin Shinta Purnama Sari,ST

Bersama ini kami sampaikan Penawaran Harga Untuk Kegiatan Pengadaan

Bersama ini kami sampaikan Negosisasi Harga Untuk Kegiatan Pengadaan

Sudah terima Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota

Untuk : 5.1.02.01.01.0012 Belanja Bahan - Bahan lainnya, Penyediaan

Jakarta,17 Februari 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

Fadli januar baharu, S.kom Fajar Gumelar, A.md

Shinta Purnama Sari,ST

yang dalam hal ini diwakili oleh : BURHANUDIN

2. Cat minyak berwarna 70 buah 232.000 16.240.000

3. Cat tembok 25 buah 1.600.000 40.000.000

4. Kuas cat 50 buah 28.000 1.400.000

5. Kuas cat 50 buah 12.000 600.000

6. Kuas roll 25 buah 36.000 900.000

7. Kuas Roll 25 buah 20.000 500.000

8. Pasir 5 unit 300.0000 1.500.000

9. Semen 50 buah 71.000 3.550.000

10. Thinner 100 buah 72.000 7.200.000

Untuk Dan Atas Nama Menerima Dan Menyetujui

Shinta Purnama Sari,ST BURHANUDIN

Apabila perusahaan Saudara memiliki persyaratan sebagaimana tersebut dalam dokumen

1. Penjelasan : Selasa,2 Februari 2021 pukul 09.00 Wib