PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

(BAPPEDA)
Jln. Kampus, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat E-Mail :
bappeda.kk@gmail.com

Kotamobagu, 01 Februari 2016

Nomor

: 050/ Bappeda KK/

/II /2016

Lampiran

: 1 (Satu) Lembar

Perihal

: Perintah Pengadaan Barang/Jasa

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Bappeda Kota Kotamobagu
Di
Tempat
Dasar : Surat Keputusan (SK) Kepala Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah Kota Kotamobagu Selaku Pengguna Anggaran Nomor
52 Tanggal, 31 Desember 2014 Tentang Pengangkatan /
Penunjukkan Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa pada Badan
Perencanaan Pembangunan Daerah Kota Kotamobagu Tahun
Anggaran 2016.
Kepada: Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Badan Perencanaan
Pembangunan Daerah Kota Kotamobagu untuk segera
melaksanakan proses pengadaan terhadap pekerjaan.
No
.

Jenis/Type Barang

1.

Belanja Alat Tulis

Kantor
- Kertas F4
- Map Diamond
- Amplop Panjang
- Materai
- Map Odner
- Binder Clips
- Baterai
AAA
Alkalin
- Buku
Setoran
Pajak
- Fiber
Castel/Stabilo
- Lakban Bening 5
cm
- Pisau cutter besar
- Joyko Ballpoint

Volume

Satuan

Harga
Satuan
(Rp)

Harga
(Rp)

2
7
1
9
6
1
4
1
5
1
1
1

Rim
Buah
Dos
buah
Buah
Dos
Buah
Exp
Buah
Buah
Buah
Dos

52.000
2.875
25.875
7.000
22.425
23.000
6.325
32.200
4.025
14.375
16.100
1.725

104.000
20.125
25.875
63.000
134.550
23.000
25.300
32.200
20.125
14.375
16.100
20.700

Ket.

Baik

499.350
Jumlah
Terbilang : Empat ratus Sembilan puluh Sembilan ribu tiga ratus
lima puluh rupiah

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

kerjasama yang baik di sampaikan terima kasih.

atas

perhatian

Pejabat Pembuat Komitmen

Moh. Radjiman Ododay, ST, MT

NIP. 19740821 200501 1 010

dan

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kota Kotamobagu Selaku Pengguna Anggaran
2. Arsip.

Lampiran Surat
Nomor
: 050/ Bappeda KK/
/ II /2016
Perihal
: Perintah Pengadaan Barang/Jasa

DAFTAR PAKET PEKERJAAN

No
1.

Paket/Kegiatan/Barang yang akan diadakan

Belanja Alat Tulis Kantor Rencana Aksi Daerah
Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi
- Kertas F4
- Map Diamond
- Amplop Panjang
- Materai
- Map Odner
- Binder Clips
- Baterai AAA Alkalin
- Buku Setoran Pajak
- Fiber Castel/Stabilo
- Lakban Bening 5 cm
- Pisau cutter besar
- Joyko Ballpoint

Nilai Barang (Rp)

Jangka Waktu
Pelaksanaan(hari kalender)

Keterangan

499.350,-

1 ( satu ) hari kalender

Harga sudah termasuk

PPh 23 2%

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Moh, Radjiman Ododay, ST, MT

NIP. 19740821 200501 1 010

NOTA / BUKTI PEMBELIAN

Kotamobagu,
2016
Tuan, Norman Jaya Muis, ST
Selaku Pejabat Pengadaan
Di

Tempat

Nota No.
No
.

1.

Jenis/Type Barang

Volume

Belanja Alat Tulis

Kantor
- Kertas F4
- Map Diamond
- Amplop Panjang
- Materai
- Map Odner
- Binder Clips
- Baterai AAA Alkalin
- Buku Setoran Pajak
- Fiber Castel/Stabilo
- Lakban Bening 5 cm
- Pisau cutter besar
- Joyko Ballpoint

2
7
1
9
6
1
4
1
5
1
1
1

Satuan

Rim
Buah
Dos
buah
Buah
Dos
Buah
Exp
Buah
Buah
Buah
Dos

Harga
Satuan
(Rp)
52.000
2.875
25.875
7.000
22.425
23.000
6.325
32.200
4.025
14.375
16.100
1.725

Jumlah

Harga
(Rp)

104.000
20.125
25.875
63.000
134.550
23.000
25.300
32.200
20.125
14.375
16.100
20.700

Ket.

Baik

499.350

Terbilang :Empat ratus Sembilan puluh Sembilan ribu tiga ratus lima
puluh rupiah

Yang Menerima,
Pejabat Pengadaan

Hormat Kami,
Penyedia
Barang/Bahan

Norman Jaya Muis, ST

NIP. 19771106 201008 1 001

Dra. Nuru Mokoginta

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)

Moh. Radjiman Ododay,

ST.MT
NIP. 19740821 200501 1
010

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

(BAPPEDA)
Jln. Kampus, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat E-Mail :
bappeda.kk@gmail.com

SURAT PESANAN (SP)

Nomor
:
/SP-Ak/
/20164
Paket Pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor
Program
: Program Perencanaan social dan Budaya
Kegiatan
: Rencana Aksi Daerah Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NORMAN MUIS JAYA, ST
Jabatan
:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Satuan Kerja :
Bappeda Kota Kotamobagu
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
bersama ini memerintahkan:
Nama Penyedia : Dra. Nuru Mokoginta
Alamat
: Kel. Mogolaing/ Kotamobagu Barat
yang dalam hal ini diwakili oleh: Dra. Nuru Mokoginta selanjutnya disebut
sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Rincian Barang:
No
.

Jenis/Type Barang

1.

Belanja Alat Tulis

Kantor
- Kertas F4
- Map Diamond
- Amplop Panjang
- Materai
- Map Odner
- Binder Clips
- Baterai AAA Alkalin
- Buku Setoran Pajak
- Fiber Castel/Stabilo
- Lakban Bening 5 cm
- Pisau cutter besar
- Joyko Ballpoint

Volume

2
7
1
9

6
1
4
1
5
1
1
1

Satuan

Rim
Buah
Dos
buah
Buah
Dos
Buah
Exp
Buah
Buah
Buah
Dos

Harga
Satuan
(Rp)
52.000
2.875
25.875
7.000
22.425
23.000
6.325
32.200
4.025
14.375
16.100
1.725

Harga
(Rp)

104.000
20.125
25.875
63.000
134.550
23.000
25.300
32.200
20.125
14.375
16.100
20.700

Ket.

Baik

499.350
Jumlah
Terbilang : Empat ratus Sembilan puluh Sembilan ribu tiga ratus lima
puluh rupiah

Harga sudah termasuk pajak-pajak dan biaya umum lainnya.

2. Tanggal barang diterima: 01 Februari 2016;
3. Waktu penyelesaian: selama 1 ( satu ) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal 01 Februari 2016;

4. Alamat pengiriman barang : BAPPEDA Kota Kotamobagu

Jl. Kampus Kel. Mogolaing Kec. Kotamobagu Barat
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari
bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum Pajak.
Kotamobagu,
01 Februari 2016
Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Bappeda
Kota Kotamobagu,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,

Dra. Nuru Mokoginta

NORMAN JAYA MUIS, ST

NIP. 19771106 201008 1 001

Mengetahui/Menyetujui
Pengguna Anggaran,

Tahlis Gallang, S.IP.MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19730308 199311 1 001

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(BAPPEDA)
Jln. Kampus, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat E-Mail :
bappeda.kk@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR :
/PB-Ak/ II / 2016
Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan februari Tahun DUA RIBU ENAM BELAS ,yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Budhiyawan Thawil, A.md

(Ketua)

2. Dara Paradita, A.Md

(Sekretaris)

3. Ristin N Lapasisi

(Anggota)

Berdasarkan Keputusan Kepala BAPPEDA Nomor 21 Tahun 2016, selaku Panitia Pemeriksa Barang
telah memeriksa barang dengan teliti sesuai daftar terlampir
yang diserahkan oleh : Dra. Nuru Mokoginta
berdasarkan Surat Pesanan Nomor :

/SP-Ak/ II /2016, Tanggal 01 Februari 2016

dengan kesimpulan sebagai berikut :

No
.

Jenis/Type Barang

1.

Belanja Alat Tulis

Kantor
- Kertas F4
- Map Diamond
- Amplop Panjang
- Materai
- Map Odner
- Binder Clips
- Baterai AAA Alkalin
- Buku Setoran Pajak
- Fiber Castel/Stabilo
- Lakban Bening 5 cm
- Pisau cutter besar
- Joyko Ballpoint

Volume

2
7
1
9
6
1
4
1
5
1
1
1

Satuan

Rim
Buah
Dos
buah
Buah
Dos
Buah
Exp
Buah
Buah
Buah
Dos

Harga
Satuan
(Rp)
52.000
2.875
25.875
7.000
22.425
23.000
6.325
32.200
4.025
14.375
16.100
1.725

Harga
(Rp)

104.000
20.125
25.875
63.000
134.550
23.000
25.300
32.200
20.125
14.375
16.100
20.700

Ket.

Baik

499.350
Jumlah
Terbilang : Empat ratus Sembilan puluh Sembilan ribu tiga ratus lima
puluh rupiah

a) BAIK
b) KURANG/ TIDAK BAIK
Barang yang baik, kami beri tanda ( )Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang / Jasa
kepada Pemegang Barang, sedangkan yang tidak baik telah kami beri tandaX (

).

Adapun barang dan jasa yang diperiksa adalah sebagai berikut :

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penyedia Barang /Jasa

PANITIA PEMERIKSA BARANG :

1. Budhiyawan Thawil, A.md

1.

2. Dara Paradita. A.Md

Dra. Nuru Mokoginta

2.

3. Ristin N Lapasisi

3.

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(BAPPEDA)
Jln. Kampus, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat E-Mail :
bappeda.kk@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :
/STB-Ak/ II /2016
Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Februari Tahun DUA RIBU ENAM BELAS,yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Herlita Paputungan

Jabatan

: Penyimpan Barang

Berdasarkan

Surat

Keputusan

Sekretaris

Daerah

Kota

Kotamobagu

Tanggal.., telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia

barang Dra. Nuru Mokoginta sesuai dengan Berita Acara Pemeriksa Barang Tanggal Satu
Bulan Februari Tahun DUA RIBU ENAM BELAS, sebagaimana daftar terlampir.
No
.

Jenis/Type Barang

1.

Belanja Alat Tulis

Kantor
- Kertas F4
- Map Diamond
- Amplop Panjang
- Materai
- Map Odner
- Binder Clips
- Baterai AAA Alkalin
- Buku Setoran Pajak
- Fiber Castel/Stabilo

Volume

Satuan

2
7
1
9

Rim
Buah
Dos
buah
Buah
Dos
Buah
Exp
Buah
Buah

6
1
4
1
5
1

Harga
Satuan
(Rp)
52.000
2.875
25.875
7.000
22.425
23.000
6.325
32.200
4.025
14.375

Harga
(Rp)

104.000
20.125
25.875
63.000
134.550
23.000
25.300
32.200
20.125
14.375

Ket.

Baik

- Lakban Bening 5 cm
- Pisau cutter besar
- Joyko Ballpoint

1
1

Buah
Dos

16.100
1.725

16.100
20.700

499.350
Jumlah
Terbilang : Empat ratus Sembilan puluh Sembilan ribu tiga ratus lima
puluh rupiah

Demikian Berita Acara Penerimaan ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Yang menyerahkan,

Yang menerima,
Penyimpan Barang

Dra. Nuru Mokoginta

Herlita Paputungan
NIP . 19810827 200003 2 002

Pemerintah Kota
Kotamobagu
BAPPE DA

Beban MAK
BuktiKas No
TahunAnggaran

:
:
: 2016

K W I TAN S I
SudahTerima Dari

: Bendahara Pengeluaran Bappeda Kotamobagu

Uang Sebesar

: Rp. 499.350,-

DenganHuruf

: Empat ratus Sembilan puluh Sembilan ribu tiga ratus lima

puluh rupiah

UntukPembayaran

: Belanja Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Rencana Aksi Daerah

Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Triwulan I Tahun
Anggaran 2016

Kotamobagu,

2016

Mengetahui,
PenggunaAnggaran

Bendahara
Pengeluaran

PPTK

Yang Menerima

Tahlis Gallang, S.IP.MM

NIP. 19730308 199311 1
001

Meldi Bara
NIP. 19850418 201102 1
001

Susanty Dataw, SE
NIP. 19770629 200902
2 001

Dra. Nuru
Mokoginta

Pemerintah Kota
Kotamobagu
BAPPE DA

Beban MAK
BuktiKas No
TahunAnggaran

:
:
: 2016

K W I TAN S I
SudahTerima Dari

: Bendahara Pengeluaran Bappeda Kota Kotamobagu

UangSebesar

: Rp. 499.350,-

DenganHuruf

: Empat ratus Sembilan puluh sembian ribu tiga ratus lima puluh
rupiah

Untuk Pembayaran

: Belanja Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Rencana Aksi daerah

Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Triwulan I Tahun
Anggaran 2016
Kotamobagu,

2016

Mengetahui,
PenggunaAnggaran

Bendahara
Pengeluaran

PPTK

Yang Menerima

Tahlis Gallang, S.IP.

MM
NIP. 19620306
199403

Meldi Bara
NIP. 19850418 201102
1 001

Susanty Dataw, SE
NIP. 19770629 200902
2 001

Dra. Nuru
Mokoginta

PEMERINTAH KOTA
KOTAMOBAGUBADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN DAERAH

(BAPPEDA)

Jln. Kampus, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat E-Mail : bappeda.kk@gmail.com

Kotamobagu,
Nomor

: 050/ Bappeda KK/

Lampiran

: 1 (Satu) Lembar

Perihal

: Perintah Pengadaan Barang/Jasa

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Bappeda Kota Kotamobagu
Di
Tempat
Dasar :

Februari 2016

/II /2016

Surat
Keputusan
(SK)
Kepala
Badan
Perencanaan
Pembangunan Daerah Kota Kotamobagu Selaku Pengguna
Anggaran Nomor 52 Tanggal, 31 Desember 2014 Tentang
Pengangkatan / Penunjukkan Pejabat Pengadaan Barang dan
Jasa pada Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kota
Kotamobagu Tahun Anggaran 2016.

Kepada: Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa Badan Perencanaan

Pembangunan Daerah Kota Kotamobagu untuk segera
melaksanakan proses pengadaan terhadap pekerjaan.
No
.

Jenis/Type Barang

Volume

Satuan

Harga
Satuan
(Rp)

Harga
(Rp)

Ket.

1.

Belanja Alat
Tulis Kantor
- Kertas F4
- Map
- Blinder Clips
- Amplop Panjang
- Materai
- Baterai
AAA
Alkalin
- Tinta
Printer
Epson
(3 Warna )
-Nota
Kontan
Besar 3 ply
- Buku Besar
- Buku Kecil
- Mistar Plastik 50
Cm

2
4
1
1
4
4
1

Rim
Buah
Dos
Dos
Buah
Buah
Paket

52.000
2.875
23.000
25.875
7.000
6.325
56.000

104.000
17.250
23.000
25.875
28.000
25.300
168.000

Buah

8.050

16.100

3
1

Buah

15.350
10.250

46.050
10.250

Buah

3.450

6.900

27.600

27.600

Baik

Buah
- Perforator/
Pelobang Kertas
Besar

Buah

498.325
Jumlah
Terbilang : Empat ratus Sembilan puluh delapan ribu tiga
ratus dua puluh lima rupiah

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan

kerjasama yang baik di sampaikan terima kasih.

atas

perhatian

Pejabat Pembuat Komitmen

Moh. Radjiman Ododay, ST,MT

NIP. 19740104 199803 2 005

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

3. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Kota Kotamobagu Selaku Pengguna Anggaran
4. Arsip.

dan

Lampiran Surat
Nomor
: 050/ Bappeda KK/
/ I /2016
Perihal
: Perintah Pengadaan Barang/Jasa

DAFTAR PAKET PEKERJAAN

No

Paket/Kegiatan/Barang yang akan diadakan

1.

Belanja Alat Tulis Kantor pada Kegiatan

Penguatan Kelembagaan Pengarusutamaan

Nilai Barang (Rp)

Jangka Waktu
Pelaksanaan(hari kalender)

Keterangan
Harga sudah termasuk

500.000,-

1 ( satu ) hari kalender

PPh 23 2%

Gender dan Anak

- Makanan
- Snack

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK )

Ratna H Adharani, SS. M.Si

NIP. 19740104 199803 2 005

NOTA / BUKTI PEMBELIAN

Kotamobagu,
2016
Tuan, Ahmad A. Abasi, ST
Selaku Pejabat Pengadaan
Di
Nota No.
Banyaknya

Nama Barang

Tempat

Harga Satuan
(Rp)

Jumlah ( Rp)

Belanja Alat Tulis Kantor

70 Dos
140 Dos

- Makanan
- Snack

30.000

2.100.000,-

15.000

2.100.000,-

Jumlah Rp.

500.000,-

Harga Sudah termasuk PPH 23 %,

Yang Menerima,
Pejabat Pengadaan

Hormat Kami,
Penyedia
Barang/Bahan

Ahmad A. Abasi, ST
NIP. 19820917 200902 1 003

Dra. Nuru Mokoginta

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Ratna H Adharani, SS.M.Si

NIP. 19740104 199803 2 005

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

(BAPPEDA)
Jln. Kampus, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat E-Mail :
bappeda.kk@gmail.com

SURAT PESANAN (SP)

Nomor
:
/SP-Ak/
/20164
Paket Pekerjaan : Belanja Alat Tulis Kantor
Program
: Program Perencanaan Social dan Budaya
Kegiatan
: Penguatan Kelembagaan Pengarusutamaan Gender dan Anak
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
AHMAD A. ABASI, ST
Jabatan
:
Pejabat PengadaanBarang/Jasa
Satuan Kerja :
Bappeda Kota Kotamobagu
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
bersama ini memerintahkan:
Nama Penyedia : Dra. Nuru Mokoginta
Alamat
: Kel. Mogolaing/ Kotamobagu Barat
yang dalam hal ini diwakili oleh: Dra. Nuru Mokoginta selanjutnya disebut
sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
6. Rincian Barang:
No
Jenis/Type Barang
.
1. Makanan
2. Snack

Volum
e
70
140

Satua
n
Dos
Dos

HargaSatuan
(Rp)
30.000
15.000

Jumlah
Terbilang : Lima ratus ribu rupiah

Harga
(Rp)
2.100.000
2.100.000
500.000

Harga sudah termasuk pajak-pajak dan biaya umum lainnya.

7. Tanggal barang diterima: 25 Februari 2016;
8. Waktu penyelesaian: selama 1 ( satu ) hari kalender dan pekerjaan harus

sudah selesai pada tanggal 25 Februari 2016;

9. Alamat pengiriman barang :

BAPPEDA Kota Kotamobagu

Jl. Kampus Kel. Mogolaing Kec. Kotamobagu

Barat
10. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan

Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per

seribu) dari bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum Pajak.
Kotamobagu,
25 Februari 2016
Untuk dan atas nama
Untuk dan atas nama Bappeda
Kota Kotamobagu,
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa,

Dra. Nuru Mokoginta

AHMAD A. ABASI, ST
NIP. 19820917 200902 1 003

Mengetahui/Menyetujui
Pengguna Anggaran,

Ir. SANDE DODO, MT

Pembina Tingkat I
NIP. 19620306 199403 1 007

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(BAPPEDA)
Jln. Kampus, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat E-Mail :
bappeda.kk@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR :
/PB-Ak/
/2016
Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh lima Bulan Februari Tahun DUA RIBU ENAM BELAS
,yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Budhiyawan Thawil, A.md

(Ketua)

2. Dara Paradita, A.Md

(Sekretaris)

3. Alamudin Lalapah

(Anggota)

Berdasarkan Keputusan Kepala BAPPEDA Nomor 21 Tahun 2016, selaku Panitia Pemeriksa
Barang telah memeriksa barang dengan teliti sesuai daftar terlampir
yang diserahkan oleh : Dra. Nuru Mokoginta
berdasarkan Surat Pesanan Nomor :

/SP-Ak/ II /2016, Tanggal 25 Februari 2016

dengan kesimpulan sebagai berikut :

c) BAIK
d) KURANG/ TIDAK BAIK
Barang yang baik, kami beri tanda ( )Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang
/ Jasa kepada Pemegang Barang, sedangkan yang tidak baik telah kami beri tandaX (

).

Adapun barang dan jasa yang diperiksa adalah sebagai berikut :

No
.
1.
2.

Jenis/Type Barang
Makanan
Snack

Volum
e

Satua
n

70
140

Dos
Dos

Jumlah
Terbilang : Lima ratus ribu rupiah

HargaSatua
n
(Rp)
30.000
15.000

Harga
(Rp)
2.100.000
2.100.000

Keterang
an
Baik

500.000

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang /Jasa

PANITIA PEMERIKSA BARANG :

1. Budhiyawan Thawil, A.md

Dra. Nuru Mokoginta

1.

2. Dara Paradita. A.Md

2.

3. Alamudin Lalapah

3.

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
(BAPPEDA)
Jln. Kampus, Kel. Mogolaing, Kec. Kotamobagu Barat E-Mail :
bappeda.kk@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR :
/STB-Ak/ VIII /2015

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh lima Bulan Februari Tahun DUA RIBU ENAM
BELAS,yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Ristin Nofrida Lapasisi

Jabatan

: Penyimpan Barang

Berdasarkan

Surat

Keputusan

Sekretaris

Daerah

Kota

Kotamobagu

Tanggal.., telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia barang

sesuai dengan Berita Acara Pemeriksa Barang Tanggal Dua puluh lima Bulan Februari Tahun
DUA RIBU ENAM BELAS, sebagaimana daftar terlampir.
No
.
1.
2.

Jenis/Type Barang

Volum
e
Makanan
70
Snack
140
Jumlah
Terbilang : Lima ratus ribu rupiah

Satua
n
Dos
Dos

HargaSatuan
(Rp)
30.000
15.000

Harga
(Rp)
2.100.000
2.100.000
500.000

Keterang
an
Baik

DemikianBerita Acara Penerimaan inidibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya
Yang menyerahkan,

Dra. Nuru Mokoginta

Yang menerima,
Penyimpan Barang

Ristin Nofrida Lapasisi

NIP . 19780212 201102 2 001

Pemerintah Kota
Kotamobagu
BAPPE DA

Beban MAK
BuktiKas No
TahunAnggaran

:
:
: 2016

K W I TAN S I
SudahTerima Dari

: Bendahara Pengeluaran Bappeda Kota Kotamobagu

UangSebesar

: Rp. 500.000,-

DenganHuruf

: Lima ratus ribu rupiah

UntukPembayaran

Belanja Alat

Tulis

Kantor

pada

Kegiatan

Penguatan

Kelembagaan Pengarusutamaan Gender dan Anak Triwulan I

Tahun Anggaran 2016.
Kotamobagu,

2016

Mengetahui,
PenggunaAnggaran

Bendahara
Pengeluaran

PPTK

Yang Menerima

Ir. SANDE DODO, MT

NIP. 19620306 199403 1
007

Meldy Bara
NIP. 19850418 201102 1
001

Susanty Dataw, SE
NIP. 19770629 200902
2 001

Dra. Nuru
Mokoginta

Pemerintah Kota
Kotamobagu
BAPPE DA

Beban MAK
BuktiKas No
TahunAnggaran

:
:
: 2016

K W I TAN S I
SudahTerima Dari

: Bendahara Pengeluaran Bappeda Kota Kotamobagu

UangSebesar

: Rp. 500.000,-

DenganHuruf

: Lima ratus ribu rupiah

UntukPembayaran

: Belanja Alat Tulus Kantor

Pada Kegiatan Penguatan

Kelembagaan Pengarusutamaan Gender dan Anak Triwulan

Tahun Anggaran 2016.

Kotamobagu,

2016

Mengetahui,
PenggunaAnggaran

Bendahara
Pengeluaran

PPTK

Yang Menerima

Ir. SANDE DODO, MT

NIP. 19620306 199403 1
007

Meldi Bara
NIP. 19850418 201102 1
001

Susanty Dataw, SE
NIP. 19770629 200902
2 001

Dra. Nuru
Mokoginta