Nomor SPO HK.02.03/11/1.

1/0954/2017
Tanggal Pembuatan 17 Februari 2017
Tanggal Efektif 28 Januari 2019
Revisi Ke 2(Dua)
Tanggal Revisi 21 Januari 2019
DIsahkan Oleh Oirektur Utama
RUMAH SAKIT MATA
RS. Mata Cicendo,
CICENDO
PUSAT MATA NASIONAL ir lrayanyjSpM(K).MARS.
RUMAH SAKIT MATA CICENDO ^1^44620123198^012001
BANDUNG
Judul SPO
P^YANAN P^IEN
KEwbr^ERAPK

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

Keputusan Direktur Utama Nomor : HK.02.03/ 1. Memahami dan mampu memberikan
11/1.1/0367/2019 Tanggal 14 Januari 2019 pelayanan pasien kemoterapi sesuai dengan
Tentang Kebijakan Pelayanan dan Asuhan standar pelayanan rumah sakit
Pasien Pusat Mata Nasional Rumah Sakit Mata 2. Memahami dan mampu memberikan
Cicendo Bandung pelayanan yang bermutu dan profesional
3. Mengikuti IHT Pelayanan Pasien Risiko
Tinggi

KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
SPO Transfer Pasien - Rekam Medik
- Form transfer pasien

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

• PMN RS Mata Cicendo Bandung tidak - Rekam Medik
memberikan pelayanan pasien kemoterapi - Form transfer pasien
• Pasien yang membutuhkan pelayanan
kemoterapi akan di rujuk ke rumah sakit lain
yang bisa memberikan pelayanan pasien
koma sesuai dengan prosedur transfer
pasien ke luar rumah sakit

Hal 1/2
JUDUL : SPO PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI

PELAKSANA MUTU BAKU KET

NO KEGIATAN Keleng
DPJP Perawat Waktu Output
kapan
PMN RS Mata Cicendo Bandung tidak memberikan
RM terisi
peiayanan pasien kemoterapi RM
menit lengkap
Apabila pasien membutuhkan peiayanan kemoterapi
Form
Form
a. Pasien di rujuk ke rumah sakit lain yang bisa transfer
transfer
memberikan peiayanan pasien kemoterapi pasien, menit
pasien
b. Pasien di rujuk sesuai dengan prosedur transfer ambulance
pasien ke luar rumah sakit
CATATAN :

Bahwa yang dimaksud dengan Peiayanan Pasien Kemoterapi adalah peiayanan terhadap pasien yang membutuhkan pengobatan
dengan kemoterapi.
2. SPO ini berlaku terhitung mulai tanggal efektif dan berakhir masa berlakunya dalam waktu 3(tiga)tahun sejak tanggal revisi
terakhir

Paraf

Hal 2/2
 Nomor SPG HK.02.03/II/1.1/2851/2018
Tanggal Pembuatan 01 Oktober2018
Tanggal Efektif 23 Oktober 2018
Revlsl Ke 1
Tanggal Revisi 10 Juli2019
Disahkan Oleh DIrektur Utama
RUMAH SAKIT MATA
^MN RS. Mata Cicendo,
CICENDO
PUSAT MATA NASIONAL rrSpIVI(K).MARS.
RUMAH SAKIT MATA CICENDO 231989012001
BANDUNG PMN RS IDENT4f SI PASIEN
a
Judul SOP PEMBERIAN
OBAT OTERAPI

DASAR HUKUM kualifikaSFpe^sana

1. Surat Keputusan Direktur Utama Pusat Mata 1. Petugas yang memiliki pengetahuan
Naslonal Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung tentang sasaran keselamatan pasien
nomor: HK.02.04/11/1.1/4919/201 Tentang 2. Memiliki kewenangan untuk kemberikan
Panduan Identifikasi Pasien di Pusat Mata tindakan atau asuhan kepada pasien.
Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo 3. Memiliki kewenangan untuk
Bandung. memberikan obat kemoterapi
2. Keputusan Direktur Utama Pusat Mata
Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo Nomor:
HK.02.03/11/1.1/ /2018 tentang Panduan
Kemoterapi di llngkungan Pusat Mata Nasional
Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung.
KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. SOP Pemasangan gelang pasien - Rekam Medik
- Gelang Identitas
- Label identitas
- Perlengkapan pemberian terapi
kemoterapi

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Petugas adalah Dokter atau Perawat yang
memiliki kompetensi untuk memberikan obat - Rekam Medis Pasien
kemoterapi

Hal 1/2
Judul:PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN KET
Petugas Kelengkapan Waktu Output

Petugas mengucapkan salam Salam

30 detik
diucapkan
^ r
Paslen
Petugas memperkenalkan diri 30 detik mengenal
petugas
Pasien
mengetahui
Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan RM 1 menit tindakan
yang akan
dilakukan
Nama,
Petugas meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir nya 30 detik tanggal lahir,
teridentifikasi
Petugas membandingkan data yang disebutkan pasien dengan data yang Gelang
Identitas
sesuai antara
tertera pada: label gelang identitas (j\ka pasien memakai gelang identitas) identitas, Etiket
30 detik pasien,
obat/ etiket
gelang, dan
;dan data identitas pada etiket obat kemoterapi serta rekam medis kantong darah
RM
Kesesuaian
Satu orang petugas lain melakukan double check dengan mengulang
identitas
Petugas lain 1 menit
langkah ke 4 dan 5 pasien
dipastikan

Jika sesuai, petugas dapat mulai melakukan pemberian obat kemoterapi Menyes Tindakan
uaikan dilakukan

Catatan :

Pengertian : Identifikasi pasien sebelum pemberian obat kemoterapi adalah pengecekan identitas pada pasien sebelum diberikan obat-obatan
yang berfungsi untuk memperlambat atau menghentikan pertumbuhan sel kanker.
Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk identifikasi pasien sebelum pemberian obat kemoterapi

Paraf

Hal 2/2
 Nomor SPO HK.02.03/II/1.1/^61- /2018
s\ .\T A v., .. Tanggal Pembuatan 01 Oktober2018
Tanggal Efektif 23 Oktober 2018
Revisi Ke -

Tanggal Revisi -

Disahkan Oleh Ify Direktur Utama i

RUMAH SAKIT MATA
PMN RS. Mata Cicendo.i
CICENDO
PUSAT MATA NASIONAL dr. Irayanti, SpM(K).MARS.
RUMAH SAKIT MATA CICENDO NIP196^0:^1989012001
BANDUNG PROSfDUR MEMAKAI
DAN MELEPAS APD(AIat
Judul SOP
Petindung Diri)
KEMOTERAPI

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

I.Keputusan Direktur Utama Pusat Mata 1. Memiiiki Kewenangan Klinis Memberikan
Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo Nomor: Obat Kemoterapi
HK.02.03/II/1.1/ /2018 tentang Panduan 2. Memiiiki kualifikasi dan pengalaman
Kemoterapl di lingkungan Pusat Mata Nasional dalam melakukan kemoterapi yang aman
Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung

KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. SPO Pemberian Obat Kemoterapi Melalui 1. Siapkan Peralatan;
Infus Intravena Sistem Tertutup a. Masker N95 1pcs/ Masker Bedah
2. SPO Pemberian Obat Kemoterapi Melalui 2 pos
Bolus Intravena Sistem Tertutup b. Sarung Tangan Nitril 2 pasang
3. SPO Penanganan Sampah dan Limbah 0. Google
Sitotoksik d. Penutup Kepala
4. SPO Penanganan Tumpahan Kemoterapi e. Apron Plastik
5. SPO Penanganan Linen terkontaminasl Obat f. Gaun Tindakan tangan panjang
Sitotoksik g. Penutup Sepatu 1 pasang
6. SPO Penanganan Alat yang terkontaminasi h. Tempat Sampah sitotoksik/
Obat Sitotoksik Kantung plastic ungu
7. SPO Penanganan Ekstravasasi 1. Penglkat
8. SPO Dokumentasi Keperawatan

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

- Rekam Medis Pasien

- Buku Laporan Perawatan

Hal 1/3
Judul : PROSEDUR MEMAKAt DAN MELEPAS APD KEMOTERAPI
PELAKSANA UTU BAKU
NO KEGIATAN Keleng- KET
Perawat Waktu Output
kapan

Cara Memakai APD

Apron
Perawat mengenakan apron plastic Apron 30 detik
terpakai

Perawat mengenakan gaun tindakan tangan panjang Gaun Gaun

15 detik
tindakan terpakai
Penutup
Perawat mengenakan penutup sepatu Penutup
30 detik sepatu
sepatu
terpakai
Penutup
Perawat mengenakan Penutup Kepala Penutup
15 detik kepala
kepala
terpakai
Perawat mengenakan Masker N95 1 lapis atau 2 lapis masker bedah Masker
Masker N95 15 detik
terpakai

Perawat mengenakan googles Goggle

Googles 15 detik
terpakai
Perawat mengenakan sarung tangan nitril 2 lapis, lapisan pertama di Sarung
2 Sarung
bagian dalam dari lengan gaun tindakan 30 detik tangan
o tangan nitril
terpakai

Cara Melepas APD

Sarung
Sarung
Perawat melepas Sarung tangan lapisan luar 15 detik tangan
tangan
lepas
Perawat melepas Goggle Googles
googles 15 detik
lepas

Paraf

Hal 2/3
Judul :PROSEDUR MEMAKAI DAN MELEPAS APD KEMOTERAPI
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN Perawat Keleng- KET
Waktu Output
kapan

Perawat melepas Masker

masker 10 detik Masker lepas

Perawat melepas Penutup kepala Penutup Penutup

10 detik
kepala kepala lepas

Perawat melepas Penutup Sepatu Penutup Penutup

15 detik
sepatu sepatu lepas
Gaun
Perawat melepas Gaun Tindakan Tangan panjang Gaun
10 detik tindakan
tindakan
lepas
Apron
Perawat melepas apron plastik 10 detik Apron lepas
plastik
Sarung
1 sarung tangan
Perawat melepas sarung tangan lapisan kedua 10 detik
tangan lapisan ke 2
lepas

CATATAN:
1. Pengertian:
Urutan yang disarankan saat memakai dan melepas APD pada saat pemberian obat kemoterapi
2. Tujuan: Memastikan keamanan petugas dan lingkungan pada pemberian kemoterapi

Paraf

Hal 3/3
 Nomor SPO HK.02.03/I1/1.1/955H /2018
Tanqqal Pembuatan 01 Oktober2018
Tanqqal Efektif 23 Oktober 2018
Revisi Ke •

Tanggal Revisi
Disahkan Oleh Ax Direktur Utama |
RUMAH SAKIT MATA
PMN RS. Mata Cicendo.4
CICENDO
PUSAT MATA NASIONAL dr. lrayaptjr5p!VI(K).MARS.
RUMAH SAKIT MATA CICENDO NIP196201231989012001
BANDUNG PROSEDUR
PENANGANAN
Judul SOP
TUMPAHAN OBAT
KEMOTERAPI

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Keputusan Direktur Utama Pusat Mata 1. Memiliki Kewenangan Klinis Memberikan
Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo Nomor : Obat Kemoterapi
HK.02.03/II/1.1/ /2018 tentang Panduan 2. Memiliki kualifikasi dan pengalaman
Kemoterapi di lingkungan Pusat Mata Nasional dalam melakukan kemoterapi yang aman
Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung

KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1 SPO Pemberian Obat Kemoterapi Melalui 1. Siapkan Spill Kit, yang berisi:
Infus Intravena Sistem Tertutup a. Apron lengan panjang
SPO Pemberian Obat Kemoterapi Melalui b. Penutup sepatu
Bolus Intravena Sistem Tertutup 0. Penutup kepala
SPO Penanganan Sampah dan Limbah d. Masker bedah 2 lapis atau
Sitotoksik masker N95 1 lapis
4. SPO Penanganan Tumpahan Kemoterapi e. Googles
5. SPO Penanganan Linen terkontaminasi Obat f. Sarung tangan nitril 2 pasang
Sitotoksik g- Plastik ungu
SPO Penanganan Alat yang terkontaminasi h. Safety box mini(250 ml)
Obat Sitotoksik 1. Aquadest / air bersih
SPO Penanganan Ekstravasasi j- NaOH/ Detergen Cair
SPO Dokumentasi Keperawatan k. Kertas Tissu Daya Serap Tinggi
I. Pinset Plastik
m. Sapu Kecil DIspossable+pengki
n. Pengikat kantung plastik/pengikat
kabel
0. Papan/ kertas peringatan
Tumpahan Sitotoksik
A Stiker sitotoksik
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Sebelum melakukan tindakan lakukan
verifikasi: Rekam Medis Pasien
1. Protokol Kemoterapi & penghitungan Buku Laporan Perawatan
dosisnya
2. Kepatenan akses vena
3. Persetujuan tindakan

Hal 1/4
Judul: PROSEDUR PENANGANAN TUMPAHAN OBAT KEMOTERAPI
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN Keleng- KET
Perawat Waktu Output
kapan
Lokasi titik
Amankan dan batasi akses ke area tumpahan dengan radius 2 meter dari Tanda
15 detik tumpahan
titik tumpahan, pasang tanda peringatan pada tempat yang mudah terlihat peringatan
dipasang tanda
Pasien, Keluarga
Evakuasi pasien, keluarga atau petugas dari lokasi tumpahan 1 menit dan petugas
dievakuasi

Tisue Area tertutup

Tutup area tumpahan dengan tisue penyerap 15 detik
penyerap tisue

Tutup semua pintu dan jendeia Pintu & jendeia

30 detik
tertutup

Nyalakan AC pada suhu rendah untuk menghindari penguapan obat Remote Suhu AC
5 detik
kemoterapi AC direndahkan

Spill Kit tersedia

Bawa Perangkat Spill Kit ke lokasi terjadinya tumpahan Spill Kit 30 detik
di area

Keluarkan spill Kit dan kenakan APD dengan benar Spill Kit & APD
APD 3 menit
siap pakai

Buka kantung plastik ungu, lipat mulut kantong tersebut ke arah luar Kangtong Mulut Kantung
plastik 15 detik plastik ungu
sehingga lapisan luar mulut kantong tertutup
ungu dilipat keluar
Gunakan pinset untuk memegang kertas tisue, dengan hati-hati bersihkan
tumpahan obat cair. Bila tumpahan obat berupa serbuk, basahi tisue Pinset, Tumpahan
dengan air dan tutup tumpahan dengan hati-hati agar serbuk tidak tisue menit dibersihkan
berterbangan. Lalu bersihkan dengan baik
Masukan kertas tisue yang sudah digunakan kedalam kantung plastik Tisue masuk ke
15 detik kantung plastik
ungu
ungu

Hal 2/4
Judul:PROSEDUR PENANGANAN TUMPAHAN OBAT KEMOTERAPI

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN KET
Perawat
Kelengkapan Waktu Output

Jika terdapat pecahan kaca, maka bersihkan dengan pengki dan Pengki, sapu,
Pecahan kaca
sapu kecil kemudian buang pecahan kaca ke sharp box, sementara shap box, 30 detik
dibersihkan
sapu dan pengki dibuang ke kantung plastik ungu kantung ungu

Ulangi langkah 9-10 sampai tumpahan benar-benar bersih

Berikan detergen cair secukupnya pada area tumpahan, iaiu Deterjen cair, Area dibersihkan
30 detik
bersihkan dengan tisue kemudian buang ke plastik ungu tisue dgn detergen

Silas area tumpahan dengan air, keringkan dengan tisue dan buang Air, Tisue, Area dibersihkan
30 detik
ke kantung plastik ungu plastik ungu

Ulangi langkah 13-14

Jika tumpahan terjadi di Laminary Air Flow unit, bersihkan area Laminary air flow
Alkohoi 70% 30 detik dibersihkan dgn
tumpahan dengan alcohol 70% setelah langkah no. 14 alkohoi
Botol detergen, Botol detergen, air,
Buang botol detergen cair, air dan alcohol kedaiam pasltik ungu air, alcohol, 15 detik alcohol di buang ke
plastik ungu plastik ungu

Pinset plastik, Pincet plastik, sharp

Buang pinset plastic dan sharp box kedaiam kantong plastik ungu sharp box, 15 detik box dibuang ke
pasltik ungu plastik ungu
Sarung tangan
Lepaskan sarung tangan lapisan luar buang kedaiam pastik ungu. 30 detik dibuang ke plastik
ungu

Paraf

Hal 3/4
Judul: PROSEDUR PENANGANAN TUMPAHAN OBAT KEMOTERAPI

PELAKSANA MUTU BAKU KET

NO KEGIATAN
Perawat CS Kelengkapan Waktu Output

Tutup kantung plastik ungu dengan menggunakan pengikat (hati-

Plastik ungu di
hati jangan sampai memegang bagian kantung plastik yang pengikat 30 detik
Ikat
terkontaminasi.
Kantung plastik
Buang kantung plastic ke dalam wadah spill Kit Wadah spil kit 15 detik
dalam wadah
spil kit
Lepas ARD sesuai urutan yang benar, buang kedalam wadah spill
ARD dibuang ke
30 detik
wadah spill kit

Untuk peralatan yang tidak terkontaminasi dan akan digunakan Alat-alat

1 menit
kembali, pisahkan dan lakukan pembersihan dengan benar dibersihkan

Spill kit ditutup

Perawat menutup rapat wadah spill kit 30 detik
rapat
Stiker sitotosik
Perawat memasang stiker sitotoksik Stiker sitotosik 15 detik
terpasang

Spill kit dikirim

menit ke incinerator
Air mengalir,
Cud tangan sudah
Perawat mencuci tangan 6 langkah sabun, tisu, tpt 60 detik
dilakukan
sampah

2. Tujuan; Melindungi petugas kesehatan dan orang lain yang berada di sekitar area tumpahan obat sitostatika seta mencegah pencemaran menjadi lebih
jauh terhadap lingkungan sekitar

Paraf

Hal. 4/4
 Nomor SPO HK.02.03/ll/1.1/wa /2018
Tanggal Pembuatan 01 Oktober2018
Tanggal Efektif 23 Oktober 2018
Revisi Ke -

Tanggal Revisi
Disahkan Oleh ^ Direktur Utama .
RUMAH SAKIT MATA
PMN RS. Mata Cicendo, 1
CICEIMDO
PUSAT MATA NASIONAL dr. lrayarTtC^M(K).MARS.
RUMAH SAKIT MATA CICENDO NIP196201231989012001
BANDUNG PROSEDUR PEMBERIAN
OBAT KEMOTERAPI
Judul SOP
MELALUI BOLUS INTAVENA
SISTEM TERTUTUP

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

I.Keputusan Direktur Utama Pusat 1. Memiliki Kewenangan Klinis Memberikan Obat
Mata Nasional Rumah Sakit Mata Kemoterapi
Cicendo Nomor : HK.02.03/11/1.1/ 2. Memiliki Kewenangan Klinis Pemasangan Infus dan
/2018 tentang Panduan Calran Intravena
Kemoterapi di lingkungan Pusat 3. Memiliki Kemampuan Teknis Pemasangan Infus
Mata Nasional Rumah Sakit Mata dan Terapi Intravena
Cicendo Bandung 4. Memiliki Komunikasi Interpersonal Yang Balk
KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. SPO Pemasangan Infus 1. Siapkan Peralatan;
2. SPO Pemberian Terapi Calran a. Masker N95 1pcs/ Masker Bedah 2 pos
Intravena b. Sarung Tangan Nitri! 2 pasang
3. SPO Pemberian Obat Intravena c. Google
4. SPO Pemasangan Infus d. Penutup Kepala
5. SPO Pemberian Terapi Cairan e. Apron Plastik
Intravena f. Gaun Tindakan
6. SPO Pemberian Obat Intravena g- Penutup Sepatu 1 pasang
7. SPO Pemberian Obat Kemoterapi h. Cyto-set I nfusomat Space Air Stop
Melalui Infus Intravena Sistem i. Alkohol Swab
Tertutup j- Cairan Infus pembilas Sesuai Kebutuhan
8. SPO Memakai dan Melepas APD k. Obat Kemoterapi yang sudah disiapkan di
Kemoterapi dalam Spuit
9. SPO Penanganan Sampah dan I. Kassa Steril
Limbah Sitotoksik m. Troli Tindakan
10. SPO Penanganan Tumpahan . Underpad
Kemoterapi Tempat Sampah sitotoksik, medis, domestic
11. SPO Penanganan Linen dan tajam
terkontaminasi Obat Sitotoksik Kantung plastic ungu
12. SPO Penanganan Alat yang Label obat dan sampah sitotoksik
terkontaminasi Obat Sitotoksik Obat premedikasi sesuai indikasi
13. SPO Penanganan Ekstravasasi Bengkok
14. SPO Dokumentasi Keperawatan
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Lakukan Verlfikasi: Rekam Medis Pasien
a. Protokol Kemoterapi & Buku Laporan Perawatan
penghitungan dosisnya
b. Kepatenan akses vena
c. Persetujuan tindakan

Hal 1/4
Judul :PROSEDUR PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI MELALUI BOLUS INTAVENA SISTEM TERTUTUP
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN Keleng- KET
Perawat Waktu Output
kapan
Lakukan Double check Terkait Prinsip 7 Benar pemberian bat bersama dokter Pulpen, form
Double cek
atau perawat lain (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar ceklist 7 1 menit
dilakukan
waktu, benar informasi dan benar dokumentasi) benar
Double cek
Lakukan Double Check terhadap cairan pembilas, benar tetesan dan benar
30 detik cairan
tanggal kadaluarsa dilaksanakan
Lakukan pengecekan spuit obat kemoterapi; segel pada area penusukan, Kolf
Kolf
kebocoran, nama obat, dosis obat, volume cairan pelarut, waktu penyiapan, Kemoterapi
30 detik Kemoterapi
penyimpanan dan tanggal kadaluarsa sudah dicek

Sabun dan 40-60 Sudah cud

Cuci Tangan 6 langkah air mengalir detik tangan

Kelengkapan
Lakukan Identifikasi pasien dengan benar identifikasi
30 detik teridentifikasi

Form
Prosedur telah
Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga edukasi, 1 menit
dijelaskan
pulpen
APD
Pakai Alat Pelindung Diri sesuai urutan yang benar APD 3 menit
terpasang

Underpad, Underpad
Pasang underpad di trolley tindakan dan dibawah area pemasangan infus troly tindakan
1 menit
terpasang

Kassa steril
Pasang kassa steril dibawah port konektor di cyto-set infusomat Kassa steril 1 menit
terpasang

Area port di
Lepaskan cap dari port konektor infusomat, swab area port Kapas Swab 30 detik
swab

a
Paraf

Hal 2/4
Judul : PROSEDUR PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI MELALUI BOLUS INTAVENA SISTEM TERTUTUP

PELAKSA
MUTU BAKU
NA
NO KEGIATAN KET
Perawat Kelengka
Waktu Output
pan

□
Lepas jarum atau cap pada spuit obat kemterapi. Jarum lepas dari
30 detik
spuit obat

Pasangkan spuit pada port konektor cyto set. Spuit terpasang

Spuit 30 detik
pada port

Lakukan aspirasi darah sebanyak 2-3 m], untuk memastikan patensi akses
30 detik Darah 2-3 ml
vena

Masukan obat kemoterapi dengan mendorong plunger pada spuit dengan Obat, Obat kemoterapi
1 menit
kecepatan 1cc/menit. Rasakan apakah ada tahanan. Spuit sudah masuk

Observasi reaksi pasien, untuk reaksi alergi dan reaksi ekstravasasi pada area Pasien
6 menit
penusukan infus diobservasi

Lakukan aspirasi setiap pemberian obat sebanyak 5-10 ml. 15 detik aspirasi

Cairan
Lakukan pembilasan dengan cairan infus setelah selesai pemberian obat 15 menit Pembilasan (+)
infus

Observasi adanya reaksi alergi dan tanda-tanda ekstravasasi selama dan Form Pasien di
5 menit
sesudah pemberian obat kemoterapi observasi Observasi

Tempat APD disposible

Lepas dan buang semua APD disposable ke tempat sampah sitotoksik sampah 1 menit ada di tempat
sitotoksik sampah sitotoksik

Paraf

Hal 3/4
Judul :PROSEDUR PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI MELALUI BOLUS INTAVENA SISTEM TERTUTUP

PELAKSANA MUTU BAKU

NO KEGIATAN KET
Perawat Kelengkapan Waktu Output

APD reusable
ada di kantong
Masukan APD reusable kedalam kantong plastic warna ungu, tutup bagian Kantong
plastik ungu
20 plastik ungu, 1 menit
mulut plastic dengan rapat dan pasang stiker sitotoksik. dan terpasang
stiker
stiker
sitotoksik

10 RM sudah
21 Lakukan pendokumentasian pada Rekam Medis pasien CZ) RM,Pulpen
menit terokumentasi

CATATAN :
1. Pengertian:
Kemoterapi adalah cara pengobatan kanker dengan memberikan obat pembasmi sel kanker (sitotoksik)

2. Tujuan:
a. Memberikan obat kemoterapi yang aman kepada pasien
b. Menyediakan lingkungan yang aman bagi petugas dalam melakukan pemberian kemoterapi

Paraf

Hal 4/4
 Nomor SPO HK.02.03/il/1.1/^9efo /2018
Tanggal Pembuatan 01 Oktober2018
Tanqgal Efektif 23 Oktober 2018
Revisi Ke -

Tanggal Revisi -

Disahkan Oleh ^ Direktur Utama 1

RUMAH SAKIT MATA PMN RS. Mata Cicendo,^
CICENDO
PUSAT MATA NASIONAL dr. Irayanti, SplVI(K).MARS.
RUMAH SAKIT MATA CICENDO N1P19620423T989012001
BANDUNG PROS^DUR PEMBERIAN
OBAT KEMOTERAPI
Judul SOP MELALUI INFUS
INTAVENA SISTEM
TERTUTUP

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Keputusan Direktur Utama Pusat Mata 1. Memiiiki Kewenangan Klinis Membeikan Obat
Nasional Rumah Sakit Mata Cicendo Kemoterapi
Nomor : HK.02.03/(!/1.1/ /2018 2. Memiiiki Kewenangan Klinis Pemasangan Infus
tentang Panduan Kemoterapi di dan Cairan Intravena
lingkungan Pusat Mata Nasional 3. Memiiiki Kemampuan Teknis Pemasangan Infus
Rumah SakIt Mata Cicendo Bandung dan Terapi Intravena
4. Memiiiki Komunikasi Interpersonal Yang Balk
KETERKAITAN PERALATAN/PERLENGKAPAN
1. SPO Pemasangan Infus 1. Masker N95 1 pos/ Masker Bedah 2 pos
2. SPO Pemberian Terapi Cairan 2. Sarung Tangan Nitril 2 pasang
Intravena 3. Googles
3. SPO Pemberian Obat Intravena 4. Penutup Kepala
4. SPO Pemberian Obat Kemoterapi 5. Apron Plastik
Melalui Bolus Intravena Sistem 6. Gaun Tindakan
Tertutup 7. Penutup Sepatu 1 pasang
5. SPO Memakai dan Melepas APD 8. Cyto-set Infusomat Space Air Stop
Kemoterapi 9. Alkohol Swab
6. SPO Penanganan Sampah dan 10.Cairan Infus pembilas Sesuai Kebutuhan
Limbah Sitotoksik 11.Obat Kemoterapi yang sudah disiapkan di
7. SPO Penanganan Tumpahan dalam flabot infus dan dipasang Cyto-set Mix
Kemoterapi 12.Kassa Steril
8. SPO Penanganan Linen 13.Troli Tindakan
terkontaminasi Obat Sitotoksik 14.Underpad
9. SPO Penanganan Alat yang 15.Tempat Sampah sitotoksik, medis, domestic
terkontaminasi Obat Sitotoksik dan tajam
10. SPO Penanganan Ekstravasasi le.Kantung plastik ungu
11. SPO Dokumentasi Keperawatan 17.Label obat dan sampah sitotoksik
18.Obat premedikasi sesuai indikasi
19.Bengkok

PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN

Sebelum melakukan tindakan
lakukan verifikasi: Rekam Medis Pasien
1. Protokol Kemoterapi & Buku Laporan Perawatan
penghitungan dosisnya
2. Kepatenan akses vena
3. Persetujuan tindakan

Hal. 1/5
Judui :SPO PEMBERiAN OBAT KEMOTERAPI MELALUIINFUS INTRAVENA SISTEM TERTUTUP
PELAKSANA MUTU BAKU
NO KEGIATAN KET
Perawat Kelengkapan Waktu Output
Perawat melakukan Double check Terkait Prinsip 7 Benar pemberian bat
bersama dokter atau perawat lain (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar Pulpen,form Double cek
1 menit
ceklist 7 benar dilakukan
rute, benar waktu. benar informasi dan benar dokumentasi)
Perawat melakukan Double Check terhadap cairan pembilas, benar tetesan dan Doubel cek
30 detik cairan
benar tanggal kadaluarsa diiaksanakan
Perawat melakukan pengecekan kolf kemoterapi: segel pada area penusukan,
Kolf Kemoterapi
kebocoran pada kolf, nama obat, dosis obat, volume cairan pelarut, waktu Kolf Kemoterapi 30 detik
sdh dicek
penyiapan, penyimpanan dan tanggal kadaluarsa
Sabun dan air Sudah cud
Perawat cud Tangan 6 langkah mengalir
40-60 detik
tangan

Kelengkapan
Perawat melakukan Identifikasi pasien dengan benar identifikasi
30 detik teridentifikasi

Form edukasi. Prosedur telah

Perawat menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga pulpen
1 menit
dijelaskan

Perawat memakai Alat Pelindung Diri sesual urutan yang benar APD 2,5 menit APD terpasang

Perawat memasang underpad di trolley tindakan dan dibawah area pemasangan Underpad, troly Underpad
1 menit
infus tindakan terpasang

Kassa steril,
Kassa steril
Perawat memasang kassa steril dibawah area penusukan infus/ ujung three way. perlengkapan 1 menit
terpasang
infus
Kolf cairan infus
Perawat membuka Kolf Cairan infus pembilas, swab bagian karetnya dengan pembilas
Kapas alkohol 30 detik
kassa alcohol, simpan di atas underpad terbuka

Paraf

Hal 2/5
Judul :SPO PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI MELALUIINFUS INTRAVENA SISTEM TERTUTUP
PELAKSANA MUTU BAKU KET
NO KEGIATAN
Perawat Kelengkapan Waktu Output

Cyto-set
Perawat membuka Cyto-set infusomat Space Air dari kemasan, pertahankan prinsip Alat terbuka
steril, klem semua jalur cairan infusomat space 30 detik
dan tetap steril

Cyto-set
Perawat memasangkan Cyto-set ke kolf infus pembilas. Gantungkan cairan pembilas di
tiang infus atur posisi tiang infus pada ketinggian sejajar muka petugas Tiang infus 1 menit infusomat space
air terpasang
Perawat membalik posisi cyto-set dan isi tabung udara bagian atas sampai % volume Tabung udara
tabung, klem kembali. 30 detik
terisi
Perawat menjulurkan cyto-set kearah bawah, buka klem perlahan. Pastikan setiap jalur
pada cyto-set terisi cairan pembilas. Keluarkan sedikit cairan pembilas di ujung-ujung 30 detik Tidak ada udara
port konektor, untuk memastikan tidak ada udara yang masih tersisa
Perawat melepas Infus set yang terpasang pada three way di pasien, swab dengan
kassa alcohol, kemudian pasangkan ujung dari cyto-set ke port three way. Pastikan luer Ujung Cyto-set
Kassa alkohol 1 menit
lok mengunci dan tidak ada kebocoran. terpasang

Area
Perawat selalu tutup area sambungan dengan kassa steril, saat sedang menghubungkan
luerlock Kassa steril 30 detik sambungan
tertutup
Tetesan infus
Perawat membuka klem bagian atas untuk mengecek kelancaran tetesan infus. 5 detik
lancar
Perawat menurunkan kolf infus untuk mengecek blood return/patensi akses vena. Jika
Cairan infus
sudah yakin lancer, pasangkan kembali kolf infus di tiang infus dan biarkan cairan Kolf Infus 30 detik
menetes dengan lancar lancar

Perawat memasangkan kolf yang berisi obat kemo dengan cara menyambungkan ujung Ujung luer lock
Kolf Infus, obat
luer lock cyto-set mix dengan luer lock di port connector cyto-set 30 detik cyto-set mix
kemo
tersambung

Paraf

Hal 3/5
Judul :SPO PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI MELALUIINFUSINTRAVENA SISTEM TERTUTUP

PELAKSANA MUTU BAKU KET

NO KEGIATAN
Perawat Kelengkapan Waktu Output

Perawat menlnggikan tIang infus Tiang infus

Tiang infus lOdetik
ditinggikan

Perawat mengkiem dari arah cairan pembilas, buka klem dari arah obat Cairan pembilas
Klem infus set 10 detik
kemoterapi secara periahan tertutup
Tetesan dan
Jam,form
Perawat mengobservasi tetesan, respon pasien dan area sekitar penusukan infus 5 menit pasien
observasi
terobsen/asi
Kecepatan
Perawat mengatur kecepatan tetesan obat kemoterapi sesuai protokoi obat jam 1 menit tetesan sesuai
protokoi
Perawat mengobservasi adanya reaksi alergi dan tanda-tanda ekstravasasi Form
15 menit
selama pemberian obat kemoterapi obsen/asi

Jika pemberian 1 obat sudah selesai, cukup klem jalur infusnya jangan dilepas klem 1 menit Jalur infus terklem

1 r
Pembilasan
Perawat melakukan pembilasan dengan cairan infus Cairan infus 15 menit
dilakukan

Obat kemo
Perawat memasang obat kemo selanjutnya di bagian port konektor lain Obat kemo 1 menit
terpasang
Setelah semua obat selesai diberikan, klem semua jalur, masukan semua kolf kedalam ^ r Kantung plastik
kantung plastic ungu, lepas konektor cyto-set dari three way. Buang semuanya ke tempat AHP dibuang
ungu,tempat 10 menit
sampah sitotoksik sampah pada tempatnya

Perawat memasang kembali infus set dan cairan infus baru sesuai 1 r

indikasi/instruksi
Infuset, cairan. 10 menit Infus terpasang

Paraf

Hal 4/5
Judul :SPO PEMBERIAN OBAT KEMOTERAPI MELALUIINFUS INTRAVENA SISTEM TERTUTUP

PELAKSANA MUTU BAKU KET

NO KEGIATAN
Perawat Kelengkapan Waktu Output
X

Perawat melepas dan buang semua ARD disposable ke tempat sampah Tempat
ARD
30 sampah 2 menit
sitotoksik diiepas
sitotoksik
ARD
Perawat memasukan ARD reusable kedalam kantong plastic warna ungu, Kantong
reusable
31 plastik ungu, 1 menit
tutup bagian mulut plastic dengan rapat dan pasang stiker sitotoksik. dikantung
stiker
ungu

10
32 Perawat melakukan pendokumentasian pada Rekam Medis pasien CD RM, Rulpen
menit
Dokumentasi
(+)

CATATAN:
1. Rengertian:
Kemoterapi adalah cara pengobatan kanker dengan memberikan obat pembasmi sel kanker (sitotoksik)

2. Tujuan:
a. Memberikan obat kemoterapi yang aman kepada pasien
b. Menyediakan lingkungan yang aman bagi petugas dalam melakukan pemberian kemoterapi

Paraf

Hal 5/5