PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : JANUARI

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan
 dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari
NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : FEBRUARI

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : MARET

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : APRIL

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : MEI

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : JUNI

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : JULI

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan
 dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari
NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : AGUSTUS

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : SEPTEMBER

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : OKTOBER

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : NOVEMBER

TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box

10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
Jl. Raya Karangkobar Km 12 Banjarmangu (0286) 5961792
https://puskesmas.banjarnegarakab.go.id/banjarmangu2/
Email : puskesmaskendaga@gmail.com
Banjarnegara 53452

CHECKLIST MONITORING LIMBAH B3

UPTD PUSKESMAS BANJARMANGU 2
TAHUN 2023

POLI :
BULAN : DESEMBER
TANGGAL
NO CHECKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Terdapat dua jenis tempat sampah yaitu sampah medis dan sampah non medis

2 Tempat sampah medis dilapisi dengan plastik berwarna kuning

3 Tempat sampah non medis dilapisi dengan plastik berwarna hitam

4 Limbah medis bercampur dengan limbah non medis

5 Limbah non medis bercampur dengan limbah medis

6 Terdapat simbol infeksius pada tempat sampah medis

7 Limbah medis benda tajam dibuang pada safety box

8 Bila sedang tidak digunakan safety box dalam keadaan tertutup

9 Terdapat simbol infeksius pada safety box
10 Limbah medis diangkut ke TPS LB3 maksimal 24 Jam

Jawab checklis menggunakan tanda "V" dan tanda "X" jika jawaban "Tidak"

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Banjarmangu 2 Koordinator Upaya Kesehatan Lingkungan

dr. Diah Ayu Puspitasari Wahyu Eka Lestari

NIP. 19830119 200903 2 08 NRBLUD. 202301201