PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Cempaka No.1 Kelurahan Kertak Baru Ilir
Kecamatan Banjarmasin Tengah, Kode Pos : 70111
Telp : (0511) 3354261, e-mail : puskesmas.cempaka@yahoo.co.id

KARTU KONTROL PERSIAPAN ALAT KESEHATAN IMUNISAS

TANGGAL
NAMA ALAT Ʃ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Kulkas Vaksin
Vaccine Carier
Coldbox
Termos
Coldpack
Tempat Sampah Medis
Tempat Sampah Non Medis

Keterangan :
B : Baik / tersedia
K : Alat Kurang Baik atau Rusak

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM

drg. Dyah Sinda Primaningrum

NIP.19790901 201001 2 011
JARMASIN
AN
MPAKA
rtak Baru Ilir
de Pos : 70111
empaka@yahoo.co.id

ESEHATAN IMUNISASI
Bulan :
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Banjarmasin,
Dibuat Oleh
Penanggung Jawab Imunisasi

Ninu Herna Prahesti, AMK

NIP.19830226 200903 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Cempaka No.1 Kelurahan Kertak Baru Ilir
Kecamatan Banjarmasin Tengah, Kode Pos : 70111
Telp : (0511) 3354261, e-mail : puskesmas.cempaka@yahoo.co.id
KARTU KONTROL PELAYANAN P2 IMUNISASI
PUSKESMAS CEMPAKA
Bulan :
TANGGAL
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Sebelum Pelayanan
a. Menyiapkan alat dan bahan

2 Selama Pelayanan
a. Memastikan vaksin dan pelarut
yang tepat dan tidak rusak
b. Memastikan bayi tidak tergolong
kontraindikasi di imunisasi
c. Memberikan Imunisasi sesuai
kebutuhan bayi

3 Sesudah Pelayanan
a. Melakukan Pendokumentasian
b. Merapikan dan membersihkan
alat dan bahan

*Masa Retensi 2 Tahun Keterangan : Oke/Ada : Paraf, tidak berfungsi/ tidak ada : -

Mengetahui,
Penanggung Jawab UKM

drg. Dyah Sinda Primaningrum

NIP.19790901 201001 2 011
ANJARMASIN
ATAN
EMPAKA
n Kertak Baru Ilir
h, Kode Pos : 70111
mas.cempaka@yahoo.co.id
ANAN P2 IMUNISASI
CEMPAKA

TANGGAL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Banjarmasin,
Dibuat Oleh
Penanggung Jawab Imunisasi

Ninu Herna Prahesti, AMK

NIP.19830226 200903 2 002