PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PISANG BARU
JL Protokol, Komplek Pasar Pisang Baru, Kampung Pisang Baru,
Kec. Bumi Agung, Kab. Way Kanan 34782
Email : pkmpisangbaru@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH TERLIBAT TINDAKAN KRIMINAL

Nomor : 440 / / PKM- PB / III / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIRSON MARTINO SURYA WIBAWA, S.Kep
NIP : 19860321 201101 1 001
Pangkat/Gol. : Penata / III.C
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pisang Baru

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI NORA ULFA, S.Si.T

NIP : 19940909 201902 2 005
Pangkat/Gol. : Penata Muda/ III.A
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Ahli Pertama
Alamat : Pisang Baru, Kec.Bumi Agung, Kab.Way Kanan

Tidak sedang menjalani proses pidana atau tidak pernah terlibat tindakan kriminal yang ada hubungan
dengan jabatan dan atau pidana umum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ternyata isi
surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

DIKELUARKAN DI : PISANG BARU

PADA TANGGAL : 25 Maret 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS PISANG BARU

DIRSON MARTINO SURYA WIBAWA, S.Kep

NIP. 19860321 201101 1 002