PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIBAGOR
Jl. Suwarjono No. 48 Telp.(0281) 6438207
Banyumas 53191

Surat Permohonan
Nomor : 440/ 117 /2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
Di
Purwokerto

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan ditemukannya pasien ibu hamil dengan hasil
pemeriksaan laboratorium HbsAg adalah positif ( + ), atas nama :
Ny. Siti Nur Khasanah , umur 29 th, G 3 P 1 A 1 HPL 30 Mei 2020 u.k 32 mg Alamat
Kaliori Rt 1 Rw 5 Kec.Kalibagor Banyumas dengan ini mengajukan permohonan
vaksin HBIg untuk bayi Ny. Siti Nur Khasanah
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kalibagor, 31 Maret 2020

Kepala Puskesmas Kalibagor

Tri Byar Wijayanti, SKM

NIP. 19670911 199002 2 001