PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST 5 MOMEN CUCI TANGAN BULAN ……..

TAHUN …….

NAMA : ……………………..

PROFESI : ……………………..

UNIT : Rawat Inap,Poned, IGD, KB, Laborat, Poli Gigi

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Sebelum tindakan aseptic

3 Setelah terkena cairan tubuh pasien

4 Setelah kontak dengan pasien

5 Setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien

Punggelan, ….. , …………., 20…..

Observer

…………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST 5 MOMEN CUCI TANGAN BULAN ……..

TAHUN …….

NAMA : ……………………..

PROFESI : ……………………..

UNIT : Poli Umum, MTBS, KIA

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sebelum kontak dengan pasien

2 Setelah terkena cairan tubuh pasien

3 Setelah kontak dengan pasien

4 Setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien

Punggelan, ….. , …………., 20…..

Observer

…………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PUNGGELAN 1

Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462

CEK LIST 5 MOMEN CUCI TANGAN BULAN ……..

TAHUN …….

NAMA : ……………………..

PROFESI : ……………………..

UNIT : Pendaftaran, Farmasi, poli gizi, poli kesling

N INDIKATOR YA TIDAK
O

1 Sebelum kontak dengan pasien

4 Setelah kontak dengan pasien

5 Setelah kontak dengan lingkungan di sekitar pasien

Punggelan, ….. , …………., 20…..

Observer

…………………….