MR….......

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR BARAT

UPT PUSKESMAS NGAMBUR KECAMATAN NGAMBUR
Jl Kesuma Batin No. 25 Pasar Minggu Pekon NR Ngambur Kecamatan Ngambur

ASUHAN GIZI ANAK - LANJUT

RIWAYAT PASIEN
Nama Pasien :…………………………Tgl. Lahir :……………No. RM :…………………Kmr:
……...
Jenis Kelamin : P/L Etnik / Agama : ………………... Kemampuan Baca : Baca/ Tidak
Keterbatasan Fisik :………………………………………….. Pendidikan : TS/SD/SLTP/SLTA/PT
Pekerjaan :…………………. ………………………
Riwayat Medis/ Kesehatan Pasien/ Keluarga:
………………………………………………………………
Diagonsa Medis :……………………………………………. Merokok : Ya Tidak

Antropometri IMT/U : Kg/ Cm2

BB saat ini : Kg BB I : Kg
TB /PB : Cm Status Gizi :
Riwayat penurunan BB ………% dalam: ……….mg/buln
a) Biokimia Terkait Gizi :

b). Riwayat Gizi

Alergi Makan :
…………………………………………….........................................................
Pantangan Makanan :………………………………………………………………………………….
Ketidak Sukaan Makan :………………………………………………………………………………….
Pola Makan :…………………………………………………………………………………
Pengalaman Diet/Konsul Sebelumnya: Ada Tidak
Bila Ada :
……………………………………………………………………………………………….....
Bahan Makanan Yang Biasa Di Konsumsi
1. Makanan Pokok :
……………………………….....................................................................
2. Lauk Hewani :
……………………………………………………………………………..
3. Lauk Nabati :
……………………………………………………………………………..
4. Sayur – sayur :
……………………………………………………………………………..
5. Buah – buahan :
…………………………………………………………………………......
6. Cairan :
……………………………………………………………………………..
Tgl/Jam DIAGNOSA / MASALAH GIZI Petugas

INTERVENSI GIZI:

RENCANA MONITORING dan EVALUASI GIZI:

 MR….......
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PESISIR BARAT
UPT PUSKESMAS NGAMBUR KECAMATAN NGAMBUR
Jl Kesuma Batin No. 25 Pasar Minggu Pekon NR Ngambur Kecamatan Ngambur

Sumber: Pedoman Proses Asuhan Giz Terstandar KemenKes 2014