TTT

Buku Pedoman dan Panduan Profesi Ners 2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Pembelajaran Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

Kegiatan profesi keperawatan dilaksanakan oleh mahasiswa program profesi dengan cara
praktek keperawatan secara langsung dengan melaksanakan asuhan keperawatan pada
klien. Pada proses pembelajaran profesi ners ini, mahasiswa akan mengaplikasikan ilmu
yang telah mereka dapatkan selama masa studi pada tahapan akademik. Pengaplikasian
ilmu akan dilakukan secara komprehensif dan terintegrasi dalam pemberian asuhan
keperawatan. Pembelajaran tahap profesi ini merupakan rangkaian proses pembelajaran
klinik dan lapangan yang ditempuh oleh mahasiswa setelah dinyatakan lulus dari program
akademik atau sarjana keperawatan (S.Kep). Mahasiswa yang telah menjalani tahapan
profesi ini, nantinya akan mendapatkan gelas Ners (Ns). Proses pembelajaran profesi ners
ditempuh dalam kurun waktu 48 minggu dengan besaran beban studi sebanyak 36 sks.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Tujuan pembelajaran profesi ners adalah mempersiapkan mahasiswa memasuki dunia
profesional keperawatan melalui pengalaman pembelajaran klinik dan lapangan yang
dilakukan secara komprehensif guna mencapai kemampuan keterampilan profesional
yang meliputi kemampuan intelektual, teknikal, dan interpersonal dalam melaksanakan
asuhan keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan profesi ners, mahasiswa diharapkan mampu :
a. Menerapkan konsep dan teori ilmu keperawatan dalam melaksanakan asuhan
keperawatan kepada individu, keluarga, komunitas, dan masyarakat.
b. Melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan, meliputi pengkajian, penetapan masalah dan diagnosa keperawatan,
intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi berdasarkan
pengetahuan terkini serta bukti – bukti dilapangan
c. Melakukan kerjasama sebagai anggota tim dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Melakukan dokumentasi keperawatan dari seluruh proses keperawatan yang
dilakukan secara sistematis.
e. Melaksanakan pelayanan keperawatan dengan penuh tanggung jawab sesuai
kemampuannya berlandaskan etika profesi keperawatan.
3. Kompetensi Mahasiswa
Kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa pada program profesi ners adalah
melakukan asuhan keperawatan pada bidang, sebagai berikut :
a. Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
b. Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
c. Keperawatan Anak
d. Keperawatan Maternitas
e. Keperawatan Jiwa
f. Manajemen Keperawatan
g. Keperawatan Gawat Darurat (Gadar)
STIKes Widya Cipta Husada

1
h. Keperawatan Gerontik
i. Keperawatan Komunitas dan Keluarga
j. Peminatan
4. Pemetaan Kurikulum Pendidikan Profesi Ners

Untuk mencapai kompetensi sebagai ners, maka program pendidikan profesi
ners di STIKes Widya Cipta Husada disusun dalam suatu satuan kurikulum yang
disesuaikan dengan level pembelajaran dalam KKNI. Adapun peta kurikulum pendidikan
profesi Ners di STIKes Widya Cipta Husada adalah sebagai berik ut :
SEMESTER I
No KMK Mata Kuliah SKS T P L
1 NS2101 Keperawatan Dasar Profesi 2 - - 2
2 NS2102 Keperawatan Medikal Bedah 6 - - 6
3 NS2103 Keperawatan Anak 3 - - 3
4 NS2104 Keperawatan Maternitas 3 - - 3
5 NS2105 Keperawatan Jiwa 3 - - 3
TOTAL SKS 17 - - 17
SEMESTER II
No KMK Mata Kuliah SKS T P L
1 NS2201 Keperawatan Gawat Darurat 3 - - 3
2 NS2202 Keperawatan Keluarga dan Komunitas 5 - - 5
3 NS2203 Keperawatan Gerontik 2 - - 2
4 NS2204 Manajemen Keperawatan 2 - - 2
5 NS2205 Peminatan 7 - - 7
TOTAL SKS 19 - - 19
TOTAL SKS LULUS 36 - - 36
PERSENTASE 100 - - 100%
%
5. LAHAN DAN WAKTU PELAKSANAAN PRAKTIK

Lahan yang digunakan dan waktu praktik Profesi Ners adalah sebagai berikut:
Mata Kuliah SK Waktu Tempat Waktu

S Tempuh Pelaksanaan
Keperawatan Dasar Profesi 2 2 Minggu RSUD Kanjuruhan 9 September - 21
September 2019
Keperawatan Medikal Bedah 6 6 Minggu RSUD Kanjuruhan
23 September - 14
Keperawatan Anak 3 3 Minggu RSUD Kanjuruhan
Desember 2019
Keperawatan Maternitas 3 3 Minggu RSUD Kanjuruhan
Keperawatan Gawat Darurat 3 3 Minggu RSUD Bangil 23 Desember 2019
- 11 Januari 2020
Manajemen Keperawatan 2 3 Minggu RSUD Bangil 13 Januari - 1
Februari 2020
Keperawatan Jiwa 3 3 Minggu Puskesmas Bantur 10 Februari - 29

Februari 2020
Keperawatan Keluarga dan 5 5 Minggu Puskesmas 2 Maret - 4 April

2
Komunitas Sumberpucung
dan Desa 2020
Senggreng
Keperawatan Gerontik 2 2 Minggu Panti Werdha 6 April - 18 April
Turen 2020
Peminatan 7 8 Minggu RSUD 27 April - 20 Juni
Bangil/RSUD 2020
Mardi Waluyo
6. Pembimbing
Pembimbing klinik (Clinical Instructur/CI) mahasiswa mencakup pembimbing institusi
(akademik) dan pembimbing lahan. Pembimbing klinik diharapkan memenuhi kriteria
sebagai berikut :
a. Pembimbing klinik dari institusi adalah pembimbing yang ditentukan berdasarkan SK
yang dikeluarkan oleh STIKes Widya Cipta Husada Malang.
b. Pembimbing klinik dari lahan/lapangan adalah pembimbing yang ditentukan
berdasarkan SK yang dikeluarkan oleh tempat lahan praktik.
c. Memiliki sertifikat perceptorship sebagai pembimbing klinik.
d. Memiliki pengalaman dan atau ahli dibidangnya.
e. Memiliki kesediaan waktu untuk melakukan bimbingan.
f. Memiliki kredibilitas yang baik, meliputi pengetahuan, keterampilan dan sikap.
7. Mekanisme Bimbingan
a. Pengelompokan Mahasiswa
Mahasiswa dibagi dalam 4 stase kelompok besar sesuai bidang keilmuan, dengan
pembagian beberapa stase keilmuan yang harus dilalui.
BIDANG KEILMUAN
Keperawatan
Dasar Profesi, Keperawatan
Keperawatan Jiwa Keperawatan Peminatan
Medikal Bedah Maternitas dan
dan Komunitas Manajemen
dan Gawat Anak
Darurat
11 minggu 9 minggu 12 minggu 4 minggu 7 minggu
Keperawatan
Dasar 2
Profesi mgg Keperawatan ICU
3 Keperawatan 3
(KDP
Maternitas mgg Jiwa mgg
6 3 Perioperatif
KMB Manajemen
mgg Keperawatan mgg (OK)
Keperawatan
Komunitas 5 Gawat
Keperawatan 3 Keperawatan 3 dan mgg Darurat
Gadar mgg Anak mgg Keluarga (IGD)
Keperawatan 3
Gerontik mgg

3
b. Ketentuan Penjadwalan Mahasiswa

1) Mahasiswa diwajibkan mengikuti jadwal rotasi yang ditetapkan pendidikan.
2) Mahasiswa diwajibkan melakukan presensi di ruangan dengan menggunakan
format yang telah disiapkan oleh pendidikan dan dilengkapi tanda tangan/paraf
penganggung jawab ruangan.
3) Mahasiswa yang tidak hadir, wajib melaporkan diri (ijin/sakit) kepada penanggung
jawab ruangan dan pendidikan, yang kemudian diwajibkan mengganti dengan
ketentuan sebagai berikut :
a) Jika ijin/sakit : sebanyak hari yang ditinggalkan
b) Jika tanpa keterangan : sebanyak 3x hari yang ditinggalkan
4) Presensi mahasiswa di setiap stase adalah 100%.
c. Fase Bimbingan
8. Metode Evaluasi dan Monitoring

a. Evaluasi dilakukan pada setiap stase.
b. Pada akhir seluruh stase akan dilakukan evaluasi komprehensif.
c. Mahasiswa yang gagal pada salah satu stase akan dilakukan inhall pada akhir stase
di unit bersangkutan.
d. Evaluasi dilakukan oleh pembimbing institusi (akademik).
e. Poin yang dievaluasi meliputi kognitif, afektif, dan psikomotor.
f. Evaluasi dilakukan dengan menggunakan format evaluasi yang telah ditentukan oleh
masing-masing keilmuan.
g. Kelulusan ditentukan oleh kelengkapan seluruh aspek penilaian masing-masing
keilmuan.
h. Monitoring mencakup pelaporan dan presensi (presensi yang dilakukan setiap hari
dan yang diketahui penanggung jawab ruangan).
i. Monitoring dilakukan oleh pembimbing klinik, mencakup pembimbing
institusi/akademik dan pembimbing lahan.
9. Peserta Profesi Ners

Mahasiswa yang mengikuti praktek Profesi Ners adalah mahasiswa yang sudah
menyelesaikan pendidikan sarjana keperawatan dan telah mengikuti yudisium tahapan
akademik atau dinyatakan lulus program akademik serta telah menyelesaikan
persyaratan administrasi program profesi yang berjumlah 18 mahasiswa dan dibagi
menjadi 4 (empat) kelompok.
10. Tata Tertib

a. Kehadiran/Absensi
1) Mahasiswa datang tepat waktu untuk setiap kegiatan.
2) Jumlah kehadiran setiap stase adalah100%, apabila absen :
a) Kurang dari 3 hari, dapat mengganti pada periode yang sama, dengan
ketentuan bukan melanjutkan shift berikutnya.
b) Lebih dari 3 hari, hanya dapat diganti pada akhir seluruh stase.
c) Karena sakit, dilampiri surat keterangan sakit dari dokter dan wajib mengganti
sejumlah hari yang ditinggalkan.
3) Mahasiswa harus menyerahkan Asuhan Keperawatan sesuai ketentuan yang
berlaku pada masing-masing mata ajar kepada pembimbing akademik.

4
4) Mahasiswa memiliki logbook kegiatan keterampilan klinik yagn harus dicapai dan
bukti penyerahan laporan.
5) Mahasiswa tidak dibenarkan meninggalkan tempat praktik, tanpa seijin
pembimbing.
6) Mahasiswa yang terlambat mengikuti kegiatan profesi dengan alasan apapun
wajib memberitahukan kepada pembimbing pendidikan atau kepada pembimbing
klinik rumah sakit dan diharuskan menambah jam praktik sesuai dengan
banyaknya waktu yang tertinggal dari jadwal yang telah ditentukan.
7) Pada hari libur nasional, kegiatan praktik profesi tetap berjalan sesuai jadwal.
8) Mengajukan surat permohonan cuti bagi mahasiswa yang mempunyai keperluan
cuti (format terlampir).
9) Pergantian jadwal dinas harus sepengetahuan pembimbing lahan pada masing –
masing stase (format terlampir).
b. Seragam
1) Berpakaian praktik profesi lengkap dan rapi sesuai ketentuan yang berlaku pada
lahan praktik.
2) Seragam yang dikenakan adalah seragam dinas putih (atas dan bawah) dan
seragam ners institusi sesuai ketentuan pendidikan.
3) Mengenakan tanda pengenal.
4) Kap putih atau kerudung maksimal 5 cm dari bahu.
5) Sepatu hitam tertutup.
6) Hak sepatu maksimal 3 cm, tidak bersuara.
7) Bagi mahasiswa yang bertugas di ruang ICU mengenakan seragam hijau dan
wajib mengenakan masker dan tutup kepala. Bagi yang berjilbab, wajib memakai
jilbab putih, membawa sandal bersih (baru) yang khusus di pakai di ruangan
tersebut.
8) Selama praktik mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan dalam bentuk
apapun, kecuali cincin kawin.
9) Rambut rapi dan tidak menutupi mata dan telinga (laki – laki), mengenakan harnet
dan kap bagi mahasiswi yang tidak mengenakan jilbab.
10) Untuk praktik lapangan (komunitas), mahasiswa mengenakan seragam dinas atau
busana rapi formal dengan jas almamater.
11) Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan diatas tidak diperkenankan mengikuti
praktik dan dapat dinyatakan tidak hadir.
c. Peralatan Klinik
Membawa peralatan standar klinik yang menunjang pelaksanaan praktik profesi,
meliputi stetoskop, tensimeter, thermometer, jam dengan jarum detik, pen light, reflek
hammer, gunting, pinset anatomi, pinset chirurgis, pita meteran (cm), masker,
handscoon.
11. Pelaksanaan Program Profesi Ners

a. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan orientasi ruangan.
b. Mahasiswa membuat laporan pendahuluan (LP) kasus yang akan dikelola di satu
ruangan selama 1 (satu) minggu.
c. Menyerahkan LP kepada CI lahan pada hari pertama di masing – masing stase.
d. Mahasiswa diwajibkan melapor kepada penanggung jawab ruangan dan wajib
mengikuti orientasi ruangan di setiap ruangan atau stase baru.

5
e. Mahasiswa yang tidak mengikuti pre conference dan post conference maka dianggap
tidak mengerjakan tugas/laporan.
f. Laporan kasus harus dibawa setiap hari.
g. Mahasiswa yang tidak membawa laporan asuhan keperawatan pada saat post
conference atau laporan tidak lengkap dengan ketentuan yang berlaku dinyatakan
tidak mengerjakan dan laporan dapat dianggap gugur.
h. Jika dalam 2 hari mahasiswa belum mendapatkan kasus yang ditentukan, maka
dengan sepengetahuan pembimbing akademik dan pembimbing rumah
sakit/lapangan. Maka mahasiswa diharuskan mengganti kasus dan mengikuti pre
conference susulan.
12. Metode Pembelajaran

Beberapa metode pembelajaran yang digunakan dalam pendidikan tahap profesi Ners ini
antara lain adalah:
a. Pre dan post conference
Sebelum memulai konferensi kasus dalam rangka pembahasan kasus tertentu yang
ditetapkan Clinical Instructor di lahan praktik saat stase di bidang keilmuan tertentu,
mahasiswa tahap profesi diberikan pre-test dan kemudian dilakukan post-test pasca
konferensi selesai.Soal pretest dan post-test dibuat sebagi hasil kerjasama antara
pembimbing institusi (preseptor) dan pembimbing lahan praktik (CI) atau mentor. Soal
pre-test dan post-test ditujukan untuk mengukur tingkat pengetahuan mahasiswa
peserta pendidikan tahap profesi yang berkaitan dengan kasus yang dibahas dalam
kegiatan konferensi kasus (case conference).
b. Tutorial individual
Kegiatan tutorial individual merupakan proses bimbingan intensif dari seorang mentor
dan preseptor yang telah ditetapkan institusi pendidikan maupun institusi. Tutorial
dilaksanakan di lahan praktik yang dilakukan secara terjadwal atau pun elektif
bergantung pada inisiatif mahasiswa dan dosen.
c. Diskusi Kasus
Kegiatan pembelajaran lainnya adalah diskusi kasus. Kegiatan diskusi kasus
dilaksanakan selama kegiatan visite pagi dan visite malam bersama anggota tim
kesehatan lainnya, seperti dokter ahli, perawat spesialis, atau tenaga kesehatan
lainnya.
d. Case Report dan Operan Dinas
Laporan Kasus merupakan metode pembelajaran yang dipraktikkan secara rutin
dalam setiap pembelajaran klinik di lahan praktik. Dengan waktu studi 8 jam per hari,
seorang mahasiswa yang stase di bangsal atau bagia tertentu harus membuat dan
menyampaikan laporan kasus atas semua klien yang dalam tanggung jawab
observasinya kepada perawat dalam shift yang berbeda dalam kegiatan operant
(pergantian antar waktu jaga), misalnya shift pagi ke shift sore, shift sore ke shift
malam, dan shift malam ke shift pagi.
e. Pendelegasian Kewenangan Bertahap
Salah satu metode belajar untuk mengasah kemandirian mahasiswa peserta program
profesi adalah dengan memberikan delegasi kewenangan secara bertahap
berdasarkan hasil pengamatan dan evaluasi pencapaian kompetensi mahasiswa

6
secara berkelanjutan. Misalnya ketika seorang mahasiswa masuk untuk

melaksanakan stase di bagian Keperawatan Anak, maka pada 2 – 3 hari pertama
mahasiswa yang bersangkutan baru sebatas observasi dan adaptasi terhadap segala
protap dan suasana klinis yang dia hadapi.Baru kemudian pada pertengahan minggu,
mahasiswa diberi kewenangan menjadi asisten atas semua tindakan pemberian
intervensi keperawatan kepada klien secara langsung. Memasuki minggu ke-2,
mahasiswa sesuai dengan progresivitas penguasaan kompetensi sebelumnya, secara
bertahap terus diberikan kewenangan untuk mengelola klien secara mandiri dan
menjadi bagian dari tim kesehatan yang menangani klien dengan gangguan tertentu.
f. Mini Seminar tentang klien dan teknologi kesehatan/keperawatan terkini
Mini Seminar dilaksanakan sesuai kebutuhan dan kesepakatan antara CI dan peserta
didik, Mini Seminar diikuti oleh semua mahasiswa yang stase di bagian/departemen
yang sama pada satu siklus. Kegiatan seminar dilaksanakan dengan tujuan
membahas penyakit yang diderita klien serta membahas berbagai alternatif
penatalaksanaannya, khususnya dalam perspektif keperawatannya.
g. Problem Solving for Better Health
Metode pembelajaran lainnya adalah belajar memecahkan masalah dengan tujuan
memperoleh outcome perawatan yang lebih baik.Kegiatan ini tidak saja melibatkan CI
dan preseptor dari institusi, tetapi juga melibatkan ahli lainnya (perawat
spesialis).Kegiatan ini juga bisa diteruskan dengan pemberian penugasan terstruktur
kepada mahasiswa melalui penulisan referat sehingga mahasiswa benar-benar
dihadapkan pada bagaimana caranya memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan teori dan konsep terbaru atau pemberian asuhan keperawatan yang berbasis
bukti (evidence-based learning).
h. Pengelolaan Asuhan Inovatif

Pada tahapan tertentu, mahasiswa juga diberikan kesempatan selama mengelola
kliennya untuk mengembangkan berbagai inovasi dalam pengelolaan asuhan kepada
klien.Inovasi yang dimaksud merupakan cara/metode/pendekatan baru dalam
mengelola klien sehingga klien memperoleh kepuasan dan/atau outcome yang baik
dari pemberian asuhan yang diberikannya
i. Ujian Klinik
Mahasiswa dinyatakan berhak mengikuti ujian setelah memenuhi ketentuan
kehadiran 100% di masing-masing stase. Ketentuan ujian disesuaikan dengan
ketentuan dari masing-masing bagian. Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian
diberikan kesempatan untuk memperbaiki/mengulang ujian pada hari berikutnya atau
sesuai kesepakatan dengan penguji. Jika mahasiswa gagal dalam ujian klinik, maka
akan mengulang di stase tersebut. Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan
alasan sakit/ijin dan disertai dengan surat keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan, maka dapat diberikan kesempatan untuk mengikuti ujian
susulan pada bagian yang bersangkutan. Hal-hal yang menyangkut ujian susulan
atau ujian perbaikan, sepenuhnya menjadi kewenangan penganggung jawab bidang
kelimuan yang bersangkutan, penguji pendidikan dan penguji dari tempat praktik.

7
13. Metode Evaluasi

Adapun metode evaluasi yang digunakan untuk menilai ketercapaian mahasiswa dalam
menguasai kompetensi yang telah ditetapkan adalah dengan beberapa metode penilaian
berbasis kompetensi, di antaranya:
a. Log Book
Log book merupakan buku yang berisi catatan tentang seluruh aktivitas yang
dilakukan mahasiswa peserta program pendidikan profesi Ners selama bekerja dalam
1 (satu) shift di lahan praktik. Format Log book terdiri dari beberapa kolom di
antaranya: nomor, tanggal dan jam, jenis aktifitas/kegiatan, hasil yang diperoleh,
kendala/hambatan, rencana kegiatan selanjutnya, serta paraf konsultan dan
pembimbing.
b. Direct Observasional of Procedure Skill
Metode ini dilakukan melalui pengamatan langsung yang dilakukan CI/mentor atau
preseptor kepada mahasiswa saat melakukan tindakan keperawatan atau
memberikan asuhan keperawatan kepada klien di lahan praktik. Biasanya penguji
menggunakan daftar tilik atau check list yang berisi urutan prosedur kerja
pelaksanaan tindakan keperawatan, misalnya pemasangan infus, pemasangan NGT,
pemasangan sungkup oksigen, memasang kateter, dan lain-lain.
c. Case Test atau Student Oral Case Analysis
SOCA atau dikenal juga dengan SOCA merupakan metode analisis kasus yang
dilakukan melalui tes lisan dan diukur secara objektif. Tujuan SOCA ini adalah untuk
menilai kemampuan mahasiswa dalam menganalisis suatu kasus klinis berdasarkan
konsep yang komprehensif.Mahasiswa diharapkan untuk menganalisis kasus dengan
menjelaskan masalah dan bagaimana mekanisme dasar terjadinya permasalahan
tersebuut; membuat diagnosis keperawatan yang rasional; dan menjelaskan
pemberian terapi dengan menerapkan berbagai ilmu-ilmu dasar.Biasanya diawali
dengan menggambarkan peta pikiran dari suatu kasus klinis (menggabarkan
hubungan masalah dengan situasi terkait atau mengidentifikasi hubungan sebab-
akibat dari munculnya suatu permasalahan). Beberapa indikator yang dinilai dalam
tes lisan ini antara lain adalah:
1) Review kasus secara umum (skor 10)
Fokus penilaian kemampuan mahasiswa dalam menyusun peta konsep dan
menjelaskan hubungan antara diagnosis dengan kondisi lainnya seperti etiologi,
factor risiko dan faktor predisposisi)
2) Keterlibatan ilmu-ilmu dasar (skor 20 – 35)
Menggambarkan keterkaitan ilmu-ilmu dasar dalam patofisiologi dan patogenesis
terjadinya suatu penyakit/gangguan.
3) Patogenesis (10 – 25)
Menjelaskan mekanisme terjadinya suatu penyakit dan perubahan berbagai
struktur tubuh yang ditunjukkan dengan berbagai pemeriksaan penunjang.
4) Patofisiologi (20 – 40)
Menjelaskan setiap mekanisme terjadinya suatu penyakit yang ditandari dengan
timbulnya berbagai gejala dan tanda penyakit.
5) Manajemen atau penatalaksanaan (5 – 10)

8
Menjelaskan berbagai jenis intervensi keperawatan berdasarkan terapi yang

ditetapkan dokter baik yang bersifat promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif.
Khusus dalam pengobatan termasuk di dalamnya terapi farmakologis dan non-
farmakologis.
6) Komplikasi (maksimal 5)
7) Prognosis (maksimal 5)
8) Penampilan mahasiswa (10)
Komponen penilaian yang berkaitan dengan penampilan mahasiswa selama
mengikuti tes lisan.
d. Clinical incident report
Metoda lainnya untuk menilai penguasaan kompetensi mahasiswa dalam tahap
Pendidikan profesi adalah pembuatan Laporan Insiden Klinik ( Clinical Incident
Report). Laporan ini digunakan sebagai media pembelajaran agar mahasiswa dapat
terhindar dari berbagai insiden di kemudian hari pada saat mereka menjalani
profesinya sebagai Ners melalui pendekatan sistemik.Pelaporan insiden klinik
dilakukan dengan mengikuti format yang telah disediakan oleh institusi
pendidikan.Terhadap insiden klinik yang ditemukan mahasiswa, maka mahasiswa
wajib mendiskusikannya dengahn CI dan preseptor pada saat melaksanakan kegiatan
supervisi.
e. Objective Structured Clinical Examination (OSCE)
OSCE merupakan akronim dari Objective Structured Clinical Exam merupakan suatu
pengujian/penilaian berbasis kinerja ( performance-based testing) yang digunakan
untuk mengukur kompetensi klinik mahasiswa.Selama pelaksanaan ujian, mahasiswa
diamati dan dievaluasi melalui serangkaian station/stase yang terdiri dari kegiatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, penetapan diagnosis, pemberian tindakan
keperawatan, dan penyusunan dokumentasi keperawatan.OSCE bisa dilaksanakan
terhadap pasien secara langsung, pasien simulasi, maupun terhadap manikin.Setiap
stasion harus dilalui oleh mahasiswa dengan waktu yang telah ditetapkan penguji
(biasanya 7 – 15 menit).
f. Problem Solving Skill
Bentuk evaluasi lainnya adalah bagaimana mahasiswa dilatih untuk terampil
memecahkan masalah-masalah klinis dan dilanjutkan dengan mengambil keputusan
yang tepat berdasarkan hasil analisis masalah yang akurat.Penilaian kompetensi
dalam pemecahan masalah klinis dapat dilakukan secara integrasi dalam OSCE,
SOCA, tutorial, maupun dalam kegiatan yang terstruktur seperti pemberian
penugasan dan lain sebagainya.
g. Kasus Lengkap/Kasus Singkat
Kemampuan analisis, sintesis, dan evaluasi mahasiswa juga dilakukan melalui
pemberian deskripsi kasus singkat maupun kasus lengkap dari satu klien dengan
gangguan tertentu. Pemberian kasus singkat dan lengkap ini dapat dilakukan dalam
sesi ujian atau sesi bimbingan tutorial.
h. Portofolio
Menurut Bowers & Jinks (2004), portfolio didefinisikan sebagai “ a collection of
evidence which demonstrates the continuingacquisition of skills, knowledge, attitudes,

9
understanding and achievement, as well as reflection on the current stage of learning,

development and activity of the individual ”. Yaitu suatu koleksi atau kumpulan atas
bukti yang menunjukkan penguasaan keterampilan, pengetahuan, sikap,
pemahaman, dan prestasi secara berkelanjutan, sebagai bagian dari proses refleksi
terhadap pembelajaran, pengembangan, dan aktifitas individu. Definisi yang hampir
sama dikemukakan Karlowicz (2000) yang menyebutkan portfolio sebagai suatu
koleksi/kumpulan yang bertujuan terhadap berbagai hasil kerja mahasiswa yang
merepresentasikan kinerja/kompetensi, kemajuan belajar, dan prestasi secara
keseluruhan dalam suatu program studi. Adapun tujuan dari portfolio ini adalah untuk:
1) Mendemonstrasikan dan menggambarkan pengalaman-pengalaman belajar
melalui penyediaan berbagai bukti berupa konsep-konsep dan prinsip-prinsip dari
pengalaman yang diaplikasikan dalam setting praktik klinik. Dalam hal ini dapat
berupa hasil pendokumentasian terhadap beberapa tindakan asuhan keperawatan
yang telah diberikan mahasiswa kepada kliennya;
2) Merekam kemajuan belajar mahasiswa selama mengikuti tahapan pendidikan
profesi Ners di lahan praktik;
3) Menjamin pengembangan kompetensi profesional sebagai calon Ners;
4) Mendorong pendidikan berkelanjutan dan dapat dijadikan sebagai alat dalam
pengembangan kompetensi praktikal secara berkelanjutan;
5) Menekankan pengalaman klinik yang mengesankan pada mahasiswa;
6) Menjadi media untuk mengatasi kesenjangan antara mahasiswa dengan praktisi
keperawatan profesional;
7) Menunjukkan pencapaian prestasi mahasiswa yang dapat digunakan untuk
penempatan praktik dan menguji potensi calon pegawai;
8) Mempromosikan kompetensi mahasiswa terhadap calon pengguna lulusan
(meningkatkan marketabilitas lulusan);
9) Mempromosikan pembelajaran sepanjang hayat.
14. Penilaian
Beberapa aspek yang dinilai dalam praktik Profesi Ners adalah sebagai berikut:
a. Faktor perilaku (budi pekerti), yaitu mencakup penilaian afektif dari mahasiswa praktik
Profesi Ners
b. Komunikasi, merupakan elemen dasar dari interaksi antar individu yang
memungkinkan seseorang untuk menetapkan, mempertahankan, dan meningkatkan
kontak dengan orang lain. Dalam hal ini, komunikasi dalam keperawatan adalah
faktor yang paling penting untuk menerapkan komunikasi terapeutik baik dengan,
pasien, teman sejawat, maupun pembimbing.
c. Critical thinking, mencakup beberapa aspek penilaian bidang keilmuan yaitu sebagai
berikut:
1) Laporan Asuhan Keperawatan
a) Pada setiap ruangan tempat praktek mahasiswa mendapatkan satu kasus
untuk dikelola.
b) Topik kasus ditentukan satu hari sebelum perpindahan ruangan untuk bidang
keilmuan anak (pada hari sabtu) dan pada hari senin mahasiswa membawa

10
laporan pendahuluan sesuai dengan kasus yang didapatkan satu hari

sebelumnya.
c) Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan sesuai dengan komponen
penulisan laporan pendahuluan.
d) Diagnosa keperawatan yang diambil, minimal 3 diagnosa keperawatan.
e) Kasus dikelola selama 1 minggu, atau dengan ketentuan berlaku dapat
dilaksanakan minimal 3 hari.*)
f) Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan dengan pembimbing lahan dan
institusi serta dikumpulkan pada pembimbing institusi dan lahan paling lambat
dua hari setelah praktik profesi berakhir di ruangan tersebut.
g) Mahasiswa juga wajib membuat satu (1) resume keperawatan pada setiap
ruangan di stase bidang keilmuan (tidak perlu di konsultasikan, dapat langsung
dikumpulkan di pembimbing lahan dan pembimbing institusi bersamaan
dengan pengumpulan askep).
h) Kasus yang di gunakan untuk resume keperawatan di kelola hanya satu hari
saja, penulisan sesuai dengan format resume
2) Pendidikan Kesehatan
a) Pendidikan kesehatan dilakukan secara berkelompok, satu kali selama stase
bidang keilmuan Medikal Bedah berlangsung.
b) Topik kasus dan materi yang akan diambil dikonsultasikan terlebih dahulu
kepada pembimbing lahan dan pembimbing institusi.
c) Saat melakukan pendidikan kesehatan harus ada pembimbing lahan yang
mendampingi.
d) Satuan acara penyuluhan (SAP), materi dan media penyuluhan dikumpulkan
kepembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu) hari sebelum
mahasiswa melakukan pendidikan kesehatan.
3) Seminar Jurnal
a) Seminar Jurnal dilakukan oleh setiap kelompok
b) Satu kali selama stase bidang keilmuan gerontik berlangsung.
c) Topik kasus yang akan diambil dikonsultasikan kepada pembimbing lahan dan
pembimbing institusi.
d) Laporan dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu)
hari sebelum seminar jurnal dilaksanakan.
4) Seminar evidence based practice/EBP
a) Seminar dilakukan secara berkelompok pada minggu V (lima) stase praktek.
b) Seminar dihadiri oleh seluruh mahasiswa dan pembimbing klinik pada
keperawatan Medikal Bedah.
d) Saat melakukan seminar EBP harus ada pembimbing lahan yang
mendampingi.
e) Makalah dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu)
hari sebelum mahasiswa melakukan seminar EBP.
5) Ujian Klinik dan Responsi
Syarat:
a) Kehadiran 100%
b) Telah melaksanakan seminar

11
c) Telah mengumpulkan laporan mingguan (asuhan keperawatan)

Prosedur:
a) Ujian klinik dan responsi dilaksanakan pada minggu terakhir di ruangan terakhir
mahasiswa praktek.
b) Kasus yang diujikan diberikan pada hari H pelaksanaan ujian.
c) Penguji sekurang-kurangnya 2 (dua) orang (pembimbing lahan dan institusi)
Hasil akhir
a) Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan hasil ujian klinik dikumpulkan 2
hari stelah ujian klinik berlangsung pada pembimbing institusi
b) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan satu kali
untuk mengulang pada hari berikutnya. Jika dinyatakan tidak lulus pada ujian
ulang maka mahasiswa diwajibkan untuk mengulang kegiatan profesi stase
medikal bedah pada tahap berikutnya.
c) Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit/ijin disertai surat
keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan diberi kesempatan untuk
mengikuti ujian susulan
15. Referensi
a. Selama kegiatan profesi, mahasiswa wajib membawa buku panduan profesi dan atau
logbook stase yang sedang dijalani.
b. Selama praktik, mahasiswa diwajibkan membawa literatur sesuai dengan topik kasus
yang diambil.
c. Mahasiswa yang tidak membawa literatur yang sesuai dengan topik kasus yang
diambil dengan seijin pembimbing pendidikan atau pembimbing klinik/lapangan
diberikan waktu untuk membawa literatur yang sesuai.
d. Waktu yang dipergunakan untuk mengambil literatur, wajib diganti dan ditambahkan
pada akhir jam praktik.

12
KEPERAWATAN DASAR PROFESI

(KDP)

13
Mata Ajar : Keperawatan Dasar Profesi (KDP)
Kode Mata Ajar : NS2101

Beban Studi : 2 SKS
A. Deskripsi Pembelajaran
Praktik Keperawatan Dasar Profesi (KDP) merupakan bagian awal dari rangkaian proses
pendidikan Ners tahap profesi yang akan diikuti oleh seluruh mahasiswa pada tatanan klinik
di rumah sakit. Kemampuan yang dicapai selama program ini akan menjadi dasar
kemampuan di mata kuliah tahap profesi selanjutnya. Setelah menjalani praktik KDP ini,
mahasiswa diharapkan mampu menentukan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar, dan
melaksanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Keperawatan dasar profesi
difokuskan untuk mengasah kemampuan mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak
sebagai perawat profesional. Kemampuan yang dimaksud adalah: kemampuan melakukan
analisis gangguan kebutuhan dasar klien dan keluarga, bersikap caring di setiap
kesempatan memberikan asuhan keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada
klien dan keluarganya, memberikan asuhan saat klien dan keluarga mengalami gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar.
B. Kompetensi Lulusan Ners

Setelah melaksanakan praktik profesi stase keperawatan dasar profesi, diharapkan
mahasiswa mampu:
1. Menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan
a. Melakukan pengkajian yang terkait dengan kebutuhan dasar klien dan keluarga
b. Menegakkan diagnosis keperawatan yang terkait dengan gangguan kebutuhan dasar
c. Menyusun intervensi keperawatan dan rasionalnya
d. Mengimplementasikan perencanaan keperawatan
e. Melakukan evaluasi keperawatan
2. Memiliki kemampuan profesional dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien.
C. Kegiatan Praktik
1. Melakukan pengkajian yang terkait dengan kebutuhan dasar klien dan keluarga
2. Menegakkan diagnosis keperawatan yang terkait dengan gangguan kebutuhan dasar
3. Menyusun intervensi keperawatan dan rasionalnya
4. Mengimplementasikan perencanaan keperawatan
5. Melakukan evaluasi keperawatan
6. Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
7. Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
(keamanan dan kenyamanan)
8. Membina komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga (komunikasi)
9. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi gangguan konsep diri (konsep diri)
10. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kecemasan (stres koping)
11. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kehilangan dan berduka (nilai dan
keyakinan)

14
12. Memberikan pendidikan kesehatan dan perencanaan pulang untuk klien dan keluarga
(nilai dan keyakinan)
13. Melakukan pemeriksaan fisik umum (general survey)
14. Mengatur posisi klien di tempat tidur (mobilisasi)
15. Memindahkan klien (mobilisasi)
16. Memandikan klien di tempat tidur (integritas kulit)
17. Memberikan makan melalui NGT (cairan dan nutrisi)
18. Melakukan kanulasi intra vena: pasang, rawat, lepas (sirkulasi)
19. Memberikan medikasi melalui intramuskular, intravena,subkutan, dan intrakutan
(keamanan dan kenyamanan)
20. Mengambil darah vena (sirkulasi)
21. Menghitung kebutuhan kalori (cairan dan nutrisi)
22. Memberikan makan per-oral (cairan dan nutrisi)
23. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
24. Melakukan teknik keperawatan untuk menstabilkan suhu tubuh pasien (thermoregulasi)
25. Membantu personal hygiene pada pasien (personal hygiene)
26. Membantu pemenuhan kebutuhan eliminasi pasien (eliminasi)
D. Metoda pembelajaran
1. Pre dan post conference
2. Tutorial klinis yang diberikan preceptor
3. Case report dan overan dinas
E. Metode Evaluasi:
1. Log book
2. Direct Observasional of Prosedure skill
3. Case test/uji kasus (SOCA – Student Oral Case Analysis)
4. Problem solving skill
5. Kasus lengkap, kasus singkat
6. Portfolio
F. Penilaian
1) Laporan Asuhan Keperawatan (30%)
a) Pada setiap ruangan tempat praktek mahasiswa mendapatkan satu kasus untuk
dikelola.
keilmuan anak (pada hari sabtu) dan pada hari senin mahasiswa membawa laporan
pendahuluan sesuai dengan kasus yang didapatkan satu hari sebelumnya.
c) Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan sesuai dengan komponen penulisan
laporan pendahuluan.
e) Kasus dikelola selama 1 minggu, atau dengan ketentuan berlaku dapat dilaksanakan
minimal 3 hari.*)
f) Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan dengan pembimbing lahan dan institusi
serta dikumpulkan pada pembimbing institusi dan lahan paling lambat dua hari
setelah praktik profesi berakhir di ruangan tersebut.
g) Mahasiswa juga wajib membuat satu (1) resume keperawatan pada setiap ruangan di
stase keperawatan dasar profesi (tidak perlu di konsultasikan, dapat langsung

15
dikumpulkan di pembimbing lahan dan pembimbing institusi bersamaan dengan

pengumpulan askep).
h) Kasus yang di gunakan untuk resume keperawatan di kelola hanya satu hari saja,
penulisan sesuai dengan format resume.
2) Pendidikan Kesehatan (20%)
a) Pendidikan kesehatan dilakukan secara berkelompok, satu kali selama stase
keperawatan dasar profesi berlangsung.
b) Topik kasus dan materi yang akan diambil dikonsultasikan terlebih dahulu kepada
pembimbing lahan dan pembimbing institusi.
mendampingi.
d) Satuan acara penyuluhan (SAP), materi dan media penyuluhan dikumpulkan ke
pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu) hari sebelum mahasiswa
melakukan pendidikan kesehatan.
3) Ujian Klinik dan Responsi (30%)
Syarat:
a) Kehadiran 100%
b) Telah melaksanakan pendidikan kesehatan
Prosedur:
mahasiswa praktek.
Hasil akhir
a) Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan hasil ujian klinik dikumpulkan 2 hari
stelah ujian klinik berlangsung pada pembimbing institusi
b) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan satu kali untuk
mengulang pada hari berikutnya. Jika dinyatakan tidak lulus pada ujian ulang maka
mahasiswa diwajibkan untuk mengulang kegiatan profesi stase keperawatan dasar
profesi pada tahap berikutnya.
c) Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit/ ijin disertai surat
keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan diberi kesempatan untuk mengikuti
ujian susulan.
4) Afektif (10%)
5) Logbook pencapaian kompetensi (10%)
G. Daftar Referensi:
Amelia K., Hanny H. (2005). Buku Panduan Keterampilan Dasar Profesi Keperawatan.
Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta: Penerbit Fakultas Ekonomi UI.
Harkreader, H., Hogan M.A., Thobaben M. (2007). Fundamentals of Nursing Caring and
Clinical Judgement. Canada: Elsevier.
Kozier, B., Erb, G.,Berwan, A.J., & Burke,K. (2008). Fundamentals of Nursing:Concepts,
Process, and Practice
Lynn P. (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3rd ed.
NANDA International (2019).Nursing diagnosis: Definition and classification 2019-2021.
Oxford: Wiley-Blackwell.

16
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

(KMB)

17
Mata Ajar : Keperawatan Medikal Bedah

Beban Studi : 6 SKS
Praktik profesi keperawatan medikal bedah merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk dapat menerima pendelegasian kewenangan
secara bertahap ketika melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal
dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan
pada orang dewasa. Praktik Profesi keperawatan Medikal Bedah mencakup asuhan
keperawatan pada klien dewasa dalam konteks keluarga yang mengalami masalah
pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan satu sistem (organ) ataupun beberapa
sistem (organ) tubuhnya.
B. Capaian Kompetensi Ners

Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Medikal Bedah, mahasiswa diharapkan
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada orang
dewasa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggungjawab.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien dewasa
ditatanan klinik dengan gangguan:
a. Termoregulasi : Thypoid .
b. Oksigenasi akibat ARDS, Pneumonia, Asma, Anemia, Dekompensasio cordis, Ca
paru
c. Eliminasi :Ileus, Ca saluran cerna, BPH .
d. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare, DHF, ARF/CRF, Pankreatitis
akut, Kolelitiasis akut.
e. Nutrisi: DM, Hipo/hipertiroid.
f. Keamanan fisik : Leukemia , Stroke, Cirhep, hepatitis, HIV/AIDS.
g. Mobilitas fisik: fraktur.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain
dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
dewasa.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan orang dewasa.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.

18
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen resiko.
13. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan.
14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan.
15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
17. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
18. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
C. Kegiatan Praktik
1. Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem pernafasan yang meliputi:
TBC Paru, PPOM, Ca. Paru, Pneumonia, Emphysema, Asma, Efusi Pleura, dan Tumor
Paru
a. Menentukan diagnosa keperawatan
b. Membuat rencana kegiatan keperawatan
1) Terapi oksigen
2) Faal paru
3) Perawatan WSD
4) Nebulizer
5) Fisioterapi
6) Perawatan Tracheostomi
c. Melakukan evaluasi keperawatan
d. Melakukan pendidikan kesehatan
2. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada sistem
kardiovaskuler yang meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler yang
meliputi: IMA, Angina Pectoris, Gagal Jantung, Hipertensi Pericarditis, Gangguan
irama jantung, Miocarditis, kelainan katup, dan RHD
b. Menentukan diagnosa keperawatan
c. Membuat rencana tindakan keperawatan
d. Melakukan tindakan keperawatan
1) Pemeriksaan EKG
2) Membaca hasil EKG
3) Mengukur JVP
4) Mengukur CVP
5) Pasang monitor
6) Observasi echocardiografi
7) Pemasangan infus
f. Melakukan pendidikan kesehatan
3. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan yang
meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan : Gastric Ulcer, Kolelithiasis/ Kolesistitis,
GEA, Hepatitis, Sindroma malabsorbsi, Hepatoma, Sirosis Hepatis
b. Menentukan diagnose keperawatan

19

1) Perawatan kolostomi
2) Pemasangan NGT
3) Kumbah lambung
4) Melakukan huknah
5) Persiapan rektoskopi
6) Persiapan SB Tube dan Lavage lambung
4. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal
yang meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan : CVA, Epilepsi, Trauma kepala, HNP,
GBS, Hidrocephalus, Tumor, SOP, Myastenia Gravis, Infeksi susunan saraf pusat
dan perifer
c. Membuat rencana kegiatan keperawatan
d. Melakukan tindakan keperawatan :
1) Perawatan Gips/Traksi
2) Persaingan pemasangan Gips/Traksi
3) Mobilitasi spine
4) Perawatan luka
5. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem persarafan yang
meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan: CVA, Epilepsi, Trauma kepala, HNP,
GBS, Hidrocephalus, Tumor, SOP, Myastenia Gravis, Infeksi susunan saraf pusat
dan perifer
d. Melakukan tindakan keperawatan:
1) Mengukur GCS
2) Refleks patologis dan fisiologis
6. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem perkemihan yang
meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan: GGA, GGK/GGT, Hemodialisa, Sidrom
Nefrotik, Infeksi Saluran Kemih, Batu Saluran Kemih, BPH, Ruptur Uretra, Ca Ginjal,
Ca Daerah perkemihan, Varikokel
c. Membuat rencana kegiatan keperawatan
1) Memasang kateter
2) Mengukur intake dan output cairan
3) CIC (Clean Intermitten Catheter)
d. Melakukan evaluasi keperawatan
e. Melakukan pendidikan kesehatan
7. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem endokrin yang
meliputi :

20
a. Melakukan pengkajian kepada klien dengan : Diabetes Mellitus, Komplikasi akut

dan kronik DM, Hipotiroid/Hipertiroid, Struma/ Basedow, Ca Tiroid, Tumor Hipofitis
dan NHL (Non Limphoma Hodgin)
1) Merawat luka gangren
2) Pemeriksaan gula darah
3) Injeksi insulin
4) Regulasi cepat insulin
5) Reduksi urin
6) Pendidikan kesehatan
8. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem integumen yang
meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan Siphilis, Gonorhoe, Clamidial, Luka
Bakar, Herpes, Morpus Hansen, Steven Johnson, Dermatitis, Varicella, Variola,
Limpoma, Vinelium, Condiloma
1) Merawat luka (luka bakar)
2) Memandikan klien dengan luka bakar
3) Mobilisasi
4) Test sensori
5) Kompres
9. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pendengaran
yang meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan: Otitis Media (akut/kronik), masteoditis
1) Tes bisik
2) Pemeriksaan garpu tala
3) Audiometri nada murni
4) Audiometri nada tutur
5) Pemeriksaan telinga
10. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem penglihatan
yang meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan : Katarak, Glaukoma, Kelainan refraksi,
Infeksi mata, Ablasio Retina, Tumor mata, Trauma kimia
c. Membuat rencana tindakakn keperawatan

21
1) Pemeriksaan Visus/Refraksi
2) Pemeriksaan Tonometri
3) Pemeriksaan sensibilitas kornea
11. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem imun
hematologi meliputi:
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan hiper/hiponatremi, penyakit kronis, SLE,
HIV-AIDS, Leukemia
b. Menentukan diagnose keperawatan
c. Membuat rencana tindakan keperawatan: memberikan transfusi darah
12. Melakukan perawatan klien perioperatif
a. Persiapan operasi
b. Observasi post operasi
c. Rawat luka
13. Melakukan perawatan pada klien dengan penyakit tropis: DHF, Leptospirosisi, Malaria,
Yellow Fever
a. Melakukan pendidikan kesehatan
D. Metode Pembelajaran
1. Pre dan Post Conference
2. Tutorial individual yang diberikan preceptor
4. Seminar evidence based practice (EBP)
5. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan
E. Metode Evaluasi
1. Log book
2. Direct observasional of procedure skill (DOPS)
3. Uji Kasus (SOCA – student oral case analysis)
5. Kasus Lengkap, kasus singkat
6. Portofolio
F. Penilaian
1) Laporan Asuhan Keperawatan (25%)
a) Pada setiap ruangan tempat praktek mahasiswa mendapatkan satu kasus untuk
dikelola.
keilmuan anak (pada hari sabtu) dan pada hari senin mahasiswa membawa laporan
pendahuluan sesuai dengan kasus yang didapatkan satu hari sebelumnya.
c) Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan sesuai dengan komponen

22
e) Kasus dikelola selama 1 minggu, atau dengan ketentuan berlaku dapat

dilaksanakan minimal 3 hari.*)
f) Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan dengan pembimbing lahan dan
institusi serta dikumpulkan pada pembimbing institusi dan lahan paling lambat dua
hari setelah praktik profesi berakhir di ruangan tersebut.
g) Mahasiswa juga wajib membuat satu (1) resume keperawatan pada setiap ruangan
di stase bidang keilmuan medikal bedah (tidak perlu di konsultasikan, dapat
langsung dikumpulkan di pembimbing lahan dan pembimbing institusi bersamaan
h) Kasus yang di gunakan untuk resume keperawatan di kelola hanya satu hari saja,
penulisan sesuai dengan format resume
2) Pendidikan Kesehatan (15%)
a) Pendidikan kesehatan dilakukan secara berkelompok, satu kali selama stase bidang
keilmuan Medikal Bedah berlangsung.
b) Topik kasus dan materi yang akan diambil dikonsultasikan terlebih dahulu kepada
mendampingi.
d) Satuan acara penyuluhan (SAP), materi dan media penyuluhan dikumpulkan
kepembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu) hari sebelum mahasiswa
3) Seminar evidence based practice/ EBP (15%)
a) Seminar dilakukan secara berkelompok pada minggu V (lima) stase praktek.
b) Seminar dihadiri oleh seluruh mahasiswa dan pembimbing klinik pada keperawatan
Medikal Bedah.
d) Saat melakukan seminar EBP harus ada pembimbing lahan yang mendampingi.
e) Makalah dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu) hari
sebelum mahasiswa melakukan seminar EBP.
4) Ujian Klinik dan Responsi (25%)
Syarat:
a) Kehadiran 100%
b) Telah melaksanakan seminar
Prosedur:
mahasiswa praktek.
Hasil akhir
1) Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan hasil ujian klinik dikumpulkan 2 hari
stelah ujian klinik berlangsung pada pembimbing institusi
2) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan satu kali untuk
mengulang pada hari berikutnya. Jika dinyatakan tidak lulus pada ujian ulang maka
mahasiswa diwajibkan untuk mengulang kegiatan profesi stase medikal bedah pada
tahap berikutnya.

23
3) Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit/ijin disertai surat
keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan diberi kesempatan untuk mengikuti
ujian susulan
5) Afektif (10%)
6) Logbook pencapian kompegtensi (10%)
G. Daftar Pustaka
Brunner & Suddarth. (2013). Keperawatan Medikal Bedah.(edisi 8). Jakarta : EGC.
Lynda Jual Carpenito-Moyet. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius.
Potter & Perry, (2013). Fundamentals of Nursing 8th ed. St. Louis : Mosby Elsevier.
Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. (1994). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Jakarta : EGC
Sudoyo, Aru W. (2006) Ilmu Penyakit Dalam. (edisi IV). Jakarta : FKUI.
Wilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC.
NANDA International (2019) . Nursing diagnosis: Definition and classification 2019-2021.
Oxford: Wiley-Blackwell.

24
KEPERAWATAN ANAK

25
Mata Ajar : Keperawatan Anak

Beban Studi : 3 SKS
Pembelajaran mata ajar Keperawatan Anak merupakan kegiatan pembelajaran aktif
mahasiswa yang bertujuan menghasilkan perawat profesional (Ners) yang mencakup
lingkup keilmuan anak dalam praktek nyata, meliputi gangguan berbagai sistem, asuhan
keperawatan anak dengan gangguan tumbuh kembang dan penerapan konsep bermain.
Pembelajaran program profesi Ners mata ajar Keperawatan Anak dilaksanakan dengan
menerapkan proses keperawatan dalam pemberian asuhan pada kasus-kasus bayi dan
anak baik sehat maupun sakit yang diberikan secara komprehensif, baik bio, psiko, sosial,
kultural dan spiritual.

Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran program profesi Ners Keperawatan Anak,
mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif
yang meliputi kemampuan intelektual, teknikal, dan interpersonal dengan masalah
kesehatan yang lazim terjadi dan perubahan-perubahan dalam fungsi semua sistem secara
profesional dengan menggunakan pendekatan secara patofisiolagi dan psikologis.
C. Kegiatan Praktik
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak
dengan berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga di tatanan klinik
a. Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi : MAS, RDS, BBLR, Thypoid,
Morbili
b. Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat RDS, Pneumonia, Asma,
Anemia, Thalasemia
c. Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital :
Hirschprung, Atresia Ani, Hypospadia, Labiopalatoschiziz
d. Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit :
Diare, DHF, NS
e. Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi : KEP/ malnutrisi, Juvenile DM, Obesitas
f. Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan
g. Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik : Leukimia, ITP, Trombositopenia,
Meningitis/ Enchepalitis, Hyperbilirubinemia, Kejang
5. Menggunakan langkah – langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
anak dalam konteks keluarga
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien anak
dalam konteks keluarga

26
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar

yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan
efektif pada klien anak
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis, dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien anak dalam konteks keluarga
9. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarga agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
manajemen kualitas dan manajemen resiko pada klien anak dalam konteks keluarga
11. Membuat klasifikasi dan tindakan dari kasus yang diperoleh di Rumah Sakit, dengan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS).
12. melakukan screening perkembangan dengan pemeriksaan Denver (DDST II)
13. Memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pendekatan Manajemen Terpadu
Balita Sehat di masyarakat
14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan
15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
18. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
2. Tutorial individual yang di berikan preceptor
3. Case report dan Operan dinas
E. Metode Evaluasi
1. Log book
6. Portofolio
F. Penilaian
1. Laporan Asuhan Keperawatan (20%)
a. Pada setiap ruangan praktek mahasiswa mendapatkan satu kasus untuk dikelola.
b. Topik kasus ditentukan satu hari sebelum perpindahan ruangan untuk bidang
keilmuan anak (pada hari sabtu) dan pada hari senin mahasiswa membawa
laporan pendahuluan sesuai dengan kasus yang didapatkan satu hari
sebelumnya.
c. Mahasiswa wajib membuat LP sesuai dengan komponen penulisan LP.
d. Diagnosa keperawatan yang diambil, minimal 3 diagnosa keperawatan.
e. Kasus dikelola selama 1 minggu atau dengan ketentuan berlaku dapat
dilaksanakan min. 3 hari.*)

27
f. Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan dengan pembimbing lahan dan

g. Mahasiswa juga wajib membuat 1 (satu) resume keperawatan per hari pada setiap
ruangan di stase bidang keilmuan anak (tidak perlu dikonsultasikan, dapat
langsung dikumpulkan ke pembimbing lahan dan pembimbing institusi bersamaan
h. Penulisan sesuai dengan format resume, tanpa laporan pendahuluan.
2. Terapi Bermain (15%)
a. Kegiatan terapi bermain dilakukan secara berkelompok.
b. Satu kali selama stase bidang keilmuan anak berlangsung.
c. Topik kasus yang akan diambil dikonsultasikan kepada pembimbing lahan dan
d. Saat melakukan kegiatan terapi bermain harus ada pembimbing lahan yang
mendampingi.
e. Makalah dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu) hari
sebelum mahasiswa melakukan kegiatan terapi bermain.
3. Seminar evidence based practice / EBP (20%)
a. Seminar dilakukan secara berkelompok pada minggu II (tiga) stase praktek.
b. Seminar dihadiri oleh seluruh mahasiswa, pembimbing institusi dan pembimbing
klinik pada keperawatan anak.
d. Makalah dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu) hari
sebelum mahasiswa melakukan seminar EBP.
4. Ujian Klinik dan Responsi (25%)
a. Mahasiswa wajib menempuh ujian klinik satu kali di akhir stase bidang keilmuan
anak berlangsung (jadwal terlampir).
b. Topik kasus akan ditentukan pembimbing lahan di hari ujian.
c. Kasus yang diujikan merupakan kasus baru, diluar kasus yang dikelola
mahasiswa.
d. Saat melakukan ujian klinik harus ada pembimbing lahan dan institusi yang
mendampingi.
e. Laporan dikumpulkan ke pembimbing institusi paling lambat 2 (dua) hari setelah
mahasiswa melakukan ujian klinik.
5. Target keterampilan/logbook (10%)
6. Afektif (10%)
G. Daftar Pustaka
Ball. J.W., & Bindler, R.C. (2003). Pediatric Nursing : Caring for Children. New Jersey:
Prentice Hall
Hockenberry, M. J & Wilson, D. (2013). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing (9th ed.). St.
Louis : Mosby Elsevier
Wong, D.L., & Hockenberry, M. J. (2014). Nursing Care of Infants and Children (10th ed.).
St. Louis : Mosby Elsevier

28
Guyton and Hall. (2008). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Terjemahan)

R.Putz and R.Pabst. (2008). Sobotta Atlas Of Human Anatomy one Volume
Evelyn C. Pearce. (2009). Anatomi dan fisiologi untuk paramedic
Nursalam. (2008). Asuhan Keperawatan Bayi Dan Anak
Wong, L. Donna. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik
Santoso, Heru. (2009). Petunjuk Praktis : Denver Developmental Screening Test
Herdman, T.H. (2012). NANDA International Nursing Diagnosis : Definitions &
Classifications

29
KEPERAWATAN MATERNITAS
Mata Ajar: Keperawatan Maternitas
Kode Mata Ajar : NS 2104

Beban Studi : 3 SKS

30
Pembelajaran mata ajar Keperawatan Maternitas merupakan kegiatan pembelajaran aktif

keilmuan obstetri (ibu hamil, ibu bersalin, nifas, dan bayi baru lahir sehat) dan gynekologi
(gangguan sistem reproduksi) dalam praktek nyata melalui pelaksanaan asuhan
keperawatan. Pembelajaran program profesi Ners mata ajar Keperawatan Maternitas
dilaksanakan dengan menerapkan proses keperawatan dalam pemberian asuhan pada
kasus-kasus obstetri-gynekologi yang diberikan secara komprehensif, baik bio, psiko, sosial,
kultural dan spiritual.

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada ibu
hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada system
reproduksidan pengaturan kehamilan dan keluarganya
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim Menggunakan
teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab
3. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan
serta yang mengalami masalah pada system reproduksi dan pengaturan kehamilan
4. Menggunakan langkah – langkah pengambilan keputusan etis dan legal :
merencanakan program keluarga berencana
5. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau factor lain
dari setiap klien yang unik
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan ibu
hamil, melahirkan, masalah pada system reproduksi dan pengaturan kehamilan
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang di berikan efektif
dan efisien
keperawatan maternitas
9. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu, dan konsisten
11. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko
14. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemapuan professional.
16. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
maternitas.
C. Kegiatan Praktik
Setelah mengikuti kegiatan praktek profesi stase Keperawatan Maternitas, mahasiswa
mampu :
1. Asuhan keperawatan (pengkajian – evaluasi) pada ibu hamil normal dan pada ibu hamil
dengan komplikasi :
a. Anamnesa ibu hamil : menentukan diagnosa kehamilan

31
b. Pemeriksaan fisik ibu hamil (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)

1) Palpasi leopold
2) Auskultasi monoaural
3) Pelvimetri
4) Perawatan payudara saat hamil
5) SADARI
c. Pendidikan kesehatan
2. Asuhan Keperawatan ibu intra partum (kala I – IV) :
a. Melakukan asuhan persalinan normal
b. Monitor kemajuan persalinan dengan partograf
3. Asuhan keperawatan (pengkajian-evaluasi) ibu post partum normal dan ibu post partum
dengan komplikasi dan asuhan keperawatan bagi bayi baru lahir (pengkajian-evaluasi)
a. Pemeriksaan fisik pasca persalinan : lochea dan perineum
b. Perawatan payudara post partum
c. Pemasangan IUD
d. Konseling KB dan pemberian kontrasepsi
e. Penilaian APGAR score
f. Mengukur suhu bayi baru lahir
g. Cara memandikan bayi
h. Perawatan tali pusat
i. Menimbang berat badan (BB) mengukur, mengukur panjang badan (PB), lingkar
kepala, serta lingkar dada bayi
j. Pendidikan kesehatan
4. Asuhan keperawatan ibu dengan gangguan kesehatan sistem reproduksi (pengkajian-
evaluasi)
a. Melakukan perawatan pasien sebelum dan sesudah pemeriksaan diagnostik
b. Pendidikan kesehatan
2. Tutorial individual yang di berikan preceptor
3. Case report dan operan dinas
E. Metode Evaluasi
1. Log book
6. Portofolio
F. Penilaian
a. Pada setiap ruangan tempat praktek mahasiswa mendapatkan satu kasus untuk
dikelola.
b. Topik kasus ditentukan satu hari sebelum perpindahan ruangan untuk bidang
keilmuan maternitas (pada hari sabtu) dan pada hari senin mahasiswa membawa

32
laporan pendahuluan sesuai dengan kasus yang di dapatkan satu hari

sebelumnya.
c. Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan sesuai dengan komponen
penulisan laporan pendahuluan (terlampir).
d. Diagnosa keperawatan yang diambil, minimal 3 diagnosa keperawatan. Kasus di
kelola minimal 3 hari.
e. Laporan asuhan keperawatan di konsultasikan dengan pembimbing lahan dan
f. Mahasiswa juga wajib membuat satu (1) resume keperawatan pada setiap
ruangan di stase bidang keilmuan maternitas (tidak perlu di konsultasikan, dapat
langsung dikumpulkan di pembimbing lahan dan pembimbing institusi bersamaan
g. Kasus yang di gunakan untuk resume keperawatan di kelola hanya satu hari saja,
penulisan sesuai dengan format resume
2. Pendidikan kesehatan (20%)
a. Pendidikan kesehatan dilakukan secara berkelompok, satu kali selama stase
bidang keilmuan maternitas berlangsung.
b. Topik kasus dan materi yang akan diambil di konsultasikan kepada pembimbing
lahan dan pembimbing institusi.
c. Saat melakukan pendidikan kesehatan harus ada pembimbing lahan yang
mendampingi.
d. Satuan acara penyuluhan (SAP), materi dan media penyuluhan di kumpulkan ke
pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 hari sebelum mahasiswa
3. Seminar Evidence Based Practice / EBP (15%)
a. Seminar dilakukan secara berkelompok pada minggu II (dua) stase praktek.
b. Seminar dihadiri oleh seluruh mahasiswa, pembimbing institusi dan pembimbing
klinik pada keperawatan maternitas.
c. Topik kasus yang akan diambil meliputi trend issue dan terapi komplementer
tentang keperawatan maternitas di konsultasikan kepada pembimbing lahan dan
d. Makalah dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 hari
sebelum mahasiswa melakukan seminar jurnal.
a. Syarat:
1) Kehadiran 100%
2) Telah melaksanakan seminar
3) Telah mengumpulkan laporan mingguan (asuhan keperawatan)
b. Prosedur:
1) Ujian klinik dan responsi dilaksanakan pada minggu terakhir di ruangan terakhir
mahasiswa praktek.
2) Kasus yang diujikan diberikan pada hari H pelaksanaan ujian.
3) Penguji sekurang-kurangnya 2 (dua) orang (pembimbing lahan dan institusi)
c. Pengumpulan Laporan
1) Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan hasil ujian klinik dikumpulkan 2
hari stelah ujian klinik berlangsung pada pembimbing institusi

33
2) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan satu kali
ulang maka mahasiswa diwajibkan untuk mengulang kegiatan profesi stase
medikal bedah pada tahap berikutnya.
mengikuti ujian susulan
5. Afektif (10%)
6. Logbook (10%)
G. DAFTAR PUSTAKA
Bobak. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas edisi 4. Jakarta : EGC.
Cunningham, Gary F. 2006. Obstetri Williams edisi 21 volume 1. Jakarta : EGC.
Herdman, T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnosis: Definitions &
Classifications. Oxford: Wiley – Blackwell.
Hidayati, Ratna. 2009. Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis.
Jakarta: Salemba Medika.
Johnson, Joyce Y. 2015. Keperawatan Maternitas: Buku Wajib Praktisi dan Mahasiswa
Keperawatan. Yogjakarta: Rapha Publishing.
Lanny, Vivian. 2010. Asuhan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Jakarta: Salemba Medika.
Mitayani. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.
Novita, Regina V. T. 2011. Keperawatan Maternitas. Jakarta: Ghalia Indonesia.
Nursalam. 2009. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta: Salemba Medika
Rahayu, Dedeh Sri. 2009. Asuhan Keperawatan Anak dan Neonatus. Jakarta: Salemba
Medika.
Saiffudin, Abdul Bari, et.al. 2006. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
Saiffudin, Abdul Bari, et.al. 2007. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
& Neonata l. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
Syaifuddin. 2009. Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Ujiningtyas, Sri Hari. 2009. Asuhan Keperawatan Persalinan Normal. Jakarta: Salemba
Medika.
Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

34
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

35
Mata Ajar : Keperawatan Gawat Darurat

Besaran SKS : 3 SKS
Pembelajaran mata ajar Keperawatan Gawat Darurat merupakan kegiatan pembelajaran aktif
keilmuan kegawatdaruratan dalam praktek nyata. Pembelajaran program profesi ners mata
ajar Keperawatan Gawat Darurat dilaksanakan dengan menerapkan proses keperawatan
dalam pemberian asuhan pada kasus-kasus kegawatdaruratan yang diberikan secara
komprehensif, baik bio, psiko, sosial, kultural dan spiritual.

Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran program profesi Ners Keperawatan Gawat Darurat,
mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif yang
meliputi kemampuan intelektual, teknikal, dan interpersonal dengan masalah kesehatan yang
lazim terjadi dan perubahan-perubahan dalam fungsi semua sistem secara profesional
dengan menggunakan pendekatan secara patofisiolagi dan psikologis.
C. Kompetensi
Setelah mengikuti kegiatan praktek profesi ners stase Keperawatan Gawat Darurat,
diharapkan mahasiswa mampu :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan kegawatdaruratan, yang mencakup :
a. Pengkajian kegawatan
b. Penentuan diagnosa keperawatan
c. Menentukan intervensi keperawatan
d. Melaksanakan/implementasi keperawatan
2. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
4. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
5. Melakukan asuhan keperawatan dan keterampilan klinik kegawatdaruratan pada pasien
berbagai tingkat usia dengan kasus :
a. Sistem Kardiovaskuler
b. Sistem Persarafan
c. Sistem Pernapasan
d. Sistem Pencernaan
e. Sistem Muskuloskeletal
f. Sistem Integumen
g. Sistem Reproduksi
h. Sistem Endokrin
i. Intoksikasi
6. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat akibat gangguan :

36
a. Termoregulasi : trauma kapitis

b. Oksigenasi : infark miokard, gagal napas, trauma thoraks
c. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : DM dengan ketoasidosis, krisis tiroid
d. Keamanan fisik : keracunan, sengatan binatang berbisa
7. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
9. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat : resusitasi / RJP /
BHD.
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
(triage).
11. Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan
gawat darurat untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk
dirinya.
manajemen kualitas dan manajemen resiko pada klien dengan berbagai tingkat usia
dalam keadaan gawat darurat.
bidang kesehatan.
18. Menganalisis jurnal dengan kasus kegawatdaruratan.
4. Pendelegasian kewenangan bertahap
6. Problem solving for better health (PSBH)
E. Metode Evaluasi
1. Logbook
2. Direct observasional of prosedure skill
3. Case test/uji kasus (SOCA – student oral case analysis)
6. Portofolio

37
F. Penilaian
Evaluasi dilaksanakan melalui :
1. Seminar EBP (15%)
a. Seminar dilakukan secara kelompok pada minggu kedua praktek.
b. Seminar dihadiri oleh seluruh mahasiswa pada bidang keilmuan yang sama,
Pembimbing Lahan dan pembimbing institusi.
c. Topik kasus yang akan diambil dikonsultasikan kepada pembimbing dan pembimbing
institusi.
d. Makalah dikumpulkan ke pembimbing institusi paling lambat 1 hari sebelum mahasiswa
melakukan seminar jurnal.
a. Mahasiswa wajib menempuh ujian klinik satu kali di akhir stase bidang keilmuan gawat
darurat berlangsung.
b. Topik kasus yang akan diambil dikonsultasikan kepada pembimbing lahan.
c. Kasus yang diujikan merupakan kasus yang dikelola mahasiswa.
d. Saat melakukan ujian klinik harus ada pembimbing klinik dan pembimbing institusi yang
mendampingi.
e. Makalah dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 hari setelah
mahasiswa melakukan ujian klinik.
3. Target keterampilan / logbook (10%)
4. Analisis jurnal kegawatan (15%)
a. Mahasiswa wajib mengumpulkan makalah analisis jurnal secara individu.
b. Format makalah dapat dilihat di lampiran.
c. Pemilihan jurnal harus dikonsultasikan terlebih dahulu ke pembimbing institusi.
5. Laporan askep dan laporan harian (25%)
6. Afektif (10%)
G. Daftar Pustaka
Emergency Nurses Association. (2013). Sheehy’s Manual of Emergency Nursing:Principles
and Practice. 7th ed. Mosby: Elsevier Inc
Proehl, Jean. A. (2009). Emergency Nursing Procedures E-book . Saunders: ElsevierInc
Emergency Nursing Association. (2008). Emergency Nursing Core Curriculum (6Eds) .
Saunders: Elsevier Inc.
Tscheschlog, B. A. & Jauch, A. (2014). Emergency nursing made incredibly easy .Wolter
Kluwers

38
MANAJEMEN KEPERAWATAN
Mata Ajar: Manajemen Keperawatan
Kode Mata Kuliah : NS2204

Besaran SKS : 2 SKS

39
Pembelajaran mata ajar Manajemen Keperawatan merupakan kegiatan pembelajaran aktif
keilmuan manajemen keperawatan dalam praktek nyata. Pembelajaran program profesi Ners
stase Manajemen Keperawatan dilaksanakan dengan menerapkan manajemen keperawatan
secara langsung dengan melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan melakukan
kajian situasi ruangan perawatan sebagai dasar untuk menyusun rencana keperawatan dan
operasional ruangan, serta mengimplementasikan model pengorganisasian pelayanan
keperawatan dengan model asuhan keperawatan profesional (MAKP) dan melaksanakan
evaluasi MAKP.

Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik, mahasiswa diharapkan mampu:
3. Melakukan kajian situasi pada unit pelayanan.
4. Mengaplikasikan fungsi manajemen keperawatan.
a. Membuat perencanaan untuk penanganan masalah yang ada pada unit pelayanan
(fungsi planning).
b. Melakukan pengorganisasian pada unit pelayanan keperawatan dengan model asuhan
keperawatan profesional (MAKP) sesuai dengan kondisi unit setempat
c. Melakukan pengelolaan staf (anggota timnya)
d. Melakukan pengarahan kepada anggota timnya, melalui kegiatan pre dan post
conference, supervise, pendelegasian, ronde keperawatan, hand over/operan jaga
perawat.
e. Melakukan fungsi evaluasi/controlling terhadap tindakan yang sudah dilakukan anggota
timnya.
5. Mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim
6. Menerapkan gaya kepemimpinan yang efektif sesuai dengan kondisi ruangan.
7. Melaksanakan perubahan dalam asuhan dan pelayanan keperawatan.
manajemen kualitas dan manajemen risiko.
9. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
10.Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
11.Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
12.Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
13.Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pengelolaan ruangan.
C. Kegiatan Praktek
1. Minggu ke 1
a. Mengkaji profil rumah sakit;
b. Menelaah falsafah, visi dan misi unit pelayanan keperawatan;
c. Melakukan kajian situasi pada unit pelayanan keperawatan tertentu meliputi 5 M dan
fungsi-fungsi manajemen;
d. Melakukan analisis SWOT dan/melakukan identifikasi permasalah pengelolaan unit
pelayanan keperawatan sesuai hasil telaah/kajian yang dilakukan;
e. Menyusun analisa data

40
f. Menyusun rencana strategis dan operasional terkait dengan hasil kajian yang sudah
dibuat;
g. Menyusun rumusan penyebab masalah manajemen keperawatan (diagram tulang
ikan/fish bone);
h. Menetapkan prioritas masalah manajemen keperawatan yang muncul;
i. Menyusun rencana strategi penyelesaian masalah, prioritas strategi penyelesaian
masalah dengan menggunakan hasil penelitian yang sudah ada dan menyusun Plan of
Action (POA).
j. Mengkomunikasikan hasil tersebut kepada unit terkait melalui kegiatan
seminar/presentasi kelompok.
2. Minggu ke 2 s.d minggu ke 3

a. Melaksanakan implementasi sesuai POA yang disesuaikan dengan kondisi unit
setempat baik melalui program kelompok maupun program individu;
b. Mengorganisasikan pelayanan keperawatan pada sub unit tertentu;
c. Memilih model pengorganisasian MAKP yang sesuai;
d. Melakukan peran sebagai kepala ruang, perawat primer/ketua tim:
1) Melakukan pengelolaan staf sesuai dengan jumlah dan karakteristiknya
(kedewasaan kerja dan kapasitas kerjanya);
2) Melaksanakan pengarahan organisasional pada kelompok kerja yang dipimpin
dengan melakukukan supervise penanggung jawab unit pada timnya;
e. Melakukan kegiatan pre dan post conference;
f. Melakukan kegiatan ronde keperawatan;
g. Melakukan kegiatan hand over/operan jaga;
h. Melakukan kegiatan supervise terhadap anggota timnya;
i. Melakukan pendelegasian tugas;
a. Melakukan evaluasi pelaksanaan implementasi yang dilakukan di unit pelayanan
keperawatan;
b. Memberikan umpan balik kepada kepada kepada kelompok dan penanggung jawab
unit secara asertif.
c. Merumuskan upaya tindak lanjut
PENCAPAIAN KOMPETENSI MAHASISWA PROFESI NERS

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
No Target Kompetensi Keterangan

Penilaian
Menyusun laporan kegiatan praktek manajemen 1x
keperawatan (kelompok)
Menyusun laporan program kegiatan (kelompok kecil) 1x
Seminar/presentasi laporan (kelompok) 2x
Role Play sebagai kepala ruangan (individu) 1x

41
Role Play sebagai ketua TIM (individu) 1x

Role Play kegiatan ronde keperawatan (kelompok) 1x
Role Play kegiatan hand over/operan jaga (kelompok) 1x
Role Play PreConference/ Post Conference (kelompok) 1x
Role Play kegiatan Supervisi (individu) 1x
Role play pendelagasian tugas 1x
2. Tutorial individu oleh perseptor
4. Seminar (Diseminasi awal dan Diseminasi akhir)
5. Role Play
E. Metode Evaluasi
1. Log Book
3. Critical incidence report
5. Laporan Program (Portofolio)
F. Penilaian
Evaluasi bertujuan untuk mengetahui sejauh mana capaian mahasiswa dalam melaksanakan
praktik profesi manajemen keperawatan pada unit pelayanan keperawatan. Bentuk evaluasi
tersebut sebagai berikut:
1. Seminar (Diseminasi awal dan Diseminasi akhir): 30%
Merupakan kegiatan mempresentasikan hasil kajian situasi yang menghasilkan rencana
tindakan (awal: 15 %) dan action tindakan yang telah dilakukan dan hasil implementasi
berserta rencana tindak lanjutnya (akhir: 15%).
2. Role Play (15 %)
Merupakan penilaian terhadap 3 tindakan manajemen asuhan keperawatan yang terdiri
dari conference, ronde keperawatan dan operan pasien
3. Responsi (10%)
Penilaian berkaitan dengan level pencapaian untuk masing-masing unit. Penilaian
dilakukan oleh pembimbing (format penilaian terlampir).
4. Afektif (10 %)
Dilakukan oleh pembimbing klinik terhadap afektif mahasiswa selama praktek.
5. Laporan program (25 %)
Penilaian laporan program kelompok dan lampiran mandiri dilakukan oleh pembimbing
akademik. Pengumpulan makalah maksimal 1 minggu setelah praktek, keterlambatan
pengumpulan akan dikurangi nilainya sebesar 5 perhari dan setelah mendapatkan
persetujuan ruangan.
6. Log Book (10%)
Nilai pencapaian kompetensi mahasiswa stase manajemen keperawatan di logbook adalah
10%.

42
G. Daftar Pustaka
Sullivan,J. E., et all (2001) Effective leadership and management in nursing . New Jersey:
Prentice-Hall
Barret Jean et all (1975). The Head Nurse, Her Ladership Role
Gilliies, D.A. (1994). Nursing management: A System Approach. Philadelphia: W.BSaunders.
Kron (1981). The Management of Patient Care. Putting Leadership Skills to Work .WB
Saunders
Marriner AT (1996) Nursing Management and Leadership. St. Louis: The CV Mosby
Marquis, B. L., (2000). Leadership roles and management functions nursing. Philadelphia:
LiPincott.
Swansburg, R. C., & Swansburg, R. J. (1998). Introductory management andLeadership for
Nurses. London: Jones and Bartlett Publisher.
Roussel, L., Swansburg, R. C., & Swansburg, R. J (2006). Nursing management
andleadership. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers.

43
KEPERAWATAN JIWA

44
Mata Ajar : Keperawatan Jiwa

Beban Studi : 4 SKS
Tahap pembelajaran profesi ini dirancang untuk mempersiapkan peserta didik untuk
menguasai profesi keperawatan jiwa secara nyata di lapangan. Program pembelajaran
praktek profesi Keperawatan Jiwa berfokus pada aplikasi program keperawatan jiwa untuk
membantu klien dan keluarga mencapai kesehatan yang optimum berdasarkan aspek bio-
psiko-sosio-spiritual. Pengalaman pembelajaran praktek profesi ini meliputi pelaksanaan
asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa, masalah psikososial dan sehat jiwa.

Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Jiwa, mahasiswa diharapkan mampu :
1. Melakukan komunikasi yang terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan jiwa.
4. Memberikan asuhan keperawatan kepada individu, anak dan keluarga yang mengalami
masalah adaptasi bio-psiko-sosio-spiritual terutama masalah gangguan jiwa dengan core
problem; Hallusinasi, Waham, Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial, Bunuh Diri, Perilaku
Kekerasan dan Defisit Perawatan Diri. peserta pratik melakukan proses keperawatan
jiwa
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari
setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien.
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
keperawatan jiwa.
10.Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
12.Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13.Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan .
17.Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
C. Kegiatan Praktik
1. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan waham.
2. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan halusinasi.
3. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan harga diri rendah.

45
4. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan isolasi sosial.

5. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan deficit perawatan diri.
6. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan perilaku kekerasan.
7. Melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan resiko bunuh diri.
8. Peserta didik wajib mendokumentasikan asuhan keperawatan jiwa, meliputi :
a. Laporan pendahuluan
b. Asuhan keperawatan klien : pengkajian, analisa data, pohon masalah, diagnosa
keperawatan, rencana intervensi keperawatan, implementasi (termasuk TAK,
pendidikan kesehatan pada individu dan keluarga), dan evaluasi (SOAP).
c. Strategi pelaksanaan untuk kasus kelolaan (satu hari minimal satu kali dengan
target interaksi tiga kali sehari).
d. Analisa proses interaksi yang dilakukan satu minggu sekali.
e. Buku rencana kegiatan harian.
f. Home visite.
g. Pendidikan kesehatan
h. Logbook.
3. Case report
4. Seminar evidence based practice (EBP) yang berkaitan dengan trend dan isu
keperawatan jiwa, dikonsultasikan ke pembimbing lahan dan pembimbing institusi.
5. Discovery learning
E. Metode Evaluasi
1. Log book
2. Direct Observasional of Procedure Skill
3. Uji kasus (SOCA – student oral case analysis)
5. Portofolio
6. Diseminasi EBP
7. Softskill observation
F. Penilaian
1. Laporan asuhan keperawatan (20%)
a. setiap mahasiswa wajib mendapatkan satu pasien kelolaan untuk dikelola selama
stase profesi jiwa.
b. Topik kasus ditentukan satu hari sebelum perpindahan ruangan dan pada hari senin
mahasiswa membawa laporan pendahuluan tujuh diagnosa (lihat poin C no. 1 – 7).
c. Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan sesuai dengan komponen
d. Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan dengan pembimbing lahan dan
pembimbing institusi serta dikumpulkan pada pembimbing lahan dan pembimbing
institusi paling lambat dua hari setelah praktik profesi berakhir diruangan tersebut.
2. Pendidikan kesehatan (10%)
a. Pendidikan kesehatan dilakukan secara berkelompok, satu kali selama stase bidang
kelimuan keperawatan jiwa berlangsung.

46
b. Topik kasus dan materi yang akan diambil dikonsultasikan terlebih dahulu kepada
c. Saat melakukan pendidikan kesehatan harus ada pembimbing lahan dan atau
pembimbing institusi yang mendampingi.
d. Satuan Acara Penyuluhan (SAP), materi dan media penyuluhan dikumpulkan ke
pembimbing lahan dan pembimbing institusi paling lambat dua hari sebelum
mahasiswa melakukan pendidikan kesehatan.
3. Terapi Aktivitas Kelompok/ Peer Group (15%)
a. TAK/Peer Group dilakukan oleh masing-masing kelompok kecil, tiga kali selama
stase Keperawatan Jiwa berlangsung.
b. Topik kegiatan yang akan diambil dikonsultasikan terlebih dahulu kepada
c. Saat melakukan TAK/Peer Group harus ada pembimbing lahan yang mendampingi.
d. Satuan acara kegiatan (SAK), materi dikumpulkan ke pembimbing lahan dan
institusi paling lambat 1 (satu) hari sebelum mahasiswa melakukan TAK/Peer
Group.
4. Laporan EBP (15%)
a. Laporan EBP yang akan diseminarkan harus diterapkan terlebih dahulu di ruangan
praktek, proses analisa dan penerapan jurnal dilakukan sejak minggu pertama.
b. Topik EBP yang akan diambil harus dikonsultasikan terlebih dahulu kepada
c. Seminar dilakukan secara berkelompok pada minggu empat stase praktek.
d. Seminar dihadiri oleh seluruh mahasiswa, pembimbing klinik, dan pembimbing
institusi pada keperawatan jiwa.
e. Yang dipresentasikan dalam seminar EBP adalah isi jurnal dan hasil penerapannya
di ruangan.
f. Makalah dikumpulkan ke pembimbing lahan dan pembimbing institusi paling lambat
dua hari sebelum mahasis wa melakukan seminar jurnal.
5. Ujian klinik dan responsi (20%)
a. Syarat :
1) Kehadiran 100%
2) Telah melakukan seminar (menyesuaikan dengan jadwal kegiatan ruangan
praktek).
3) Telah melaporkan laporan mingguan (asuhan keperawatan).
b. Prosedur :
1) Ujian klinik dan responsi dilaksanakan pada minggu terakhir di ruangan terakhir
mahasiswa praktek.
2) Kasus yang diujikan diberikan pada hari H pelaksanaan ujian.
3) Penguji sekurang – kurangnya dua orang (pembimbing lahan dan pembimbing
institusi).
c. Pengumpulan laporan :
1) Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan hasil ujian klinik dikumpulkan
dua hari setelah ujian klinik berlangsung pada pembimbing institusi.
2) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan satu kali

47
ulang, maka mahasiswa diwajibkan untuk mengulang kegiatan profesi stase

keperawatan jiwa pada tahap berikutnya.
mengikuti ujian susulan.
6. Afektif (10%)
7. Logbook (10%)
G. DAFTAR PUSTAKA
Boyd, M.A. & Nihart, M.A. 1998. Psychiatric Nursing Contemporary Practice. Philadelphia:
Lippincott
Keliat B, A. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa Edisi 2. Jakarta: EGC
Stuart, G.W & Laraia, M.T. 2005. Principles and Practice of Psychiatric Nursing. St. Louis:
Mosby Year Book
Videbeck, S.L. 2008. Buku Ajar Keperawatan Jiwa (Psychiatric Mental Health Nursing).
Jakarta: EGC
Yosep, Iyus. 2007. Keperawatan Jiwa. Bandung: Refika Aditama

48
KEPERAWATAN GERONTIK

49
Mata Ajar: Keperawatan Gerontik
Kode Mata Kuliah : NS2204

Besaran SKS : 2 SKS
Pembelajaran mata ajar Keperawatan Gerontik merupakan kegiatan pembelajaran aktif
mahasiswa yang bertujuan menghasilkan perawat profesional (Ners) yang mencakup lingkup
keilmuan gerontologi dalam praktek nyata. Pembelajaran program profesi Ners mata ajar
Keperawatan Gerontik dilaksanakan dengan menerapkan proses keperawatan dalam
pemberian asuhan pada lansia sebagai individu maupun kelompok dan masyarakat pada
rentang sehat dan sakit dengan penekanan pada upaya promotif, preventif dengan tetap
memperhatikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang diberikan secara komprehensif, baik bio,
psiko, sosial, kultural dan spiritual.

Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik, mahasiswa diharapkan mampu:
1. Menerapkan konsep dan teori ilmu keperawatan gerontik dalam melaksanakan asuhan
keperawatan kepada individu.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia dengan pendekatan proses keperawatan
dan teknik komunikasi terapeutik yang meliputi pengkajian, penetapan masalah dan
diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi.
3. Berperan serta dalam penanganan kedaruratan gerontik.
4. Melakukan kerjasama sebagai anggota tim dalam memberikan asuhan keperawatan
gerontik.
5. Melaksanakan pendidikan kesehatan/penyuluhan kesehatan pada lansia.
6. Melakukan dokumentasi keperawatan dari seluruh proses keperawatan gerontik yang
dilakukan secara sistematis.
7. Melaksanakan pelayanan keperawatan dengan penuh tanggung jawab sesuai
kemampuannya berlandaskan etika profesi keperawatan.
C. Kegiatan Praktik
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien usia
lanjut.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
a. Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio cordis, hipertensi.
b. Eliminasi: BPH
c. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: Diare.
d. Nutrisi: KEP.
e. Keamanan fisik dan Mobilitas fisik: fraktur, artritis.
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari
setiap klien usia lanjut yang unik.

50
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien usia

lanjut.
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
keperawatan usia lanjut.
10.Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
11.Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
manajemen kualitas dan manajemen resiko.
13.Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan .
14.Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
2. Focus group discussion (FGD)/Diskusi Kasus
3. Discovery learning (DL)
4. Pengelolaan Asuhan Inovatif
5. Seminar Jurnal
E. Metode Evaluasi
1. Log book
3. Kasus Lengkap, Kasus Singkat
4. Portofolio
F. Penilaian
a. Mahasiswa membuat asuhan keperawatan 1 askep/minggu
b. Mahasiswa wajib membuat laporan pendahuluan sesuai dengan komponen penulisan
laporan pendahuluan.
c. Mahasiswa wajib membuat laporan asuhan keperawatan sesuai dengan kasus yang
diberikan.
d. Diagnosa keperawatan yang diambil, minimal 3 diagnosa keperawatan.
e. Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan dengan pembimbing lahan dan institusi
2. Terapi Aktivitas Kelompok/ Peer Group (15%)
a. TAK/Peer Group dilakukan oleh masing-masing kelompok kecil, dua kali selama stase
bidang keilmuan Gerontik berlangsung.
b. Topik kegiatan yang akan diambil dikonsultasikan terlebih dahulu kepada pembimbing
lahan dan pembimbing institusi.
c. Saat melakukan TAK/Peer Group harus ada pembimbing lahan yang mendampingi.

51
d. Satuan acara kegiatan (SAK), materi dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi
paling lambat 1 (satu) hari sebelum mahasiswa melakukan TAK/Peer Group.
3. Seminar Jurnal (20%)
a. Seminar Jurnal dilakukan oleh setiap kelompok
b. Satu kali selama stase bidang keilmuan gerontik berlangsung.
d. Laporan dikumpulkan ke pembimbing lahan dan institusi paling lambat 1 (satu) hari
sebelum seminar jurnal dilaksanakan.
4. Ujian Klinik dan responsi (25%)
a. Mahasiswa wajib menempuh ujian klinik satu kali di akhir stase bidang keilmuan
Gerontik berlangsung (jadwal terlampir).
b. Kasus yang diujikan merupakan kasus yang dikelola mahasiswa (sesuai dengan
laporan pendahuluan dan laporan kasus).
5. Afektif (10%)
6. Logbook (10%)
G. Daftar Pustaka
Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah tentang Kesehatan Gerontik
Dewi, Sofia Rhosma. (2015). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta : Deepublish
Duthie, Edmund H. et al., (2007). Practice of Geriatrics 4th ed. St. Louis : Mosby Elsevier
Lueckenotte (1996). Gerontologic nursing. St. Louis: Mosby Book, Inc.
Miller, C. (1995). Nursing care of older adults, theory and practice . Second
edition.Philadelphia: J.B. LiPincott company
Nugroho, H. Wahjudi. (2009). Komunikasi dalam Keperawatan Gerontik. Jakarta : EGC
Potter & Perry, (2013). Fundamentals of Nursing 8th ed. St. Louis : Mosby Elsevier
Taylor, Carrol et all. (2004). Fundamentals of Nursing. Philadelphia: JB LiPincottCompany
Tyson, S.R. (1999). Gerontological nursing care. Philadelphia: W.B. Saunderscompany.
Wold, G.H. (1999). Basic geriatric nursing. Second edition. Toronto: Mosby.

52
KEPERAWATAN KOMUNITAS
DAN KELUARGA
Mata Ajar : Keperawatan Komunitas dan Keluarga

Beban Studi : 6 SKS
Pembelajaran mata ajar Keperawatan Komunitas dan Keluarga merupakan kegiatan
pembelajaran aktif mahasiswa yang bertujuan menghasilkan perawat profesional (Ners)
yang mencakup lingkup keilmuan komunitas dan keluarga dalam praktek nyata.
Pembelajaran program profesi Ners mata ajar Keperawatan Komunitas dan Keluarga

53
dilaksanakan dengan menerapkan proses keperawatan yaitu melaksanakan asuhan

keperawatan pada klien sebagai individu, keluarga, kelompok dan masyarakat pada rentang
sehat dan sakit dengan penekanan pada upaya promotif, preventif dengan tetap
memperhatikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang diberikan secara komprehensif, baik bio,
psiko, sosial, kultural dan spiritual.

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada individu,
keluarga, kelompok dan komunitas
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggungjawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah-masalah yang terkait
dengan individu, keluarga, kelompok dan komunitas
5. Bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat dalam menerapkan asuhan
keperawatan komunitas
6. Menggunakan langkah – langkah pengambilan keputusan etis dan legal
7. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau factor lain dari
setiap individu, keluarga, kelompok, dan komunitas klien yang unik
8. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan secara
individu, keluarga, masyarakat, dan komunitas
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang di berikan efektif dan efisien
10.Mengembangkan program yang kreatif dan innovatif di tatanan komunitas dalam aspek
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif melalui pemberdayaan masyarakat
keperawatan komunitas dan keluarga
12.Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu, dan konsisten
13.Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
manajemen kualitas dan manajemen resiko
19.Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
maternitas.
20.Mampu melaksanakan terapi modalitas/ komplementer sesuai dengan kebutuhan klien
C. Kegiatan Praktik
1. Puskesmas
a. Orientasi Puskesmas dan pengenalan program Puskesmas
b. Identifikasi program Puskesmas yang mencerminkan rencana pelayanan kesehatan
nasional dalam hal :
1) Program
2) Kebijakan (Policy)
3) Target/sasaran dan indikator keberhasilan

54
4) Kegiatan/upaya keberhasilan program

c. Identifikasi program Puskesmas yang ada, dalam hal :
1) Masalah kesehatan masyarakat yang ada di wilayah Puskesmas
2) Target dan sasaran
3) Strategi
4) Kegiatan
5) Peran serta masyarakat
6) Lintas program/sektoral
7) Implementasi
a) Hambatan
b) Pendukung
8) Evaluasi (SWOT)
9) Identifikasi kesenjangan antara program yang dilaksanakan dengan kesehatan
program kesehatan nasional.
d. Setiap mahasiswa melaksanakan praktik di Puskesmas secara bergantian
berdasarkan jadwal yang telah ditentukan oleh pembimbing lahan.
2. Desa Binaan
a. Asuhan keperawatan komunitas
1) Melaksanakan pengkajian kebutuhan dan masalah keperawatan komunitas
yang meliputi :
a) Mengidentifikasi data yang diperlukan
b) Mengumpulkan data dengan menggunakan metode/ strategi yang sesuai
c) Menganalisa data yang diperoleh
d) Menentukan masalah keperawatan yang sesuai dengan prioritasnya
2) Merencanakan asuhan keperawatan komunitas
3) Melaksanakan tindakan keperawatan komunitas bersama masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan masyarakat dengan mengikutsertakan lintas
program dan lintas sektoral.
4) Mengevaluasi tindakan keperawatan komunitas sesuai dengan standar/ acuan
yang telah ditentukan
5) Mencatat/ melaporkan data/ informasi yang tepat dan relevan kepada
puskesmas yang ada untuk meningkatkan kualitas praktik keperawatan
komunitas
6) Membantu meningkatkan pelayanan puskesmas kepada masyarakat yang ada
di puskesmas yang berhubungan erat terhadap pelayanan kesehatan yang ada
di masyarakat
b. Asuhan Keperawatan keluarga di Komunitas
1) Kelompok berperan serta dalam pengelolaan atau penannganan pada
2) Asuhan Keperawatan Keluarga (tugas individu)
Setiap mahasiswa diwajibkan menentukan satu keluarga untuk dijadikan
keluarga binaan sebagai penerapan asuhan keperawatan keluarga selama satu
periode stase.
1. Self direct learning (SDL)
2. Focus group discussion (FGD)
3. Discovery learning
4. Seminar askep komunitas

55
E. Metode Evaluasi
1. Log book
2. Portofolio
3. Softskill
5. Presentasi seminar askep komunitas
F. Penilaian
1. Laporan lengkap proses keperawatan komunitas (30%)
2. Asuhan keperawatan Keluarga (30%)
a. Laporan Asuhan keperawatan (10%)
b. Supervisi I (Pengkajian, Diagnosa, Perencanaan) (10%)
c. Supervisi II (Implementasi, Evaluasi) (10%)
3. Partisipasi dalam kegiatan kelompok (berupa minilokakarya, seminar, workshop,
pendidikan kesehatan, dll) (20%)
4. Afektif (10%)
(Keterangan : evaluasi bersifat individu dan rahasia. Hasil penilaian dikumpulkan pada
ketua kelompok yang kemudian diserahkan pada pembimbing institusi)
5. Logbook (10%)
G. Daftar Pustaka
Allender, J.A. & Spradley, B.W. (2005). Community health nursing:promoting and protecting
the public’s health. 6th ed. Philadelphia:LiPincott Williams & Wilkins. (Wajib)
Anderson, E.T., & McFarlane, J. (2004). Community as partner: Theory andPractice in
nursing. 4th ed. Philadelphia: LiPincott Williams & Wilkins. (Wajib)
Edelman, C.L & Mandle C.L. (2006). Health promotion throughout the lifespan . St. Louis:
Mosby
Eugesti, CS. Guire, L.S, Stone CS, (2002). Comprehensive community healthnursing family,
aggregate, & community Practice. St. Louis: Mosby
Friedman, M.M., Bowden, V.R., & Jones, E.G. (2013). Family nursing: Research,theory &
practice. New Jersey: Prentice Hall (Wajib)
Gordis, Leon. (1996). Epidemiology. Toronto: WB. Saunders Company
Hitchcock, J.E. Schubert, P.E. & Thomas, S.A. (2004) Community healthnursing: Caring in
action. Albany: Delmar Publisher
Kaakinen, Gedaly-Duff, Coehlo & Hanson (2010). Family health care nursing:Theory,
practice & Research. Philadelphia: FA Davis Company
Maglaya, A.S. (2015). Nursing practice in the community. 5th Ed. Marikina City:Argonauta
Corporation. (Wajib)
Mc. Muray. A (2003). Community health & wellness a socioecologicalaProach . St Louis:
Mosby
Nies, M.A., & McEwen, M.M, (2001) Community health nursing promoting thehealth of
population, Washington: WB Saunders Company
Neufeld & Harrison (2010). Nursing and family care giving: social support andnon support .
New York: Springer publishing company. (Wajib)
Pender, N.J, Murdaugh C.L, & Parsons. (2002). Health promotion in nursingPractice, 4th ed .
New Jersey: Prentice Hall.
Stanhope, M and Lancaster, J. (2009). Community & public health nursing . StLouis The
Mosby Year Book.

56
Wright & Leahey (2009). Nurses and families: A guide to family assessmentand
intervention.5th ed. Philadelphia: FA. Davis Company . (Wajib)
PEMINATAN

57
Mata Ajar : Peminatan

Beban Studi : 7 SKS
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (INSTALASI GAWAT DARURAT)
Pembelajaran mata ajar Keperawatan Gawat Darurat merupakan kegiatan pembelajaran aktif
keilmuan kegawatdaruratandalam praktek nyata.Pembelajaran program profesi ners mata
ajar Keperawatan Gawat Daruratdilaksanakan dengan menerapkan proses keperawatan
dalam pemberian asuhan pada kasus-kasus kegawatdaruratanyang diberikansecara
komprehensif,baik bio,psiko,sosial, kultural dan spiritual. Praktek klinik Peminatan
keperawatan Gawat Darurat merupakan penerapan berbagai konsep, prinsip, teori dan
model keperawatan dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan dengan mengintegrasikan
berbagai ilmu keperawatan terkait sesuai lingkup minat yang dipilih, serta penerapan aspek
legal etis yang sesuai dengan kompetensi Sarjana Keperawatan dalam upaya promoif
preventif, kuratif dan rehabilitative. Praktek klinik Peminatan keperawatan Gawat Darurat
adalah serangkaian kegiatan pendidikan yang dilaksanakan dalam bentuk pendalaman
peserta didik tentang minat kinis keperawatan pada pelayanan asuhan keperawatan dirumah
sakit, pendidikan keprawatan, Pusat Kesehatan Masyarakat, dimana peserta didik
dimungkinkan menjadi RN (Registered Nurse) yang memiliki nilai tambah dalam
meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat. Dalam pemilihan Peminatan diserahkan
kepada peserta didikuntuk memilih sesuai dengan keminatannya yang telah ditetapkan oleh
institusi.
B. Kompetensi Capaian Ners

Setelah mengikuti kegiatan praktek Peminatan Keperawatan Gawat Darurat, mahasiswa
diharapkan mampu :

58
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat akibat gangguan : Sistem Cardiovascular,
Sistem Respirasi, Sistem Respirasi, Sistem Neurologi, Sistem Gastrointestinal, Sistem
Urologi, Sistem endokrin, Sistem Hematologi, Sistem Muskuloskeletal, Sistem
reproduksi, Sistem integumen.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat : resusitasi / RJP /
BHD.
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
(triage).
gawat darurat untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk
dirinya.
dalam keadaan gawat darurat.
11.Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan.
14.Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
17.Melakukan Miniriset terkait kasus kegawat daruratan
C. Kegiatan Pembelajaran
Setelah mengikuti kegiatan praktek Peminatan Keperawatan Gawat Darurat, mahasiswa
diharapkan mampu:
1. Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan Kegawat daruratan yang
meliputi:
a. Sistem Cardiovascular

59
1) Cardiac trauma 9) Acute infective endocarditis

2) Acute cardiac tamponade 10) Acute pericarditis
3) Chest pain 11) Hypertensive crisis
4) Acute myocardial Infarction 12) Cardiogenic shock
5) Congestive heart failure 13) Valvular heart desease
6) Cardiomyopathy 14) Myocarditis
7) Dysrhitmias and conduction 15) Post cardiac cath
disturbance 16) Post cardiac surgery
8) Cardiac arrest 17) caring for patient undergoing
b. Respiratory Dysfunction
1) Pneumothorax 7) Perfusion disorder
2) Chest trauma 8) Acute respiratory failure
3) Asthma 9) Caring for patient with acid base
4) Pneumonia imbalance
5) Pulmonary hypertension 10) Caring for patient with mechanical
6) Acute respiratory distress Ventilation
syndrome perfusion
c. Neurologyc Dysfunction
1) Head injury 6) Cerebral aneurysm and
2) Acute spinal cord injury subarachnoid hemorragic
3) Cerebro Vascular Accident 7) Guillain Barre Syndrome/GBS
4) Epilepsy 8) Myasthenia Gravis
5) Meningitis 9) Care of the patient after intracranial
surgery
10) Tetanus
d. Gastrointestinal
1) Bleeding esophageal varises
2) Acute gastrointestinal bleeding
3) Hepatic failure
4) Acute pancreatitis
5) Peritonitis
e. Renal/Genitourinary
1) Lower urinary tract trauma
2) Renal trauma
3) Acute renal failure
4) Renal transplantation
5) Dialitic therapy
6) Fluid and electrolyte disturbance
7) Chronic renal failure
f. Endocrinologic Dysfungctions

60
1) Hipoglikemia
2) Diabetic ketoacidosis
3) Hiperosmolar hyperglycemia noncetotic
coma (HONC)
4) Diabetes Mellitus
5) Syndrome of inappropriate antidiuretic
6) Addison’n disease
g. Hematologic Dysfunction
1) Anemia
2) Disseminated intravascular
coagulation (DIC)
3) Idiopathic thrombocytopenic purpura
h. Muskuloskeletal
1) Fracture
2) Osteomyelitis
3) Atritis
4) Gout
i. Intocication
1) Organofosfat poisoning
2) Food poisoning
3) Drug poisoning
j. Integumen
1) Snake bite
2) Dog bite
3) Laseration
k. Multi System Disorder
1) Burn 6) Anaphylaxis
2) Multiple trauma 7) Toxic shock syndrome
3) Compartement syndrome 8) Organ rejection
4) Drug overdoses 9) Acquired immunodeficiency syndrome
5) Sepsis
2. Melakukan triage pada klien kegawat daruratan

3. Melakukan Pengkajian Primary Survey meliputi :
a. Manajemen circulation
b. Manajemen air Way
c. Disability
d. Eksposure
4. Melakukan Secondary survey
a. Get vital sign
b. Give Comfort
c. History
d. Head to toe
5. Melakukan Pengkajian Kegawatan per sistem
D. Kegiatan Stase Peminatan Keperawatan Gawat Darurat

61
Minggu Kegiatan
Stase Peminatan Keperawatan Gawat Darurat
I 1. Orientasi Ruangan dan tim
2. Pengaturan jadwal
3. Pre test (jika ada)
4. Observasi dan asistensi tindakan
5. Emergeny Expert Class (EEC): Case (Minggu I)
6. Penugasan LP dan LK
II 1.Bedside teaching (BT)

2.Direct observasional Prosedur Skill (DOPS)
3.Emergeny Expert Class (EEC)
4.Case (Minggu II): Penugasan LP dan LK
III 1. Emergeny Expert Class (EEC)
2. Direct observasional Prosedur Skill (DOPS)
3. Case (Minggu III): Penugasan LP dan LK
IV 1. Emergeny Expert Class (EEC)
3. Case (Minggu IV): Penugasan LP dan LK
V 1. Bedside teaching (BT)
4. Case (Minggu V): Penugasan LP dan LK
VI 1. Bedside teaching (BT)
3. Case (Minggu VI): Penugasan LP dan LK
VII 1. Bedside teaching (BT)
2. Seminar EBP
4. Case (Minggu VII): Penugasan LP dan LK
VIII 1. Emergency Expert Class (EEC)
2. Direct observasional Prosedur Skill (DOPS): Case (Minggu VIII)
4. Post Test (jika ada)
E. Materi Emergency Expert Class (EEC)

Materi
No. Minggu
Meet the expert
1. Triage
I
2. Assessment Primary and secondary survey
3. Resusitation hearth and pulmonal for Adult, Child and Neonatus
4. Prosedur and interpretation EKG
5. Defibrillation
II
6. Manajemen Air way
a. Pemasangan OPT, NPT

b. ETT (assistant)
c. Nebulizer

62
7. Theraphy Oksigen
a. Face mask
b. NRBM III
c. NC
d. Ventury
e. Rebreathing Mask
8. Manajemen fluid and electrolit: Setting Syring Pump dan Infus
IV
Pump
9. Pengaturan posisi, Transport pasien Lifting and moving
V
10. Penatalaksanaan Trauma/fracture
VI
11. Penatalaksanaan hipoglikemia dan hipoglikemia
VII
12. Penatalaksanaan Intoksikasi dan reaksi anafilaktik
F. Metode Pembelajaran
8. Emergency expert class (EEC)
G. Metode Evaluasi
1. Logbook
3. Case test / uji kasus (SOCA – student oral case analysis)
6. Portofolio
H. Penilaian
a. Pada minggu I – VI, kelompok mahasiswa mengambil topic dan melakukan mini riset
di ruangan yang dijadikan tempat praktik
b. Topik kasus yang akan diambil dikonsultasikan kepada pembimbing institusi
dan/atau pembimbing klinik.
c. Seminar dilakukan pada minggu VII stase praktek.
d. Seminar dihadiri oleh seluruh mahasiswa pada bidang keilmuan yang sama,
pembimbing klinik dan pembimbing institusi.
e. Makalah dikumpulkan ke pembimbing institusi paling lambat 1 hari sebelum
mahasiswa melakukan seminar Mini Riset.
2. Target keterampilan (30%)

63
a. 12 Laporan Kasus
b. 15 Laporan BST
c. 50 Laporan DOPS
(yang ditanda tangani Perseptor)
4. Afektif (10%)

64
I. Pencapaian Target Stase Peminatan Keperawatan Gawat Darurat

LEVEL MINGGU TARGET PENCAPAIAN
I I – II Mahasiswa mampu melakukan Primary Survey dan
Secondary Survey dengan pengawasan CI
II III – IV Mahasiswa mampu mengkondisikan lingkungan sekitar dan
menempatkan diri pada TIM (Manajement Skill)
III V– VI Mahasiswa mampu menganalisa kasus mulai dari pasien
datang sampai pasien keluar dan berkolaborasi dengan Tim
medis lain (Contigency Skill)
IV VII – VIII Mahasiswa mampu bertindak secara mandiri dan mampu
menjadi case manager
J. Daftar Pustaka
AIPNI, 2014.Rancangan Kurikulum Ners .
Barbara C.L & Wilma J.P. 1996. Essentials of Medical Surgical Nursing .
Brunner & Suddart. 2007. Texbooks of Medical Surgical Nursing. JB. Lippincott.co
Colmer, M.R. 1995. Morony’s surgery for nurses.16th.ed . Livingstone: education low-price
books share.
Donna.D. et.all. 1991. Medical Surgical Nursing: A Nursing process approach . The C.V.
Mosby Co.
Hoole, J.A., Pickard, C.G., et.al. 1995. Patient Care Guidennes for Nurse Practioners.
(4th.ed) . Philadelphia: J.B. Lippincott Company.
Ignativicius & Bayne. 1991. Medical and Surgical Nursing
Hutchison JS. Near drowning . Dalam: Singh NC, Ed. Manual of Pediatric Critical Care.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1997: 232-9.
Goodwin SR, Boysen PG. Near drowning: adult and children. Dalam : Ayres SM, Grenvik
A, Holbrool PRESIDEN, Shoemaker WC, ed. Textbook of critical care ; Edisi ke-3.
Philadelphia: WB Saunders company, 1995; 65-74.
Hernomo K :Keracunan Akut Bahan Kimia di RSUD Dr. Soetomo Surabaya 1988 – 1992.
Majalah Ilmu Penyakit Dalam, Surabaya . 19: 191, 1993

65
KEPERAWATAN KRITIS ( INTENSIVE CARE UNIT )
Semakin tingginya kepedulian masyarakat akan kesehatan, akan membuat masyarakat
berpikir secara kritis terhadap pelayanan kesehatan yang diterimanya, baik pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh dokter, maupun perawat. Kesadaran masyarakat tentang
kesehatan tersebut akhirnya menimbulkan berbagai macam tuntutan antara lain pelayanan
keperawatan yang berkualitas dan memberikan kepuasan kepada pasien.Perawat yang
berkerja di Unit Intensif Care tentunya akan berhadapan dengan masalah kesehatan yang
sangat kompleks baik dari penyakit pasien sendiri maupun teknologi yang tersedia di unit
tersebut, bahkan harus bermitra dengan dokter yang memiliki kemampuan pengetahuan
yang lebih tinggi, untuk itu sangat diperlukan keterampilan dan kemampuan yang tinggi
dalam menangani pasien kritis bagi perawat tersebut.Salah satu pelayanan yang sentral di
rumah sakit adalah pelayanan Intensive Care Unit (ICU).Saat ini pelayanan di ICU tidak
terbatas hanya untuk menangani pasien pasca-bedah saja tetapi juga meliputi berbagai
jenis pasien dewasa, anak, yang mengalami lebih dari satu disfungsi/gagal organ. Kelompok
pasien ini dapat berasal dari Unit Gawat Darurat, Kamar Operasi, Ruang Perawatan,
ataupun kiriman dari Rumah Sakit lain. Ilmu yang diaplikasikan dalam pelayanan ICU, pada
dekade terakhir ini telah berkembang sedemikian rupa sehingga telah menjadi cabang ilmu
kedokteran tersendiri yaitu ”Intensive Care Medicine”. Praktek klinik Peminatan keperawatan
kritis merupakan penerapan berbagai konsep, prinsip, teori dan model keperawatan dalam
berbagai tatanan pelayanan kesehatan dengan mengintegrasikan berbagai ilmu
keperawatan terkait sesuai lingkup minat yang dipilih, serta penerapan aspek legal etis yang
sesuai dengan kompetensi Sarjana Keperawatan dalam upaya promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitative.
Praktek klinik Peminatan Keperawatan Kritis adalah serangkaian kegiatan pendidikan yang
dilaksanakan dalam bentuk pendalaman peserta didik tentang minat kinis keperawatan pada
pelayanan asuhan keperawatan dirumah sakit khususnya diruang Keperawatan Kritis atau
ICU, pendidikan keprawatan, Pusat Kesehatan Masyarakat, dimana peserta didik
dimungkinkan menjadi RN (Registered Nurse) yang memiliki nilai tambah dalam
meningkatkan derajat kesehatan Masyarakat. Dalam pemilihan Peminatan diserahkan
kepada peserta didikuntuk memilih sesuai dengan keminatannya yang telah ditetapkan oleh
institusi.
B. Kompetensi Lulusan
Setelah mengikuti kegiatan praktek Peminatan Keperawatan Kritis mahasiswa diharapkan
mampu :
dengan berbagai tingkat usiapada klien keperawatan kritis.
4. Menggunakan proses keperawatandalam menyelesaikan masalah pada berbagai
tingkat usia pada klien keperawatankritis akibat gangguan : Sistem Cardiovascular,
Sistem Respirasi, Sistem Respirasi, Sistem Neurologi, Sistem Gastrointestinal, Sistem

66
Urologi, Sistem endokrin, Sistem Hematologi, Sistem Muskuloskeletal, Sistem

reproduksi, Sistem integumen.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
dengan berbagai tingkat usiapada klien keperawatan kritis.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan dengan
berbagai tingkat usiapada klien keperawatan kritis.
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan
efektif pada klien dengan berbagai tingkat usiapada klien keperawatan kritis: resusitasi /
RJP / BHD.
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usiapada klien keperawatan kritis.
Kritis untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
pada klien keperawatan kritis.
bidang kesehatan.
17. Melakukan Miniriset terkait kasus Keperawatan Kritis
Setelah mengikuti kegiatan praktek Peminatan Keperawatan Kritis, mahasiswa diharapkan
mampu :
1. Melakukan Asuhan Keperawatan pada klien dengan Critical Care, meliputi :
a. Sistem Cardiovascular
Cardiac trauma 11) Cardiogenic shock
2) Acute cardiac tamponade 12) Hypertensive crisis
3) Chest pain 13) Valvular heart desease
4) Acute myocardial Infarction 14) Myocarditis
5) Congestive heart failure 15) Post cardiac cath
6) Cardiomyopathy 16) Post cardiac surgery
7) Dysrhitmias and conduction 17) Caring for patient undergoing
disturbance thrombolysis
8) Cardiac arrest
9) Acute infective endocarditis
10) Acute pericarditis
b. Respiratory Dysfunction

67
1) Pneumothorax 7) Perfusion disorder

2) Chest trauma 8) Acute respiratory failure
3) Asthma 9) Caring for patient with acid base
4) Pneumonia imbalance
5) Pulmonary hypertension 10) Caring for patient with mechanical
6) Acute respiratory distress Ventilation
syndrome perfusion
c. Neurologyc Dysfunction
1) Head injury 7) Guillain Barre Syndrome/GBS
2) Acute spinal cord injury 8) Myasthenia Gravis
3) Cerebro Vascular Accident 9) Care of the patient after intracranial
4) Epilepsy surgery
5) Meningitis 10) Tetanus
6) Cerebral aneurysm and
subarachnoid hemorragic
d. Gastrointestinal
1) Bleeding esophageal varises
2) Acute gastrointestinal bleeding
3) Hepatic failure
4) Acute pancreatitis
5) Peritonitis
e. Renal/Genitourinary
1) Lower urinary tract trauma
2) Renal trauma
3) Acute renal failure
4) Renal transplantation
5) Dialitic therapy
6) Fluid and electrolyte disturbance
7) Chronic renal failure
f. Endocrinologic Dysfungctions
1) Hipoglikemia
2) Diabetic ketoacidosis
3) Hiperosmolar hyperglycemia noncetotic
coma (HONC)
4) Diabetes Mellitus
5) Syndrome of inappropriate antidiuretic
6) Addison’n disease
g. Hematologic Dysfunction
1) Anemia
2) Disseminated intravascular
coagulation (DIC)
3) Idiopathic thrombocytopenic purpura
h. Muskuloskeletal

68
1) Fracture
2) Osteomyelitis
3) Atritis
4) Gout
i. Intoxication
1) Organofosfat poisoning
2) Food poisoning
3) Drug poisoning
j. Integumen
1)Snake bite
2)Dog bite
3)Laseration
k. Multi System Disorder
1)Burn 6) Anaphylaxis
2)Multiple trauma 7) Toxic shock syndrome
3)Compartement syndrome 8) Organ rejection
4)Drug overdoses 9) Acquired immunodeficiency syndrome
5)Sepsis
2. Penanganan gangguan Circulation

3. Penanganan Gangguan Jalan Nafas
4. Menggunakan Ventilator
5. Manajemen Breathing
6. Penanganan Gangguan Sistem Neorologi
7. Penatalaksanaan Pasien Trauma Kepala dan Dada
8. Penatalaksanaan Pasien Trauma Sistem Muskuloskeletal
9. Manajemen Perawatan lukapada pasien perawatan kritis/Critical Care
10. Pemberian obat
11. Kontrol infeksi
D. Kegiatan Stase Peminatan Keperawatan Kritis (ICU)

Minggu Kegiatan
Stase Peminatan Keperawatan Kritis (ICU)
II 1. Bedside teaching (BT)

3. Emergeny Expert Class (EEC)
4. Case (Minggu II): Penugasan LP dan LK

69


2. Seminar EBP

No MATERI Minggu
Emergency Expert Class (EEC)
1 Resusitasi Cardiopulmoner
a. BLS (Basic life support) I
b. ACLS (Advanced Cardio life support) .
c. Pemberian Obat emergency
Prosedur and interpretation EKG
2 Penatalaksanaan pasien dengan gangguan Cardiovasculer II
a. Acute myocardial Infarction
b. Cardiac arrest
c. Cardiogenic shock
Penatalaksananaan pasien dengan gangguan Cardiovasculer
a. Perawatan pasien MCI
b. Merawat pasien dengan menggunakan CVP
c. Tehnik Defibrilation (DC Shock)
d. Memberi antikuagulan
e. Melakukan evaluasi post streptase
f. Memberikan Pendidikan Kesehatan dalam pemberian Streptase
3 Penanganan Gangguan Jalan Nafas : III
a. Melakukan Terapi Oksigen
b. Melakukan Bronchiaal Washing
c. Melakukan Suction
Intubasi (pemsangan ETT)
a. Melakukan Extubasi /Weaning

70
4 Menggunakan Ventilator : IV
a. Mempersiapkan Ventilator
b. Set Ventilator
c. Merawat mesin Ventilator
d. Mengukur Tidal Volum
e. Melakukan T-Piece
f. Memberikan obat Inhalasi
Manajemen fluid and electrolit
a. Resusitation herth and pulmonal
b. Resusitation fluid
c. Manajement asam basa
d. Setting Syring Pump dan Infus Pump
5 Penatalaksanaan Pasien Trauma V
a. Trauma – Head
b. Brain injury
c. Pre post Operasi trepanasi
d. Trauma – Neck and spinal
e. Neck and spinal Injury / Cedera leherdan spinal
f. Trauma – Chest
g. Pre Post Pemasangan Drainage Thorak / WSD
h. Trauma – Pelvis
i. Trauma – Multiple
6 Penatalaksanaan hipoglikemia dan hipoglikemia VI
Penatalaksanaan Intoksikasi dan reaksi anafilaktik
G. Metode Evaluasi
1. Logbook
6. Portofolio
H. Penilaian

71
a. 12 Laporan Kasus
b. 15 Laporan BST
c. 50 Laporan DOPS (yang ditanda tangani Perseptor)
4. Afektif (10%)
I. Pencapaian Target Stase Peminatan Keperawatan ICU

I I – II Mahasiswa mampu melakukan Primary Survey dan Secondary
Survey dengan pengawasan CI
J. Daftar Pustaka
AIPNI, 2014.Rancangan Kurikulum Ners .
Colmer, M.R. 1995. Morony’s surgery for nurses.16th.ed . Livingstone: education low-price
books share.
Donna.D. et.all. 1991. Medical Surgical Nursing: A Nursing process approach . The C.V.
Mosby Co.
Hutchison JS. Near drowning . Dalam: Singh NC, Ed. Manual of Pediatric Critical Care.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1997: 232-9.
Goodwin SR, Boysen PG. Near drowning: adult and children. Dalam : Ayres SM, Grenvik
A, Holbrool PRESIDEN, Shoemaker WC, ed. Textbook of critical care ; Edisi ke-3.
Philadelphia: WB Saunders company, 1995; 65-74.
Hernomo K :Keracunan Akut Bahan Kimia di RSUD Dr. Soetomo Surabaya 1988 – 1992.
Majalah Ilmu Penyakit Dalam , Surabaya . 19: 191, 1993

72
KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Pembelajaran peminatan perioperatif merupakan kegiatan pembelajaran aktif mahasiswa
yang bertujuan menghasilkan perawat profesional (Ners) yang dilaksanakan dalam bentuk
pendalaman mahasiswa tentang minat klinis keperawatan pada tatanan nyata pelayanan /
asuhan keperawatan di rumah sakit, yang dikhususkan pada fungsi perawatan yang berkaitan
dengan pengalaman pembedahan pasien, dengan melalui tiga fase yaitu, preoperatif,
intraoperatif dan pascaoperatif.

Setelah mengikuti kegiatan pembelajaran program peminatan keperawatan perioperatif
mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif yang
meliputi kemampuan intelektual, teknikal, dan interpersonal dengan masalah kesehatan yang
lazim terjadi dan perubahan-perubahan dalam fungsi semua sistem secara profesional
dengan menggunakan pendekatan secara patofisiolagi dan psikologis.
Setelah mengikuti kegiatan peminatan perioperatif, diharapkan mahasiswa mampu :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan perioperatif, yang mencakup :
a. Pengkajian kegawatan
b. Penentuan diagnosa keperawatan
c. Menentukan intervensi keperawatan
d. Melaksanakan/implementasi keperawatan
2. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada kasus
perioperatif
3. Mengaplikasikan kompetensi manajemen perioperatif
a. Pengelolaan tim operasi
b. Prinsip aseptik di kamar operasi
c. Attire, surgical srcub, gowning dan gloving
d. Surgical instrumentation
e. Pengelolaan instrumen bedah
f. Persiapan pasien pre operasi
g. Posisi pasien di meja operasi
h. Skin preparation dan drapping
i. Wound healing dan wound closure
j. Komplikasi pasca bedah dan penatalaksanaan
4. Melakukan asuhan keperawatan perioperatif yang meliputi
a. Asuhan keperawatan neuro surgery
1) Kateterisasi kateter
2) VP shunt
3) Intracranial surgery
b. Asuhan keperawatan thorax surgery
1) Tetralogy of fallot
2) Valvular heart disease

73
3) Kateterisasi jantung
4) Post cardiac surgery
5) Thrombolisis
6) Perfusion disorder (emboli)
7) Thauma thorax
8) Ca pulmonal
c. Asuhan keperawatan abdominal surgery
1) Peritonitis
2) Laparatomy
3) Appendictomy
4) Colicystectomy
5) Colostomy
d. Asuhan keperawatan ear nose throat surgery
1) Mastoidectomy
2) Sub mandibular abses
3) Tonsilectomy
e. Asuhan keperawatan eye surgery
1) Gloukoma
2) Katarak (SICS IOL)
f. Asuhan keperawatan musculoskeletal surgery
1) Fraktur femur
2) Fraktur tibia
3) Fraktur humerus
4) Fraktur pelvis
5) Fraktur radius
6) Fraktur ulna
g. Asuhan keperawatan obstetri ginekologi surgery
1) Sectio caesaria
2) Mastectomy
3) Cervix cancer
h. Asuhan keperawatan urology surgery
1) TUR - P
2) TUR – B
3) Uroplasty
4) Kidney stone
5. Melakukan ketrampilan klinis perioperatif, meliputi :
a. Melakukan koordinasi dengan tim operasi
1) Steril tim
2) Unstreril tim
b. Melakukan prinsip aseptis di kamar operasi
1) Pengendalian lingkungan kamar operasi
2) Kewaspadaan standar
3) Aplikasi teknik steril
4) Prinsip teknik steril di kamar operaasi
c. Melakukan teknik attire, surgical scrub, gowning dan gloving
1) Memakai perlengkapan pakaian operasi
2) Melakukan prosedur cuci tangan bedah
3) Melakukan teknik gowning dan gloving
d. Melakukan surgical instrumentation
1) Mengklasifikasikan instrumen bedah

74
2) Handling instrument
3) Pemeliharaan instrumen bedah
e. Melakukan pengelolaan instrumen bedah
1) Dekontaminasi
2) Pre cleaning dan cleaning
3) Packing instrumen
4) Disinfeksi
5) Sterilisasai (Thermal, chemical dan radiation sterilization)
f. Melakukan persiapan pasien pre operasi
1) Pemerikssaan penunjang
2) Edukasi/ pemberian informasi medis
3) Informed consent
4) Persiapan pasien untuk tindakan anastesi (General anastesi dan Regional
anastesi)
g. Melakukan pengaturan posisi pasien di meja operasi
1) Persiapan memposisikan pasien
2) Menyiapkan kelengkapan peralatan yang dibutuhkan
3) Memposisikan klien di meja operasi
h. Melakukan skin preparation dan drapping
1) Melakukan teknik mechanical cleansing
2) Melakukan teknik hair removal
3) Melakukan teknik skin degreasing
4) Teknik antisepsis
5) Teknik drapping
6) Menyiapkan drapping material
i. Melakukan teknik wound healig dan wound closure
1) Mengetahui jenis jahitan luka operasi
2) Menyiapkan peralatan untuk wound closure
j. Melakukan pencegahan komplikasi pasca bedah

1) Berkolaborasi mengatasi respiratory complication
2) Berkolaborasi mengatasi cardiovascular complication
3) Berkolaborasi mengatasi metabolic crisis
D. Kegiatan Stase Peminatan Keperawatan Perioperatif

Minggu Kegiatan
Stase Peminatan Keperawatan Perioperatif
II 1. Bedside teaching (BT)

3. Emergeny Expert Class (EEC)
4. Case (Minggu II): Penugasan LP dan LK

75


2. Seminar EBP

No. MATERI
Emergeny Expert Class Minggu
1. a. Review anatomi dasar I
b. Attitute dan etika keperawatan kamar operasi
c. Prinsip asepsis kamar operasi
d. Pengelolaan tim operasi
2. a. Attire, surgical scrubbing, gawing dan gloving II
b. Perioperatif kasus mata
3. a. Persiapan anasthesi preoperasi dan penataksanaaan postoperasi III
b. Jenis – jenis anasthesi dan posisi anasthesi
c. Resusitasi dasar (O2 dan cairan)
4. a. Persiapan pasien preoperasi dan posisi pasien dimeja operasi IV
b. Perioperatif kasus orthopedi
5. a. Skin preparation dan drapping V
b. Wound healing dan wound closure
6. a. Surgical instrumentation VI
b. Pengelolaan instrumen bedah (termasuk dekontaminasi dan sterilisasi)

76
G. Metode Evaluasi
1. Logbook
6. Portofolio
H. Penilaian
a. 12 Laporan Kasus
b. 15 Laporan BST
c. 50 Laporan DOPS (yang ditanda tangani Perseptor)
4. Afektif (10%)
I. Pencapaian Target Stase Peminatan Keperawatan Perioperatif

I I – II Mahasiswa mampu melakukan pengelolaan tim operasi dan
instrument bedah dengan pengawasan CI
J. Daftar Pustaka
AIPNI, 2014. Rancangan Kurikulum Ners .
Colmer, M.R. 1995. Morony’s surgery for nurses.16th.ed . Livingstone: education low-
price books share.
Donna.D. et.all. 1991. Medical Surgical Nursing: A Nursing process approach . The
C.V. Mosby Co.

77

78
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI/
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
BIODATA
Nama : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………….
Ala mat : ………………………………………………………………………………….
No. Register : ………………………………………………………………………………….
Tanggal MRS : ………………………………………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………………….
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit :
……………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
…………………………………………………………………………………………………....….
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Gambaran kesehatan secara umum
1
dan saat ini
2 Alasan kunjungan dan harapan,

79
Gambaran terhadap sakit dan

3 penyebabnya dan penanganan yang
dilakukan
4 Kepatuhan terhadap pengobatan
Pencegahan/tindakan dalam menjaga
5
kesehatan
6 Penggunaan obat resep dan warung
Penggunaan produk atau zat didalam
7 kehidupan sehari-hari dan frekuensi
(misal : rokok, alkohol)
Penggunaan alat keamanan
8 dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko
timbulnya penyakit
9 Gambaran kesehatan keluarga
10
dan saat ini
2. Pola Nutrisi-Metabolik
1 Pola makan
2 Intake dan jenis makanan
3 Intake dan jenis cairan
4 Nafsu makan
5 Diet dan riwayat alergi makanan
6 Kesulitan menelan
7 Mual/ muntah
8 Fluktuasi berat badan
9 Pantangan
10 Suplemen/ vitamin
3. Pola Eliminasi
1 Frekuensi BAK

80
2 Frekuensi BAB
3 Karakteristik BAK
4 Karakteristik BAB
5 Gangguan Eliminasi
6 Penggunaan Alat Bantu
4. Pola Aktivitas-Latihan
1. Aktivitas
1 Makan/ minum
2 Mandi/ kebersihan diri
3 Berpakaian
4 Eliminasi
5 Perpindahan
6 Menjaga kebersihan rumah
7 Belanja
8 Penyiapan makanan
9 Laundry
10 Transportasi
Keterangan: 0 = mandiri, 1 = membutuhkan bantuan alat, 2 = membutuhkan
bantuan dari orang lain, 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat, 4 =
ketergantungan total
5. Pola Istirahat-Tidur
1 Lama tidur
2 Jam Tidur-Jam Bangun

81
3 Kualitas tidur
4 Kebiasaan sebelum tidur
5 Kesulitan tidur
6. Pola Perseptual-Kognitif
1 Kemampuan Penglihatan
2 Kemampuan Pendengaran
3 Kemampuan Penciuman
4 Kemampuan Pengecapan
5 Kemampuan Taktil
6 Status mental
7 Daya Pikir
8 Fungsi intelektual
9 Status emosional
10 Kemampuan bahasa
Nyeri
P
Q
11
R
S
T

82
12 Pembuatan keputusan
Cara memutuskan masalah:
a.
mudah/ sedang/ sulit
Kecenderungan untuk membuat
b.
keputusan: cepat/ lambat/ bimbang
Kesulitan dalam menentukan
c.
pilihan: ya/ tidak
13 Level pengetahuan
Dapat mendefinisikan apakah
a. masalah yang dihadapi saat ini? Ya/
tidak
Dapat mengungkapkan program
b. terapeutik yang sedang dijalani?
Ya/ tidak
7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

Fokus perhatian saat ini?
1
Program perawatan saat ini dapat
2 menyebabkan perubahan gaya
hidup? Ya/ tidak
3 menyebabkan perubahan pada
tubuh? Ya/ tidak
Saya melihat diri saya adalah:
4
positif/ netral/ kadang negatif
Masalah terkait dengan
5 penerimaan status kesehatan saat
ini?
8. Pola Peran-Hubungan
1 Peran dalam keluarga
2 Sistem pendukung
Pengambilan keputusan dan
3 penyelesaian konflik dalam
keluarga
4 Kondisi Keuangan
5 Dampak dirawat di rumah sakit

83
6 Interaksi Sosial
7 Aktivitas/ pekerjaan yang disukai

Aktivitas/ pekerjaan yang tidak
8
disukai
9. Pola Seksualitas-Reproduksi
1 Hubungan Seksual
2 Pengguaan Alat dan Pelindung

Pemenuhan Kebutuhan
3
Seksualitas
10. Pola Koping-Toleransi Stress

1 Cara mengatasi stres/ masalah?
Baik/ biasa saja/ buruk
2 Jalan yang ditempuh untuk
mengatasi stres/ masalah
11. Pola Nilai-Kepercayaan

1 Ketaatan beribadah
Meminta rohaniawan untuk dapat
2 menjenguk/ mendoakan/
mendukung kesembuhan
Program kesehatan yang harus
dijalani, mengganggu atau
3
bertentangan dengan praktik
spiritual dan agama
Terdapat pembatasan/ pantangan
4 dari agama terhadap program
perawatan
5 Keyakinan terhadap sehat/ sakit
6 Keyakinan terhadap penyembuhan
PEMERIKSAAN FISIK

84
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :

B. Tanda-Tanda Vital
Suhu tubuh : ………………………….... Nadi : …………………………........
Tekanan darah : ………………………….... Respirasi : …………………………….......
Tinggi badan : .………………………….... Berat badan : …………………………….......
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala:
……………………………………………………………………....
b. Ubun-ubun :
…………………………………………………………………….....
c. Kulit kepala :
……………………………………………………………………......
d. Rambut :
…………………………………………………………………….......
Penyebaran dan keadaan rambut : …………………………………………………..
Bau : …………………………………………………………….................
Warna : …………………………………………………………….................
e. Wajah :
…………………………………………………………….................
Warna kulit : …………………………………………………………….................
Struktur wajah : …………………………………………………………………..........
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
.................................................................................................................................
b. Kelopak mata (palpebra) :
.................................................................................................................................
c. Konjungtiva dan sclera :
.................................................................................................................................
d. Pupil :
.................................................................................................................................
e. Kornea dan iris :
.................................................................................................................................
f. Ketajaman penglihatan/ visus :
..............................................................................................................................*)
g. Tekanan bola mata :
..............................................................................................................................*)
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
.................................................................................................................................
b. Lubang hidung :
.................................................................................................................................
c. Cuping hidung :

85
.................................................................................................................................
4. Telinga
a. Bentuk telinga :
.................................................................................................................................
b. Ukuran telinga :
.................................................................................................................................
c. Ketegangan telinga :
.................................................................................................................................
d. Lubang telinga :
.................................................................................................................................
e. Ketajaman pendengaran :
.................................................................................................................................
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
.................................................................................................................................
b. Keadaan gusi dan gigi :
.................................................................................................................................
c. Keadaan lidah :
……………………………………………………………………………………………
6. Leher
a. Posisi trakhea :
.................................................................................................................................
b. Tiroid :
.................................................................................................................................
c. Suara :
.................................................................................................................................
d. Kelenjar lymphe :
.................................................................................................................................
e. Vena jugularis :
.................................................................................................................................
f. Denyut nadi coratis :
.................................................................................................................................
D. Pemeriksaan Integumen (Kulit)
1. Kebersihan :
…………………………………………………………………………………………………
2. Kehangatan :
…………………………………………………………………………………………………
3. Warna :
…………………………………………………………………………………………………
4. Turgor :
…………………………………………………………………………………………………
5. Tekstur :
…………………………………………………………………………………………………
6. Kelembapan :

86
…………………………………………………………………………………………………
7. Kelainan pada kulit :
…………………………………………………………………………………………………
E. Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak
1. Ukuran dan bentuk payudara :
…………………………………………………………………………………………………
2. Warna payudara dan areola :
…………………………………………………………………………………………………
3. Kelainan-kelainan payudara dan putting :
…………………………………………………………………………………………………
4. Axila dan klavikula :
…………………………………………………………………………………………………
F. Pemeriksaan Thorak/ Dada
1. Inspeksi thorak
a. Bentuk thorak :
……………………………………………………………………………………………..
b. Pernafasan
1) Frekuensi :
………………………………………………………………………………………….
2) Irama :
………………………………………………………………………………………….
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : ……….......................
…………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal fremitus ) :
……………………………………………………………………………………………
…
b. Perkusi :
……………………………………………………………………………………………..
c. Auskultasi
1) Suara nafas :.
…………………………………………………………………………………………
2) Suara ucapan :
…………………………………………………………………………………………
3) Suara tambahan :
…………………………………………………………………………………………
3. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi dan palpasi
1) Pulsasi :
…………………………………………………………………………………………
2) Ictus cordis :
…………………………………………………………………………………………

87
b. Perkusi :
Batas-batas jantung :
……………………………………………………………………………………………
…
c. Aukultasi
1) Bunyi jantung I :
…………………………………………………………………………………………
2) Bunyi jantung II :
…………………………………………………………………………………………
3) Bising/ murmur :
…………………………………………………………………………………………
4) Frekuensi denyut jantung :
…………………………………………………………………………………………
G. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk abdomen :
…………………………………………………………..................................................
b. Benjolan/ massa :
…………………………………………………………..................................................
2. Auskultasi
a. Peristaltik usus :
…………………………………………………………..................................................
b. Bunyi jantung anak/ BJA :
…………………………………………………………..................................................
3. Palpasi
a. Tanda nyeri tekan : ..............
……………………………………………….......................................................
b. Benjolan/ massa :
………………………………………………………….......................................................
c. Tanda-tanda asites :
………………………………………………………….......................................................
d. Hepar :
…………………………………………………………..................................................
e. Lien :
…………………………………………………………..................................................
f. Titik Mc. Burne :
…………………………………………………………..................................................
4. Pekusi
a. Suara abdomen :
…………………………………………………………................................................
b. Pemeriksaan asites :
…………………………………………………………..................................................

88
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis :
………………………………………………………….................................................
b. Meatus urethra :
………………………………………………………….................................................
c. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal :
………………………………………………………….................................................
2. Anus dan perineum
a. Lubang anus :
…………………………………………………………................................................
b. Kelainan-kelainan pada anus :
…………………………………………………………................................................
c. Perineum :
…………………………………………………………................................................
I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
1. Kesimestrisan otot :
…………………………………………………………........................................................
2. Pemeriksaan oedema :
…………………………………………………………........................................................
3. Kekuatan otot :
…………………………………………………………........................................................
4. Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
………………………………………………………….......................................................
J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (kuantitatif)/GCS :
…………………………………………………………........................................................
2. Tanda-tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
…………………………………………………………........................................................
3. Fungsi motorik
: ...............................................................................................................................
........
4. Fungsi sensorik :
…………………………………………………………........................................................
5. Refleks :
a. Refleks fisiologis :
…………………………………………………………..................................................
b. Refleks patologis :
…………………………………………………………..................................................
K. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/ perasaan :
…………………………………………………………........................................................
b. Orientasi :
…………………………………………………………........................................................

89
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :

…………………………………………………………........................................................
…………………………………………………………........................................................
d. Motifikasi (kemampuan) :
…………………………………………………………........................................................
e. Persepsi :
…………………………………………………………........................................................
f. Bahasa :
…………………………………………………………........................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
……………………………………………………………...........................................................
B. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Medis
1. Laboratorium :
……………………………………………………………......................................................
2. Rontgen :
……………………………………………………………......................................................
3. ECG :
……………………………………………………………......................................................
4. USG :
……………………………………………………………......................................................
5. Lain – lain :
……………………………………………………………......................................................
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

……………………………………………………………................................................................
……………………………………………………………................................................................
...........…………………………………………………………….....................................................
……………………………………………………………................................................................
ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
DS :
1.
DO :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

90
TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Paraf
EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi Paraf
S :
O :
A :
P :

91
Lampiran 2
ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………………………………..
Ruangan / RS : …………………………………………………………………………………..
A. Biodata
Nama : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………….
Ala mat : ………………………………………………………………………………….
No. Register : ………………………………………………………………………………….
Tanggal MRS : …………………………………………………………………………………..
Dx. Medis : ………………………………………………………………………………….
B. Riwayat obsteri – ginekologi

1. Status obstetric: ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
2. HPHT: …………………………………………………………………………………………………
3. Jumlah anak di rumah
No. Jenis kelamin Cara lahir Berat bayi lahir Keadaan Usia anak
4. Antenatal Care
No. Kunjungan (umur kehamilan) Tempat pemeriksaan Hasil pemeriksaan
5. Masalah kehamilan
No No. Kehamilan (jumlah) Masalah kehamilan Tindakan / penanganan
6. Riwayat KB: ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
7. Support System: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

92
8. Masalah dalam persalinan yang lalu

No. Persalinan Masalah Tindakan / Tempat Penolong
(jumlah) persalinan penanganan persalinan persalinan
C. Riwayat persalinan sekarang

1. Mulai persalinan
No Tahap persalinan Durasi Kemajuan persalinan
2. Keadaan kontraksi
No Tahap persalinan Durasi Kualitas
3. DJJ
No Frekuensi Kualitas Keteraturan
4. Antropometri:
a. Berat badan: ……………………………………………………………………………………
b. Tinggi badan: …………………………………………………………………………………..
c. Lila: ………………………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan dalam: ………………………………………………………………………………...
6. Ketuban pecah: ………………………………………………………………………………………
D. Laporan Persalinan
1. Pengkajian awal
a. Tanggal / jam: ……………………………………………………………………………………
b. Ttv: ………………………………………………………………………………………………...
c. Pemeriksaan palpasi abdomen: ………………………………………………………………..
d. Hasil pemeriksaan dalam: ………………………………………………………………………
e. Pengeluaran pervaginam: ………………………………………………………………………
f. Perdarahan pervaginam:
………………………………………………………………………
g. Kontraksi uterus: …………………………………………………………………………………
h. DJJ: ………………………………………………………………………………………………..
i. Status janin:
………………………………………………………………………………………
2. Kala persalinan
a. Kala I
1) Mulai persalinan: ……………………………………………………………………………
2) Tanda – gejala : …………………………………………………………………………….
3) Ttv: ……………………………………………………………………………………………
4) Lama: ………………………………………………………………………………………….
5) Tindakan: ……………………………………………………………………………………..
6) Pengobatan: ………………………………………………………………………………….
7) Kebutuhan khusus: ………………………………………………………………………….
8) Kondisi Psikososial
b. Kala II

93
1) Mulai persalinan: ……………………………………………………………………………

2) Tanda – gejala: ………………………………………………………………………………
3) Ttv: …………………………………………………………………………………………….
4) Lama: ………………………………………………………………………………………….
5) Tindakan: ……………………………………………………………………………………..
6) Pengobatan: ………………………………………………………………………………….
8) Kondisi Psikososial: …………………………………………………………………………
c. Kala III
1) Tanda – gejala: ………………………………………………………………………………
2) Plasenta lahir: ………………………………………………………………………………..
3) Cara lahir:
……………………………………………………………………………………..
4) Karakteristik plasenta: ……………………………………………………………………….
5) Perdarahan: …………………………………………………………………………………..
6) Tindakan: ………………………………………………………………………………….....
7) Pengobatan: ………………………………………………………………………………….
d. Kala IV
1) Mulai: ………………………………………………………………………………………….
2) Ttv: …………………………………………………………………………………………….
3) Kontraksi uterus: …………………………………………………………………………….
4) Perdarahan: ………………………………………………………………………………….
5) Bounding ibu dan bayi: ……………………………………………………………………...
6) Tindakan: ……………………………………………………………………………………..
7) Pengobatan: ………………………………………………………………………………….
3. Bayi
a. Tanggal / jam: ……………………………………………………………………………………
b. Jenis kelamin: ……………………………………………………………………………………
c. A / S: ………………………………………………………………………………………………
d. Antropometri
BB:……………. PB: ………. Lingkar kepala: ………….. Lingkar dada: …………………..
e. Kelainan bayi: ……………………………………………………………………………………
f. Kaput: ….
…………………………………………………………………………………………
g. Ttv: ………………………………………………………………………………………………..
h. Anus: ……………………………………………………………………………………………..
i. Tindakan :
Perawatan tali pusat: ……………………………………………………………………………
Perawatan mata: …………………………………………………………………………………
j. Pengobatan :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
E. Analisa Data

94
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :
F. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………..
G. Rencana keperawatan
No diagnose Tujuan Kriteria hasil Intervensi
H. Tindakan Keperawatan
No diagnose Hari/tgl/jam Implementasi Paraf
I. Evaluasi Keperawatan
No diagnose Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf
S :
O :
A :
P :
J. Lampiran Partograf

95
Lampiran 3
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
PENGKAJIAN
Ruangan / RS : …………………………………………………………………………………..
A. Biodata
Nama : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...…..
Agama : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
No. Register : ………………………………………………………………………………….
Tanggal MRS : ………………………………………………………………………………..
Dx. Medis : ………………………………………………………………………………….
B. Keluhan utama :
………………………………………………………………………………….
C. Riwayat kelahiran sekarang
1. Tanggal / pukul : ………………………………………………………………………………….
2. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………….
3. BB : ………………………………………………………………………………….
4. PB : ………………………………………………………………………………….
5. Lila : ………………………………………………………………………………….
6. Lida : ………………………………………………………………………………….
7. Lika : ………………………………………………………………………………….
8. A / S : ………………………………………………………………………………….
9. Anus : ………………………………………………………………………………….
10. Kelainan : ………………………………………………………………………………….
11. Jenis persalinan : …………………………………………………………………………………
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
1
dan saat ini
3 Gambaran terhadap sakit dan
penyebabnya dan penanganan yang

96
dilakukan
5
kesehatan
timbulnya penyakit
10
dan saat ini
b. Pola Nutrisi-Metabolik
1 Pola makan
4 Nafsu makan
6 Kesulitan menelan
7 Mual/ muntah
9 Pantangan
c. Pola Eliminasi
1 Frekuensi BAK

97
2 Frekuensi BAB
3 Karakteristik BAK
4 Karakteristik BAB
d. Pola Aktivitas -Latihan Aktivitas

1 Makan/ minum
3 Berpakaian
4 Eliminasi
5 Perpindahan
7 Belanja
8 Penyiapan makanan
9 Laundry
10 Transportasi
Keterangan: 0 = mandiri, 1 = membutuhkan bantuan alat, 2 = membutuhkan bantuan
dari orang lain, 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat, 4 =
e. Pola Istirahat-Tidur
1 Lama tidur
3 Kualitas tidur

98
5 Kesulitan tidur
f. Pola Perseptual-Kognitif
5 Kemampuan Taktil
6 Status mental
7 Daya Pikir
9 Status emosional
10 Kemampuan bahasa
Nyeri
P
Q
11
R
S
T

99
Cara memutuskan masalah: mudah/
a.
sedang/ sulit
b.
c.
pilihan: ya/ tidak
tidak
Ya/ tidak
g. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

1
hidup? Ya/ tidak
tubuh? Ya/ tidak
4
Masalah terkait dengan penerimaan
5
status kesehatan saat ini?
h. Pola Peran-Hubungan
2 Sistem pendukung
3
penyelesaian konflik dalam keluarga
4 Kondisi Keuangan
6 Interaksi Sosial

100

8
disukai
i. Pola Seksualitas-Reproduksi
1 Hubungan Seksual
3 Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas
j. Pola Koping-Toleransi Stress

k. Pola Nilai-Kepercayaan
3
spiritual dan agama
perawatan
E. Pemeriksaan fisik
1. Antropometri
a. Berat badan : …………………………………………………………………………
b. Panjang badan : …………………………………………………………………………
c. Lingkar kepala : …………………………………………………………………………
d. Lingkar dada : …………………………………………………………………………

101
e. Lingkar lengan : …………………………………………………………………………

2. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1) Kepala dan rambut
a) Kepala
Inspeksi Palpasi
Bentuk, lesi, benjolan, warna kulit, Krepitasi, nyeri tekan, masa
kebersihan
b) Rambut
Inspeksi Palpasi
Warna, distribusi Kerapuhan
2) Wajah
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, lesi Krepitasi, nyeri tekan, masa
3) Mata
Inspeksi
Kesimetrisan, sclera, bentuk dan ukuran pupil, reaksi pupil terhadap cahaya,
konjungtiva, kelainan/trauma, perdarahan
4) Hidung
Inspeksi Palpasi Perkusi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, Krepitasi, nyeri tekan, masa Sinus
lesi, perdarahan, kebersihan
5) Telinga
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, lesi, nyeri tekan, masa
trauma, perdarahan, kebersihan,
6) Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi Palpasi
Bentuk dan warna bibir, warna lidah, keadaan nyeri tekan, nyeri telan, masa
gigi, palatum, tonsil, mukosa mulut, lesi,
trauma, perdarahan, kebersihan, sputum
7) Leher
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan trakhea, nyeri tekan, masa, krepitasi,
kelainan, lesi, trauma, kaku pembesaran kelenjar tyroid, JVD,
kuduk/leher. pembesaran kel. limfe

102
8) Pemeriksaan Thorak / Dada :
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Thorak Bentuk, retraksi Krepitasi, nyeri -
intercosta, lesi, tekan,
kelainan, trauma kebersihan
Paru Vokal fremitus Sonor / tidak Bunyi nafas
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas Suara jantung
jantung 1, 2, Suara
jantung
tambahan,
irama
9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

Inspeksi Palpasi
Payudara Bentuk, warna areola, benjolan, Masa, nyeri tekan
puting menonjol/tidak, kelainan
Ketiak Kebersihan, benjolan pembesaran kelenjar, masa,
nyeri tekan.
10) Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
Simetris, Kulit, Bising Adanya a) Nyeri
vaskularisasi, strie, usus massa b) Palpasi hepar (kontur,
jaringan parut, letak batas, ukuran)
umbilical dan warna, c) Palpasi splen (kontur,
distensi batas, ukuran)
d) Palpasi ginjal (kontur,
batas, ukuran)
e) Undulasi Abdomen
11) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

Inspeksi Palpasi
Bentuk, benjolan, lesi, pembesaran, ascites, Nyeri tekan, batas hati
kelainan
12) Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

103
Inspeksi Palpasi
Bentuk, deformitas,kurvatura, kesimetrisan, nyeri tekan , massa, krepitasi,
postur tubuh, lesi, trauma, perdarahan, jejas, tonus otot
kelainan, pemakaian gips/ransel
verban/traksi/balut bidai/IVFD
a)
Kekuatan otot: …………………………………………………………………………..…
13) Pemeriksaan Kulit dan kuku

Inspeksi Palpasi
Bentuk, kebersihan, kesimetrisan, kelainan, nyeri tekan, massa,
lesi, trauma, perdarahan, warna, sianosis, kehangatan, turgor, tekstur,
diaphoresis kelembapan, CRT
14) Pemeriksaan Neorologi

a) Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)/GCS: …………………………………….
…………………………………………………………………………………………
b) Fungsi serebral : …………………………………………………………………….
c) Saraf kranial : ………………………………………………………………………
d) Sistem motorik : …………………………………………………………………….
e) Refleks fisiologis dan patologis : ………………………………………………….
f) Sistem sensorik: …………………………………………………………………….
15) Terapi medis : …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………..
16) Pemeriksaan penunjang : ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
F. Analisa Data
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :
G. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………….

104
H. Rencana keperawatan
I. Tindakan Kepera watan

J. Evaluasi Keperawatan
S :
O :
A :
P :

105
Lampiran 4
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM
PENGKAJIAN
Ruangan / RS : …………………………………………………………………………………..
A. Biodata
Nama : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
No. Register : …………………………………………………………………………………..
Tanggal MRS : …………………………………………………………………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………………………..
Dx. Medis : …………………………………………………………………………………..
B. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………..

C. Riwayat persalinan yang lalu :
Jenis Tahun Jenis Berat bayi Riwayat
No Penolong Usia anak
persalinan persalinan kelamin lahir menyusui
D. Riwayat ANC/kehamilan saat ini

No Kunjungan (umur kehamilan) Tempat pemeriksaan Hasil pemeriksaan
E. Riwayat persalinan sekarang

1. Mulai persalinan
No Tahap persalinan Durasi Kemajuan persalinan
2. Keadaan kontraksi
No Tahap persalinan Durasi Kualitas
3. DJJ
No Frekuensi Kualitas Keteraturan

106
4. Antropometri
a) Berat badan: ……………………………………………………………………………………...
b) Tinggi badan: …………………………………………………………………………………….
c) Lila: ………………………………………………………………………………………………..
d) Pemeriksaan dalam:
……………………………………………………………………………
e) Ketuban pecah:
………………………………………………………………………………….
F. Riwayat ginekologi :
…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
G. Pengkajian
1. Pengkajian Pola Fungsional
1
dan saat ini
dilakukan
5
kesehatan
timbulnya penyakit
10
dan saat ini
1 Pola makan

107
4 Nafsu makan
6 Kesulitan menelan
7 Mual/ muntah
9 Pantangan
c. Pola Eliminasi
1 Frekuensi BAK
2 Frekuensi BAB
3 Karakteristik BAK
4 Karakteristik BAB
d. Pola Aktivitas-Latihan
1. Aktivitas
1 Makan/ minum

108
3 Berpakaian
4 Eliminasi
5 Perpindahan
7 Belanja
8 Penyiapan makanan
9 Laundry
10 Transportasi
1 Lama tidur
3 Kualitas tidur
5 Kesulitan tidur

109
5 Kemampuan Taktil
6 Status mental
7 Daya Pikir
9 Status emosional
10 Kemampuan bahasa
Nyeri
P
Q
11
R
S
T
Cara memutuskan masalah: mudah/
a.
sedang/ sulit
b.
c.
pilihan: ya/ tidak

110
tidak
Ya/ tidak

1
hidup? Ya/ tidak
tubuh? Ya/ tidak
4
Masalah terkait dengan
5 penerimaan status kesehatan saat
ini?
2 Sistem pendukung
3
4 Kondisi Keuangan
6 Interaksi Sosial

8
disukai

111
1 Hubungan Seksual

3
spiritual dan agama
perawatan
a. Status obstetric: ………………………………………………………………………………
b. Keadaan umum: ………………………………………………………………………………
c. TTV: …………………………………………………………………………………………….
d. Kepala dan rambut
1) Kepala
Inspeksi Palpasi
Bentuk, lesi, benjolan, warna kulit, kebersihan Krepitasi, nyeri tekan, massa
2) Rambut
Inspeksi Palpasi
e. Wajah

112
Inspeksi Palpasi
1) Mata
Inspeksi
2) Hidung
Bentuk, kesimetrisan, Krepitasi, nyeri tekan, Sinus
kelainan, lesi, perdarahan, masa
kebersihan
3) Telinga
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, lesi, nyeri tekan, masa
trauma, perdarahan, kebersihan,
f. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi Palpasi
Bentuk dan warna bibir, warna nyeri tekan, nyeri telan, masa
lidah,keadaan gigi, palatum, tonsil,
mukosa mulut, lesi, trauma, perdarahan,
kebersihan, sputum
g. Leher
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan trakhea, kelainan, nyeri tekan, masa, krepitasi,
lesi, trauma, kaku kuduk/leher pembesaran kelenjar tyroid, JVD,
pembesaran kel. limfe
h. Pemeriksaan Thorak / Dada :

Thorak Bentuk, retraksi Krepitasi, nyeri - -
intercosta, lesi, tekan, kebersihan
kelainan, trauma
Paru Vokal fremitus Sonor/ tidak Bunyi nafas
i. Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas Suara jantung
jantung 1, 2. Suara
jantung
tanbahan,
irama
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
Inspeksi Palpasi
Payudara Bentuk, warna areola, Masa, nyeri tekan
STIKes Widya Cipta Husadabenjolan, puting
113
menonjol/tidak, kelainan
nyeri tekan.
j. Pemeriksaan Abdomen
Simetris, Bising usus Adanya massa 1) Nyeri
Kulit, 2) Palpasi hepar (kontur, batas,
vaskularisasi, ukuran)
strie, jaringan 3) Palpasi splen (kontur, batas,
parut, letak ukuran)
umbilical dan 4) Palpasi ginjal (kontur, batas,
warna, ukuran)
distensi 5) Undulasi Abdomen
6) Kontraksi uterus
7) Pemeriksaan leopold
k. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

Inspeksi Palpasi
Bentuk, benjolan,lesi, pembesaran, ascites, Nyeri tekan, batas hati
kelainan, lochea, jahitan perineum, perdarahan
l. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

Inspeksi Palpasi
Bentuk, deformitas, kurvatura, nyeri tekan, massa, krepitasi, tonus otot
kesimetrisan, postur tubuh, lesi, trauma,
perdarahan, jejas, kelainan, pemakaian
gips/ransel verban/traksi/balut
bidai/IVFD
Kekuatan otot: ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

114
Pemeriksaan Kulit dan kuku

Inspeksi Palpasi
Bentuk, kebersihan, kesimetrisan, kelainan, nyeri tekan, massa,
lesi, trauma, perdarahan, warna, sianosis, kehangatan, turgor, tekstur,
diaphoresis kelembapan, CRT
m. Pemeriksaan Neorologi
1) Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)/GCS: …………………………………………
2) Fungsi serebral: ………………………………………………………………………….
3) Saraf kranial: ……………………………………………………………………………..
4) Sistem motorik: ………………………………………………………………………….
5) Refleks: …………………………………………………………………………………..
6) Sistem sensorik: …………………………………………………………………………
H. Terapi medis: …………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..
I. Pemeriksaan penunjang: …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
J. Analisa Data
Ds :
1.
Do :
K. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
L. Re ncana keperawatan
M. Tindakan Keperawatan
N. Evaluasi Keperawatan
S :
O :
A :
P :
Lampiran 5
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE

115
PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………………………
Ruangan / RS : …………………………………………………………………………
A. Biodata
Nama : …………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..………..
No. Register : …………………………………………………………………………………..
Tanggal MRS : …………………………………………………………………………..………
Dx. Medis : …………………………………………………………………………………..
B. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………..
C. Riwayat ginekologi :
1. Menarche: ……………………………………………………………………………………………
2. Disminorhea: …………………………………………………………………………………………
D. Riwayat Kehamilan yang lalu

No Kehamilan (jumlah) Masalah kehamilan Tindakan / penanganan
E. Riwayat Persalinan yang lalu

Jenis Tahun Jenis Berat bayi Riwayat Usia
No Penolong
persalinan persalinan kelamin lahir menyusui anak
F. Riwayat Antenatal Care

No Kunjungan (umur Tempat pemeriksaan Hasil pemeriksaan
kehamilan)
G. Riwayat KB: …………………………………………………………………………………………..

H. Riwayat kehamilan saat ini
1. HPHT: ……………………………………………………………………………………………..
2. BB sebelum hamil: ……………………………………………………………………………….
3. HPL: …………………………………………………………………………………………………
I. Data umum kesehatan saat ini
1. Status obsterik: ……………………………………………………………………………………
2. Umur kehamilan: …………………………………………………………………………………..
3. Keadaan umum: …………………………………………………………………………………..
4. Tanda – tanda vital :
a. TD: …………………………………………………………………………………………….

116
b. S: ………………………………………………………………………………………………
c. RR: …………………………………………………………………………………………….
d. N: ………………………………………………………………………………………………
5. Antropometri
a. LILA: …………………………………………………………………………………………..
b. Ukuran panggul luar
1) Crista iliaka: ………………………………………………………………………………
2) Spina iliaka: ………………………………………………………………………………
3) Bodilouge:
…………………………………………………………………………………
c. BB
1) BB Sekarang: ……………………………………………………………………………
2) BB Sebelumnya: …………………………………………………………………………
d. TB: ……………………………………………………………………………………………..
J. Pengkajian
1
dan saat ini
3 penyebabnya dan penanganan
yang dilakukan
Pencegahan/tindakan dalam
5
menjaga kesehatan
Penggunaan obat resep dan
6
warung
Penggunaan produk atau zat

7 didalam kehidupan sehari-hari dan
frekuensi (misal : rokok, alkohol)

8 dirumah/sehari-hari, dan faktor
resiko timbulnya penyakit
10
dan saat ini

117
1 Pola makan
4 Nafsu makan
6 Kesulitan menelan
7 Mual/ muntah
9 Pantangan
c. Pola Eliminasi
1 Frekuensi BAK
2 Frekuensi BAB
3 Karakteristik BAK
4 Karakteristik BAB
d. Pola Aktivitas-Latihan
1) Aktivitas
1 Makan/ minum
3 Berpakaian
4 Eliminasi

118
5 Perpindahan
7 Belanja
8 Penyiapan makanan
9 Laundry
10 Transportasi
Keterangan: 0 = mandiri, 1 = membutuhkan bantuan alat, 2 = membutuhkan
bantuan dari orang lain, 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat, 4 =
1 Lama tidur
3 Kualitas tidur
5 Kesulitan tidur
5 Kemampuan Taktil
6 Status mental
7 Daya Pikir

119
9 Status emosional
10 Kemampuan bahasa
Nyeri
P
Q
11
R
S
T
a.
b.
c.
pilihan: ya/ tidak
a. masalah yang dihadapi saat ini?
Ya/ tidak
Ya/ tidak
1 Fokus perhatian saat ini?
hidup? Ya/ tidak
tubuh? Ya/ tidak
4
5

120
2 Sistem pendukung
3
4 Kondisi Keuangan
6 Interaksi Sosial

8
disukai
1 Hubungan Seksual

3
spiritual dan agama
4 Terdapat pembatasan/ pantangan
dari agama terhadap program

121
perawatan
1. Kepala
Inspeksi Palpasi
Bentuk, lesi, benjolan, warna kulit, Krepitasi, nyeri tekan, massa
kebersihan
2. Rambut
Inspeksi Palpasi
2. Wajah
Inspeksi Palpasi
a. Mata
Inspeksi
b. Hidung
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, Krepitasi, nyeri tekan, Sinus
lesi, perdarahan, kebersihan masa
c. Telinga
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, lesi, trauma, nyeri tekan, masa
perdarahan, kebersihan,
3. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi Palpasi
Bentuk dan warna bibir, warna lidah, keadaan gigi, nyeri tekan,nyeri telan,
palatum, tonsil, mukosa mulut, lesi, trauma, masa
perdarahan, kebersihan, sputum
4. Leher
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan trakhea, nyeri tekan, masa, krepitasi, pembesaran
kelainan, lesi, trauma, kaku kelenjar tyroid, JVD, pembesaran kel. limfe
kuduk/leher.

122
5. Pemeriksaan Thorak / Dada

intercosta, lesi, tekan,
kelainan, trauma kebersihan
Paru Vokal fremitus Sonor / Bunyi nafas
tidak
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas Suara jantung 1,
jantung 2. Suara jantung
tanbahan, irama
6. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi Palpasi
nyeri tekan.
7. Pemeriksaan Abdomen
Simetris, Kulit, Bising Adanya 1) Nyeri
vaskularisasi, usus, DJJ massa 2) Palpasi hepar (kontur, batas,
strie, jaringan ukuran)
parut, letak 3) Palpasi splen (kontur, batas,
umbilical dan ukuran)
warna, distensi 4) Palpasi ginjal (kontur, batas,
ukuran)
5) Undulasi Abdomen
6) Kontraksi uterus
8. 7) Pemeriksaan leopold
Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
Inspeksi Palpasi
kelainan ,lochea, jahitan perineum,
perdarahan, hemoroid
9. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
Inspeksi Palpasi
Bentuk, deformitas, kurvatura, kesimetrisan, nyeri tekan, massa, krepitasi,
postur tubuh, lesi, trauma, perdarahan, jejas, tonus otot
kelainan, pemakaian gips/ransel verban/traksi/
123
balut bidai/IVFD
bKKekuatan otot : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….
10. Pemeriksaan Kulit dan kuku
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kebersihan, kesimetrisan, kelainan, nyeri tekan, massa, kehangatan,
lesi, trauma, perdarahan, warna, sianosis, turgor, tekstur, kelembapan, CRT
diaphoresis
11. Pemeriksaan Neorologi

a. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)/GCS: …………………………………………
b. Fungsi serebral :
………………………………………………………………………….
c. Saraf kranial:
……………………………………………………………………………...
d. Sistem motorik:
…………………………………………………………………………...
e. Refleks fisiologis dan patologis: ………………………………………………………..
f. Sistem sensorik: ………………………………………………………………………….
12. Pemeriksaan penunjang: ……………………………………………………………………
13. Program terapi:
……………………………………………………………………………….
K. Analisa Data
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :
L. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
M. Rencana keperawatan
N. Tindakan Keperawa tan

O. E valuasi Keperawatan
S :
O :

124
A :
P :

125
Lampiran 6
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………………………
Ruangan / RS : …………………………………………………………………………
A. Biodata
Nama : …………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..………..
No. Register : …………………………………………………………………………………..
Tanggal MRS : …………………………………………………………………………..………
Dx. Medis : …………………………………………………………………………………..
B. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………..
C. Riwayat ginekologi :
a) Menarche: …………………………………………………………………………………………….
b) Siklus haid: ……………………………………………………………………………………………
c) Lama haid: ……………………………………………………………………………………………
d) Keluhan saat haid: …………………………………………………………………………………..
D. Riwayat perkawinan :
a) Riwayat KB:
………………………………………………………………………………………..
b) Riwayat Persalinan yang lalu
Jenis Tahun Jenis Berat Riwayat Usia
No Penolong
persalinan persalinan kelamin bayi lahir menyusui anak
c) Riwayat Antenatal Care

No Kunjungan (umur kehamilan) Tempat pemeriksaan Hasil pemeriksaan
d) Riwayat kesehatan keluarga: ……………………………………………………………………
E. Pengkajian

126

1. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen K esehatan
1
dan saat ini
dilakukan
5
kesehatan
(misal: rokok, alkohol)
timbulnya penyakit
10
dan saat ini
1 Pola makan
4 Nafsu makan
6 Kesulitan menelan
7 Mual/ muntah

127
9 Pantangan
3. Pola Eliminasi
1 Frekuensi BAK
2 Frekuensi BAB
3 Karakteristik BAK
4 Karakteristik BAB
Aktivitas
1 Makan/ minum
3 Berpakaian
4 Eliminasi
5 Perpindahan
7 Belanja
8 Penyiapan makanan
9 Laundry
10 Transportasi

128
1 Lama tidur
3 Kualitas tidur
5 Kesulitan tidur
5 Kemampuan Taktil
6 Status mental
7 Daya Pikir
9 Status emosional
10 Kemampuan bahasa
Nyeri
P
Q
11
R
S
T
a.
b. Kecenderungan untuk membuat
keputusan: cepat/ lambat/

129
bimbang
c.
pilihan: ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

hidup? Ya/ tidak
tubuh? Ya/ tidak
4
5

130
2 Sistem pendukung
3
4 Kondisi Keuangan
6 Interaksi Sosial

8
disukai
1 Hubungan Seksual


3
spiritual dan agama
4 Terdapat pembatasan/ pantangan
dari agama terhadap program

131
perawatan
a. Kepala dan rambut
1) Kepala
Inspeksi Palpasi
kebersihan
2) Rambut
Inspeksi Palpasi
b. Wajah
Inspeksi Palpasi
1) Mata
Inspeksi
konjungtiva, kelainan/trauma,perdarahan
2) Hidung
Bentuk, kesimetrisan, Krepitasi, nyeri tekan, Sinus
kelainan, lesi, perdarahan, masa
kebersihan
3) Telinga
Inspeksi Palpasi
c. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi Palpasi
Bentuk dan warna bibir, warna lidah, nyeri tekan,nyeri telan, masa
keadaan gigi, palatum, tonsil, mukosa mulut,
lesi, trauma, perdarahan, kebersihan, sputum
d. Leher
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan trakhea, kelainan, nyeri tekan, masa, krepitasi, pembesaran
lesi, trauma, kaku kuduk/leher. kelenjar tyroid, JVD, pembesaran kel. limfe

132
e. Pemeriksaan Thorak / Dada

Thorak Bentuk, retraksi Krepitasi, nyeri -
kelainan, trauma
tidak
tanbahan, irama
f. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi Palpasi
nyeri tekan.
g. Pemeriksaan Abdomen
Simetris, Kulit, Bising usus Adanya 1) Nyeri
vaskularisasi, strie, DJJ massa 2) Palpasi hepar (kontur, batas,
jaringan parut, ukuran)
letak umbilical dan 3) Palpasi splen (kontur, batas,
warna, distensi ukuran)
4) Palpasi ginjal (kontur, batas,
ukuran)
5) Undulasi Abdomen
6) Kontraksi uterus
7) Pemeriksaan leopold
h. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah

Sekitarnya
Inspeksi Palpasi
kelainan ,lochea, jahitan perineum,
perdarahan, hemoroid
133
i. Pemeriksaan Muskuloskeletal
(Ekstremitas)
Inspeksi Palpasi
Bentuk, deformitas,kurvatura, kesimetrisan, postur nyeri tekan , massa, krepitasi,
tubuh, lesi, trauma, perdarahan, jejas, kelainan, tonus otot
pemakaian gips/ransel verban/traksi/balut
bidai/IVFD
Kekuatan otot : ……………………………………………………………………..
j. Pemeriksaan Kulit dan kuku

Inspeksi Palpasi
Bentuk, kebersihan, kesimetrisan, kelainan, nyeri tekan , massa, kehangatan,
lesi, trauma, perdarahan, warna, sianosis, turgor, tekstur,kelembapan, CRT
diaphoresis
k. Pemeriksaan Neorologi
1) Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)/GCS: …………………………………………
2) Fungsi serebral : ………………………………………………………………………….
3) Saraf kranial: ……………………………………………………………………………...
4) Sistem motorik: …………………………………………………………………………...
5) Refleks fisiologis dan patologis: ………………………………………………………..
6) Sistem sensorik: ………………………………………………………………………….
l. Pemeriksaan penunjang:
……………………………………………………………………
m. Program terapi:
……………………………………………………………………………….
F. Analisa Data
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :
G. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
H. Rencana keperawa tan


134
I. Tindakan Keperawatan
J. Evaluasi Keperawatan
S :
O :
A :
P :

135
Lampiran 7
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan: …………………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : …………………………………………………………………….......
3. Jenis kelamin : …………………………………………………………………….......
4. A g a m a : …………………………………………………………………….......
5. Pendidikan : …………………………………………………………………….......
6. Alamat : ........……………………………………………………....................
7. Tgl masuk : .............................................................................(jam ..............)
8. Tgl pengkajian : …………………………………………………………………….......
9. Diagnosa medik : …………………………………………………………………….......
10.Rencana terapi : …………………………………………….......................................
……………………………………………………………………..............................................
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Usia : …………………………………………………………………………
c. Pendidikan : …………………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : …………………...…………………………..........
e. Agama : ……………..………………………………………
f. Alamat : ………………..……………………………………
2. Ibu
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Usia : …………………………………………………………………………
c. Pendidikan :
…………………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : …………………...…………………………..........
e. Agama : ……………..………………………………………
f. Alamat : ………………..……………………………………
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
................................................................... ...........................................................................
.................................................................................................................................................
......................................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang : ..................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
1. Prenatal care

136
a. Riwayat ANC :
1) Trimester I : ............................................................................................................
2) Trimester II : ............................................................................................................
3) Trimester III: ............................................................................................................
b. Riwayat terkena radiasi:................................................................................................
c. Riwayat berat badan selama hamil : ………………………………….............................
d. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………...........................................
e. Riwayat Pengobatan : ..................................................................................................
f. Golongan darah ibu :…………................ Golongan darah ayah : …………................
g. Riwayat Kelainan Kehamilan : .....................................................................................
2. Natal
a. Tempat melahirkan : …………………………………………...........................................
b. Jenis persalinan : ……………………………………………...........................................
c. Penolong persalinan: …………………………………………........................................
a. Komplikasi yang dialami oleh ibu :
1) saat melahirkan :
....................................................................................................
2) setelah
melahirkan : ...............................................................................................
3. Postnatal
a. Kondisi bayi :
A (Appearance): ...........................................................................................................
P (Pulse Rate): .............................................................................................................
G (Grimace): ................................................................................................................
A (Activity): ...................................................................................................................
R (Respiration): ………………………………................................................................
b. Kelainan Lahir :
1) Bawaan : .................................................................................................................
2) Didapat : ..................................................................................................................
3) Riwayat Penyakit : ………………………………………….........................................
4) Riwayat kecelakaan :
……………………………………………………………………
5) Riwayat pengobatan : …………...……………………...............................................
6) Riwayat Alergi : .......................................................................................................
D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
No Jenis Waktu Frekuensi Reaksi setelah Frekuensi
imunisasi pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT I
DPT II
DPT III
3. Polio I
Polio II
Polio III
Polio IV

137
4. Campak
5. Hepatitis B
6. MMR
E. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : ………………kg
b. Tinggi badan : ……………...cm
c. Waktu tumbuh gigi : ……...gigi; tanggal …….; Jumlah
gigi ................. buah.
2. Perkembangan ( pada usia 0-6 tahun dengan menggunakan DDST )
a. Personal Sosial : Normal / Tidak
b. Motorik Kasar : Normal / Tidak
c. Bahasa : Normal / Tidak
d. Motorik Halus : Normal / Tidak
3. Psikososial
a. Anak tinggal bersama : ..........................................................................
b. Kondisi Lingkungan : ..........................................................................
c. Hubungan antar anggota keluarga : ..........................................................................
d. Pola Asuh : ..........................................................................
F. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
1
dan saat ini
dilakukan
5
kesehatan
(misal: rokok, alkohol)
timbulnya penyakit
10
dan saat ini

138
1 Pola makan
4 Nafsu makan
6 Kesulitan menelan
7 Mual/ muntah
9 Pantangan
3. Pola Eliminasi
1 Frekuensi BAK
2 Frekuensi BAB
3 Karakteristik BAK
4 Karakteristik BAB
Aktivitas
1 Makan/ minum

139
3 Berpakaian
4 Eliminasi
5 Perpindahan
7 Belanja
8 Penyiapan makanan
9 Laundry
10 Transportasi
1 Lama tidur
3 Kualitas tidur
5 Kesulitan tidur
5 Kemampuan Taktil

140
6 Status mental
7 Daya Pikir
9 Status emosional
10 Kemampuan bahasa
Nyeri
P
Q
11
R
S
T
a.
b. keputusan: cepat/ lambat/
bimbang
c.
pilihan: ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Program perawatan saat ini
2 dapat menyebabkan perubahan
gaya hidup? Ya/ tidak
Program perawatan saat ini
3 dapat menyebabkan perubahan
pada tubuh? Ya/ tidak
4
5 Masalah terkait dengan

141
penerimaan status kesehatan

saat ini?
2 Sistem pendukung
3 penyelesaian konflik dalam
keluarga
4 Kondisi Keuangan
6 Interaksi Sosial

8
disukai
1 Hubungan Seksual

Pemenuhan Kebutuhan
3
Seksualitas


Meminta rohaniawan untuk
2 dapat menjenguk/ mendoakan/

142

3
spiritual dan agama
Terdapat pembatasan/
4 pantangan dari agama terhadap
program perawatan
Keyakinan terhadap
6
penyembuhan
III. Pemeriksaan Fisik

A. Kesan Umum / Keadaan Umum : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : …………………………........ Nadi : ………………………
Tekanan darah : ………………………........... Respirasi : ……………………….
Tinggi badan : …………………………...... Berat badan : …..............................
C. Pengkajian
a. Kepala
Inspeksi Palpasi
kebersihan
b. Rambut
Inspeksi Palpasi
2. Wajah
Inspeksi Palpasi
a. Mata
Inspeksi
b. Hidung
Bentuk, kesimetrisan, kelainan, Krepitasi, nyeri tekan, Sinus
lesi, perdarahan, kebersihan masa
c. Telinga
Inspeksi Palpasi

143
3. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi Palpasi
Bentuk dan warna bibir, warna lidah, keadaan gigi, nyeri tekan,nyeri telan,
palatum, tonsil, mukosa mulut, lesi, trauma, masa
perdarahan, kebersihan, sputum
4. Leher
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kesimetrisan trakhea, kelainan, nyeri tekan, masa, krepitasi, pembesaran
lesi, trauma, kaku kuduk/leher. kelenjar tyroid, JVD, pembesaran kel. limfe
5. Pemeriksaan Thorak / Dada

kelainan, trauma
tidak
tanbahan, irama
6. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi Palpasi
nyeri tekan.
7. Pemeriksaan Abdomen
Simetris, Kulit, Bising Adanya a. Nyeri
vaskularisasi, strie, usus, DJJ massa b. Palpasi hepar (kontur, batas,
jaringan parut, letak ukuran)
umbilical dan warna, c. Palpasi splen (kontur, batas,
distensi ukuran)
d. Palpasi ginjal (kontur, batas,
ukuran)
STIKes Widya Cipta Husada e. Undulasi Abdomen
f. Kontraksi uterus 144
g. Pemeriksaan leopold
8. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

Inspeksi Palpasi
Bentuk, benjolan,lesi, pembesaran, ascites, kelainan, Nyeri tekan, batas hati
lochea, jahitan perineum, perdarahan, hemoroid
9. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

Inspeksi Palpasi
Bentuk, deformitas, kurvatura, kesimetrisan, postur nyeri tekan, massa, krepitasi,
tubuh, lesi, trauma, perdarahan, jejas, kelainan, tonus otot
pemakaian gips/ransel verban/traksi/ balut
bidai/IVFD
Kekuatan otot : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
10. Pemeriksaan Kulit dan kuku
Inspeksi Palpasi
Bentuk, kebersihan, kesimetrisan, kelainan, nyeri tekan, massa, kehangatan,
lesi, trauma, perdarahan, warna, sianosis, turgor, tekstur, kelembapan, CRT
diaphoresis
11. Pemeriksaan Neorologi

a. Tingkat kesadaran (secara kuantitatif)/GCS: …………………………………………
b. Fungsi serebral : ………………………………………………………………………….
c. Saraf kranial: ……………………………………………………………………………...
d. Sistem motorik: …………………………………………………………………………...
e. Refleks fisiologis dan patologis: ………………………………………………………..
f. Sistem sensorik: ………………………………………………………………………….
D. Pemeriksaan penunjang: ……………………………………………………………………………

E. Program terapi: ……………………………………………………………………………………….
IV. Analisa Data
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :
V. Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
VI. Rencana kepe rawatan

145
VII. Tindakan Keperawatan
VIII. Evaluasi Keperawatan

S :
O :
A :
P :

146
Lampiran 8
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (DEWASA)
Identitas Klien
Nama : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Tanggal Masuk : …………………………………………………………….
No. MR : …………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………
Waktu kedatangan : Waktu diperiksa : Tipe kedatangan :

 Ambulans  Polisi
 Sendiri  Kendaraan umum
 lain-lain : .........................
Kecelakaan : Penyakit : Kondisi kedatangan Diantaroleh:

 Ya  Tidak  Ya  tidak  Sadar  Rangsang verbal  Keluarga  Polisi
Tempat & waktu : sejak :  Rangsang nyeri  Tidak sad  Datangsendiri
r  lain-lain : .........................
Informasi di peroleh dari :  pasien  keluarga, nama :__________  orang lain , nama : ________
TRIAGE jam : Kategori triase :  P1  P2  P3 TB : Cm BB : Kg

Keluhan Utama :
Alcohol :  ya  tidak
Drug abuse :  ya  tidak
Perokok :  ya  tidak
Keterangan : .........................................
........................
Status mental :
Jam BP HR (x/min) Resp (x/ SaO2 (%) Temp. ………°C  Sadar penuh
in)  ax  Tidak sadar
 PR  Respon thd verbal
MAP  oral  Respon thd nyeri
Pengkajian Primer
Airway  Paten  Obstruksi parsial  Obstruksi total  Muntah / aspirasi
1. Wheezing ( )
2. Ronkhi ( )
3. Stridor ( )
4. Suara nafas di thoraks (vesikuler)
5. Sumbatan parsial bisa diketahui dari suara nafas,

147
a. Gurgling ( )
b. Snoring ( )
c. Crowing ( )
Breathing  Ada  Tidak Suara nafas : Jelas / bersih ____ka/____ki

 Normal  Lambat  Retraksi Ronchi _____ka/____ki
 Dangkal  Cepat  Batuk Wheezeng _____ka/____ki
 Dalam  Stridor Creckels _____ka/____ki
Absent _____ka/____ki
Circulation Nadi :  ada  tidak Jantung
Nadi (-) Resusitasi Jantung Paru Nyeri dada sekarang :
 dilakukan  tidak  ya  tidak
Kualitas :  regular  irregular  Menyebar  tidak menyebar Denyut Jantung
 kuat  lemah  regular  irregular
CRT :  < 2 dtk  > 2 dtk
Kulit Edema :  ya  tidak
 Normal  Lembab  Jaundice Lokasi : ............................................................
 Kering/hangat  Panas  Dingin Lain-lain :
 Pucat  Mottled  Sianosis
Membran mukosa  Kering  Lembab Perkiraan
kehilangan cairan :…………ml
Output urin : …… ml
........... ml 1jam I /1jam II /1jam III
1. Disability Neurologi
2. Drug 1. A : alert (sadar)
3. Defibrilasi/ 2. V : respon terhadap rangsang vokal/verbal
DC shock 3. P : respon terhadap rangsang nyeri (pain)
4. U : unresponsive
Pupil
Ukuran ____ka/____ki Miosis ____ka/___ki Midriasis ____ka/___ki
GCS : ( E / V / M )
Eye/Mata : ( ) (1-4)
Bicara :  normal  cedal  afasia
Verbal : ( ) (1-5)
Motorik : ( ) (1-6)
Drug : ………………………………………
Defibrilasi / DC shock
(Indikasi bila dilakukan) : …………………
Eksposure Focus pada area injury
Buka pakaian penderita (Cegah hipotermia)
Infus
Kateter Urine : Terpasang / tidak
Produksi urine : ............... cc/jam
Warna urine : Kuning jernih / keruh / ada darah / tidak ada darah
Kateter Three way : Terpasang / tidak
NGT : terpasang / tidak
Hasil :
EKG :.....................................................
Laboratorium :

148
Rongent (RO) : ........................................

CT scan : .................................................
Pemeriksaan lain : ....................................
Give Comfort Memberi kenyamanan

1. Selimut mencegah Hipotermi :
2. Kehadiran keluarga :
Histori
Pengkajian Sekunder
1. SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading)
2. Metode untuk mengkaji nyeri : P Q R S T
Riwayat Kesehatan Sekarang :

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
............................................................
Riwayat Kesehatan Lalu :
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
....................................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
............................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
......................
Nyeri :  ada  tidak
Area nyeri :
Luka :  ada  tidak
Lebar : ........... cm Sedalam : ................
Penyebab/pemulihan :
Skala nyeri : (1-10) ( _________ )
Menyebar ke : .............................. Kualitas : Ringan / Sedang / Berat / Sangat Berat
Waktu nyeri :
 Pelan  Tiba-tiba  Tajam  Tumpul
 Pernah nyeri seperti ini sebelumnya
 Kram  Diremas  Lama  Singkat
 Terbakar  Tertusuk  Tertekan  Kolik
 Hilang timbul  Menetap

149
Head to Toe Assessment

(Focus pada area injury)
Kepala Bentuk normal / tidak Keadaan rambut dan kulit

Laserasi / jejas Kepala bersih / kotor
grimace
Mata Palpebra odema ( - / - ) Reflex terhadap cahaya ( - / - )

Sclera ikterik ( - / - ) Pupil isocor / Anisocor
Konjungtiva anemis ( - / - )
Hidung Bentuk normal / tidak Pernafasan cuping hidung ( - )

Laserasi / jejas ( - ) Terpasang Nasal Canul / masker /
Epistaksis ( - ) rebreathing / non rebreathing / tidak
Nyeri tekan ( - )
O2 ……. L/mnt
Telinga Bentuk normal / tidak Ada sekresi / tidak
Laserasi / jejas
Mulut Bibir lembab / kering Terpasang OPT / tidak

Lidah kotor / tidak Produksi secret
Leher Deviasi trachea ( - ) Pembesaran kelenjar

JVD ( - ) Tiroid ( ) Thrakeostomi ( )
Thorak Inspeksi Palpasi

Deformitas ( ) Nyeri tekan ( )
Contusio ( ) Krepitasi ( )
Abrasi ( )
Penetrasi ( )
Gerakan paradoksal ( )
Luka bakar ( )
Laserasi ( )
Bengkak ( )
Paru-paru Perkusi paru

Auskultasi ( )
Ronkhi ( )
Wheezing ( )
Rales ( )
Jantung Ictus cordis teraba pada : Suara jantung I dan II

ICS : ….... 4 katup
HR : ….... x/mnt 1. Tricuspid : di ICS ……..
Ada / tidak pembesaran jantung 2. Bicuspid / Mitral : di ICS ….....
3. Aorta : di ICS …….
4. Pulmonal : di ICS …......
Tunggal / ada tambahan
Murmur
Abdomen Abdomen :
 Lembut  Kaku  Distended  Injury  Guarding  Bruising
 Benda menancap  Normal
 Massa  ada  tidak

150
Turgor kulit :  Baik  Menurun

Bising usus :  ada  tidak
Tenderness :
 Tidak ada  Epigastrik  Rebound
 RUQ  RLQ  LUQ
Ekstremitas Inspeksi Palpasi

 Bisa menggerakkan semua ekstimitas  Nyeri tekan  Pulsasi  Sensorik
 Deformitas  Contusio  luka bakar  Krepitasi  Motorik
 Restrain  Penetrasi  edema  Fraktur di : ……...................
 laserasi
 abrasi  lain-lain :
Integumen Inspeksi:
Warna : ............................................................
Jaringan parut : ...............................................
Lesi : ................................................................
Vaskularisasi supervicial : ..............................
Palpasi :
Suhu kulit : .......................................................
Tekstur : (halus / kasur)
Mobilitas/turgor : ..............................................
Lesi : ................................................................
Luka Bakar : Tidak ada / ada

Presentasi Luka bakar : .......................
Genitourinary  Normal  Kesulitan BAK  Disuria  Hematuria  Inkontinensia 

Urgency

151
 Tidak mampu BAK
Obstetric &Ginekologi
 Gravid
 Abortus ___________________
Perdarahan pervagina :  ya  tidak
Vaginal discharge :  ya  tidak
Kontrasepsi : _________________
Menstruasi terakhir : ___________
Lain-lain :
Inspekt Of Back posterior :

…………………….......................................................................................................................
Diagram Kode diagram Pemeriksaan diagnostic
A : Abrasi Jam :
B : Bruise  tidak ada
BU : Burn  USG
E : eritema  darah lengkap
L : laserasi  X Ray
P : Ptekie  BUN
PU : Pressure ulcer  MRI
R : Rash  enzim jantung
S : Scar  CT scan
ST: stoma  elektrolit
U : Ulcer  lain-lain
O : other (tato, amputasi,  glukosa
perubahan warna)  tes fungsi hati
 gas darah arteri
 alcohol dalam darah
 HIV serologi
 EKG
 monitor jantung
 oksmetri nadi
 tes kehamilan
 urinalisis
MEDIKASI PROSEDUR
 Orofaringeal airway
 Terapi nasogastrik
 Nasofaringeal airway
 Kateter urin
 Intubasi ETT
 Kateter vena sentral (CVP)
 Terapi oksigen
 Perawatn Ob/Gyn ___________
Terapi nebulizer
 Perawatan orthopedic ________
 CPR
 Terapitrombolitik
 IV fluid
 Perawatan luka
 DC shock lain-lain :

152
………………, tgl. ............................
Perawat,
_______________________
NIM :
Analisa Data
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :
Diagnosa Keperawatan
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
Rencana keperawatan
Tindakan Keperawatan
Evaluasi Keperawatan
S :
O :
A :
P :

153
Lampiran 9
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (PEDIATRI)
Nama Pasien :....................................................................................................................................

Umur Anak :....................................................................................................................................
Jenis Kelamin :....................................................................................................................................
No Rekam Medik :....................................................................................................................................
Diagnosa Medis :....................................................................................................................................
Tgl Pengkajian :....................................................................................................................................
Jam :....................................................................................................................................
Tgl MRS :....................................................................................................................................
Keluhan Utama
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Riwayat kejadian
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Riwayat penyakit
dahulu ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Riwayat Allergi
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Riwayat Imunisasi ..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Keadaan umum : Baik / Sedang / Lemah
Status Nutrisi : BB ........... Kg TB ...........cm Baik / Sedang / Buruk
General Assessment : Pediatric Assesment Triangle
APPEARANCE Mental status : Compos mentis / Delirium / Sopor / Somnolen / Koma / Menangis
Muscle tone : Kuat / Sedang / emah
...............................................................................................................................................
Body position :
...............................................................................................................................................
BREATHING Airway : Paten / Obstruksi
Jelaskan : .......................................................................................................................................
.........
RR: ............... x/menit
Pergerakan dada : simetris /asimetri
Jelaskan : .......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......
Penggunaan otot bantu napas : ada / tidak ada
Suara napas : vesikuler /bronkovesikuler / trakea
Suara napas tambahan : Tidak ada / ronchi / rales / stridor / wheezing
Batuk : Tidak ada / ada / produktif / tidak produktif

154
Irama pernapasan : Reguler /Ireguler

Jelaskan : .......................................................................................................................................
.....
SIRKULASI Akral : Hangat / kering / merah / dingin / basah
Warna Kulit : Sianosis /Jaundice /Pucat /Normal
Jelaskan :...............................................................................................................................
CRT :< 2 Dtk > 2Dtk
Turgor kulit : Baik / Sedang /Jelek
Edema : tidak ada / ada
Jika ada, gambarkan lokasi : ..................................................................................................
Irama jantung : reguler / ireguler
Perdarahan : tidak ada / ada jenis :.................................................................
PENGKAJIAN PER SISTEM
NEUROLOGI Pupil : isokor / anisokor Reflek cahaya : ....../.........
Ukuran Pupil : Normal / Midriasis / pin point / Meiosis / Lain2
Jelaskan : ...............................................................................................................................
Nyeri : Tidak ada / Ada
Jelaskan (PQRST) : ................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Reflek Patologi : ....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Gangguan Neurologi lain : ....................................................................................................
...............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
INTEGUMEN
Luka Bakar : tidak ada / ada Presentasi Luka bakar :.......................
ABDOMEN Frekuensi Peristaltik usus : tidak ada / normal / meningkat / menurun

Mual : tidak ada / ada Emesis : ada / tidak ada
Gangguan Eliminasi : tidak ada / ada
Jelaskan :...............................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
..................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………...

155
PERKEMIHAN Terpasang kateter : tidak / ya, jenis :.....................................................................................

Produksi urin : normal / poliuri / oliguri / anuria (<100cc/hr)
Jelaskan :...............................................................................................................................
Masalah Perkemihan : Ada / Tidak ada
Jelaskan :...............................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
TINDAKLANJUT KRS / MRS / PP / DOA / OPERASI / PINDAH / LAIN LAIN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan
Jam Hasil
Lab / Foto / ECG / lain lain
PEMBERIAN TERAPI
Jam Tindakan/ medikasi Keterangan
PERAWATAN INTENSIF
JAM TD RR HR SUHU CVP SPO2 Input Output Medikasi

ºC (cc) (cc) Obat

156
PEMERIKSAAN LAIN
………………, tgl. ............................
Perawat,
_______________________
NIM :
Analisa Data
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
Rencana keperawatan
S :
O :
A :
P :
Lampiran 10

157
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (OBSTETRI)
Nama pasien : .................................. Nama suami :..................................

Umur : .................................. Umur :..................................
Suku/bangsa : .................................. Suku/bangsa :..................................
Agama : .................................. Agama :..................................
Pendidikan : .................................. Pendidikan :..................................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan :..................................
Alamat : .................................. Alamat :..................................
Status perkawinan : ..................................
Primary Assesment
A. Keadaan
Umum : ...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................
Tingkat Kesadaran : Compos mentis / somnolen / stupor / koma
Glasgow Coma Scale (GCS) : E ….... M .......... V ...........
Cara Datang :
Datang sendiri / Dengan alat bantu / Ambulan
Umur Kehamilan :........ minggu
Kontraksi uterus : Ya / Tidak Frekuensi : …. x / menit Durasi : …...
Intensitas :.........
Alasan datang :
Merasa akan melahirkan / Perdarahan pervaginam / Prematur ruptur membran / Trauma /
Hiperemesis / Preeklampsi / Hipoaktivitas janin
Mekanisme trauma :
…............................................................................................................................
B. Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : …...../......... mmHg Nadi:........ x/menit Pernafasan: …....x/menit
Suhu : …....ºC
Nyeri: Ya / Tidak Skala Nyeri: ….. (0 – 10) Lokasi
nyeri:..............................
Status kesejahteraan janin :
Denyut Jantung Janin : Ya / Tidak Cara Memeriksa : USG / Dopler / Stetoskop
Frekuensi : ….... x/menit Durasi :.............. Intensitas: …..........
Pemeriksaan ABC
1. Jalan Nafas :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2. Pola Nafas :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

158
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3. Sirkulasi :
Tekanan darah: …...../......... mmHg Nadi : ...... (reguler/ireguler) Nafas : .......x/menit
Suhu .........ºC
Akral : ............................ Capillary Refill Time (CRT) : …......
Perdarahan : Ya / Tidak
Sumber Perdarahan : .............................................................
Pemeriksaan Sekunder
No Aspek yang Dikaji Temuan
1 Keadaan Umum
2 Riwayat Kesehatan
3 Tanda – Tanda Vital Saturasi oksigen : .....................................

Gerakan Janin: ada / tidak
Kontraksi uterus : …..................................
4 Kepala dan Leher
5 Dada
6 Abdomen
7 Punggung
8 Ekstremitas

159
RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi
Menarche : umur..... tahun Siklus : teratur / tidak
Banyaknya : .............. Lamanya : ............... hari
HPHT : ............... Keluhan : ...............
b) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
ke
N Th Um Penyu Jeni Penolo Penyu Laser Infek Perdarah J. B P
o n ur lit s ng lit asi si an K B B
c) Genogram
d) Post Partum Sekarang

Riwayat persalinan sekarang
: ................................................................................................
Tipe persalinan : Spontan / bantuan ..............................
Lama persalinan :
a. Kala I : ..................... jam
b. Kala II : .................... jam
c. Kala III : .................... jam
d. Kala IV : .................... jam
e) Rencana Perawatan Bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
a. Breast care : .........................................
b. Perineal care : .........................................
c. Nutrisi : .........................................
d. Senam nifas : .........................................
e. KB : .........................................
f. Menyusui : .........................................
Riwayat Keluarga Berencana
1. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : .......................................................................
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : .......................................................................
4. Masalah yang terjadi : .......................................................................
Riwayat Kesehatan
1. Pengobatan yang pernah dialami ibu : ...................................................................................
2. Pengobatan yang didapat : ...................................................................................
3. Riwayat penyakit keluarga

160
( ) Diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan .........................................
Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan : ...................................................................................
2. Bahaya : ...................................................................................
3. Lainnya, sebutkan : ...................................................................................
Aspek Psikososial
1. Persepsi ibu setelah
bersalin : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
................
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-
hari? ..................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.........
Bila ya bagaimana
……....................................................................................................................................................
3. Harapan yang ibu inginkan setelah
bersalin : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
................
4. Ibu tinggal dengan siapa :
…………............................................................................................................................................
5. Siapa orang yang terpenting bagi
ibu : ...................................................................................................................................................
........
6. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat
ini : ....................................................................................................................................................
.......
7. Kesiapan mental untuk menjadi seorang ibu : ( ) ya ( ) tidak
Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ......................................................................................................
b. Nafsu makan : ......................................................................................................
c. Jenis makanan rumah : ......................................................................................................
d. Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ................................................................
b. Pola eliminasi
a. B.a.k
Frekwensi : ........................... kali
Warna : .................................
Keluhan : .................................
b. B.a.b
1) Frekwensi :........................... ´ /hari
2) Warna :.....................................
3) Bau :.....................................
4) Konsistensi :.....................................
5) Keluhan :.....................................
c. Pola personal hygiene

161
a. Mandi
Frekwensi : .....................................´ /hari Sabun : ( ) ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekwensi : .....................................´ /hari
Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
Frekwensi : .....................................´ /hari
Shampoo : ( ) ya ( ) tidak
d. Pola istirahat tidur
a. Lama tidur : ................................................................................................
b. Kebiasaan sebelum tidur : ................................................................................................
c. Keluhan : ................................................................................................
e. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : .........................................................................
b. Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
c. Olahraga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ................................................................
Frekwensi : ................................................................
d. Kegiatan waktu luang :.................................................................
e. Keluhan dalam aktifitas :..................................................................
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : ........................................................................................
b. Minuman keras : ........................................................................................
c. Ketergantungan obat : ........................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ..................................
Tekanan darah : .................................. mmHg
Respirasi : .................................. x/m
Berat badan : ............................. kg
Kesadaran : ..................................
Nadi : .................... ´ /menit
Suhu :............................. °C
Tinggi badan :................................ cm
Kepala, mata, kuping, hidung dan tenggorokan :
1. Kepala : Bentuk ..................................................................................................................
2. Keluhan
: ........................................................................................................................................................
Mata :
1. Kelopak mata
: ........................................................................................................................................................
2. Gerakan mata
: ........................................................................................................................................................
3. Konjungtiva
: ........................................................................................................................................................
4. Sklera
: ........................................................................................................................................................
5. Pupil
: ........................................................................................................................................................
6. Akomodasi
: ........................................................................................................................................................
7. Lainnya, sebutkan
: ........................................................................................................................................................

162
Hidung :
1. Reaksi alergi
: ........................................................................................................................................................
2. Sinus
: ........................................................................................................................................................
: ........................................................................................................................................................
Mulut dan tenggorokan :
1. Gigi
: ........................................................................................................................................................
2. Kesulitan menelan
: ........................................................................................................................................................
: ........................................................................................................................................................
Dada dan axilla :
1. Mammae
: ........................................................................................................................................................
2. Areolla mammae
: ........................................................................................................................................................
3. Papilla mammae
: ........................................................................................................................................................
4. Colostrum
: ........................................................................................................................................................
Pernafasan :
1. Jalan nafas
: ........................................................................................................................................................
2. Suara nafas
: ........................................................................................................................................................
3. Menggunakan otot-otot bantu pernafasan :.............................................................
: ........................................................................................................................................................
Sirkulasi jantung :
1. Kecepatan denyut apical : .................................................................... ´ /menit
2. Irama
: .........................................................................................................................................
3. Kelainan bunyi jantung
: ........................................................................................................................................
4. Sakit dada
: ........................................................................................................................................
5. Timbul
: . ........................................................................................................................................
: ........................................................................................................................................
Abdomen :
1. Mengecil
: ........................................................................................................................................................
2. Linea & striae
: ........................................................................................................................................................
3. Luka bekas operasi
: ........................................................................................................................................................
4. TFU
: ........................................................................................................................................................
5. Kontraksi
: ........................................................................................................................................................

163
: ........................................................................................................................................................
Genitourinary :
1. Perineum
: ........................................................................................................................................................
2. Lokhea
: ........................................................................................................................................................
3. Vesika urinaria
: ........................................................................................................................................................
: ........................................................................................................................................................
Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal)
1. Turgor kulit
: ........................................................................................................................................................
2. Warna kulit
: ........................................................................................................................................................
3. Kontraktur pada persendian
ekstremitas : ........................................................................................................................
4. Kesulitan dalam pergerakan :
............................................................................................................................................
: ........................................................................................................................................................
DATA PENUNJANG
Laboratorium
: .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................
USG
: ........................................................................................................................................................
Rontgen : ............................................................................................................................
............................
Terapi yang didapat
: .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................
Data Tambahan
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Analisa Data
Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :

164
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
Rencana keperawatan
S :
O :
A :
P :

165
Lampiran 11
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Tgl Pengkajian: ………………………………….
I. Identitas Klien
Nama : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................
Agama : .................................................................................................................
Status : ................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
II. Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipiasi

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
3. Pernah ada riwayat NAPZA ?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
4. Riwayat trauma:
a. Aniaya
fisik: ...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
........
b. Aniaya seksual :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
.................................
c. Usaha bunuh diri :

166
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Masalah keperawatan :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
IV. Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa :
.....................................................................................................................................................
Gejala :
....... ..............................................................................................................................................
Pengobatan :
......................................................................................................................................................
Masalah/Diagnosa Keperawatan:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
V. Pemeriksaan Fisik
Tanggal :
...............................................................................................................................................
1. Keadaan umum :
............................................................................................................................
2. Tanda-tanda vital:
TD: .......................................................................................................................................
.......
N: .........................................................................................................................................
.....
RR: .......................................................................................................................................
.......
S: ..........................................................................................................................................
....
3. Ukuran: TB: .........................................., BB: .......................................................................
4. Kepala :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Leher :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Dada
Paru :
Inspeksi : ..............................................................................................................................
Palpasi : ...............................................................................................................................
Perkusi : ...............................................................................................................................

167
Auskultasi : ...........................................................................................................................
Jantung :
Inspeksi : ..............................................................................................................................
Palpasi : ...............................................................................................................................
Perkusi : ...............................................................................................................................
Auskultasi : ...........................................................................................................................
7. Abdomen :
Inspeksi : ..............................................................................................................................
Auskultasi : ...........................................................................................................................
Perkusi : ...............................................................................................................................
Palpasi : ...............................................................................................................................
8. Tulang Belakang :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
....................
9. Ekstremitas: .........................................................................................................................
VI. Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
2. Pola asuh :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
................
3. Pola komunikasi antar keluarga:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Pola pengambil keputusan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Masalah/Diagnosa
Keperawatan : .........................................................................................

168
5. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
b. Identitas Diri
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
c. Peran Diri
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
d. Ideal Diri
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
e. Harga Diri
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Masalah/Diagnosa Keperawatan : ............................................................................
6. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti
.........................................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
.........................................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
.........................................................................................................................................
Masalah/Diagnosa
Keperawatan : ....................................................................................
7. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............
b. Kegiatan Ibadah
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............
Masalah/Diagnosa
Keperawatan : ..........................................................................................
VII. Status Mental

1. Penampilan: ............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Masalah/Diagnosa
Keperawatan : .......................................................................................
2. Pembicaraan
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Masalah/diagnosa Keperawatan :
.......................................................................................
3. Aktivitas motorik/psikomotor

169
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Masalah/Diagnosa
Keperawatan : .......................................................................................
4. Afek dan emosi
a. Afek
…………………………………………………………………………………………………….
……..………………………………………………………………………………………………
Masalah/diagnosa keperawatan:
……………………………………………………………
b. Emosi
……………………………………………………………………………………………………..
……..………………………………………………………………………………………………
Masalah/diagnosa Keperawatan:
……………………………………………………………
5. Interaksi selama wawancara
………………………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………..
Masalah/ Diagnosa
Keperawatan: .......................................................................................
6. Persepsi-sensori
Halusinasi:
………………………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………………
Ilusi:
………………………………………………………………………………………………………….
Derealisasi:
………………………………………………………………………………………………………….
Depersonalisasi: …………………………………….
……………………………………………………………………
Masalah/DiagnosaKeperawatan:
………………………………………………………………..
7. Proses pikir
a. Arus pikir
……………………………………………………………………………………………………..
……..
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………
b. Bentuk pikir
……………………………………………………………………………………………………..
……..………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
c. Isi pikir

170
…………………………………………………………………………………………………..
………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
8. Tingkat kesadaran
………………………………………………………………………………………………………….
.……..……………………………………………………………………………..…………………..
………………..………………………………………………………………………………………
9. Memori
Daya ingat jangka Panjang: …….………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Daya ingat jangka pendek: …………………………………………………………………………
………………………………………………………………
10.Tingkat konsentrasi dan berhitung
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
11.Kemampuan penilaian
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…...…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………..
12.Daya tilik
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
………………………………………………………………..
VIII. Mekanisme Koping

Adaptif:
berbicara dengan orang lain: …………………………………………………………………………..
Mampu menyelesaikan masalah: ……………………………………………………………………...
Teknik relaksasi: …………………………………………………………………………………………
Akrivitas konstruktif: ……………………………………………………………………………………..
Olahraga: ………………………………………………………………………………………..............
Maladaptive:
minum alcohol: …………………………………………………………………………………………..
Reksi lambat/berlebihan: ……………………………………………………………………………….
Menghindar: ……………………………………………………………………………………………..
Mencederai diri: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

171
IX. Masalah psikososial dan lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan social: ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Masalah yang berhubungan dengan pendidikan: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4. Masalah yang berhubugan dengan pekerjaan: ………………………………………………….
5. Masalah yang berhubungan dengan perumahan: ………………………………………………
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi: …………………………………………………………
7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan : …………………………………….…..
8. Masalah berhubungan dengan sistem hukum: ………………………………………………….
…………………………………………………………………….
X. Aspek Medis
1. Diagnosa Medis: …………………………………………………………………………………….
2. Terapi Medis
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
XI. Daftar Masalah Keperawatan

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
XII. Pohon Masalah
Efek
Core problem
etiologi

172
XIII. Analisa Data

Ds :
1.
Do :
Ds :
2.
Do :
XIV. Diagnosa Keperawatan

1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
XV. Rencana keperawatan

Diagnosis Tujuan Evaluasi
keperawata Intervensi
TUM TUK Kriteria Standar
n
XVI. Tindakan Keperawatan
XVII. Evaluasi Keperawatan

S :
O :
A :
P :

173
Lampiran 12
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Tanggal kajian : ………………………
A. DATA BIOGRAFI
Nama : ..............................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : ....................................... Gol.Darah: ...........................................
Pendidikan terakhir : .............................................................................................................
Agama : ..............................................................................................................
Status perkawinan : ..............................................................................................................
TB / BB : ...................Cm / ....................Kg
Penampilan : ..................................... Ciri-ciri tubuh : ...........................................
Alamat : ..............................................................................................................
.....................................................
...................................................................................................................................................................
Telp : ...........................................................................................................................
Orang dekat yang dihubungi : .............................................................................................................
Hubungan dengan Usila:
...................................................................................................................................................................
Alamat: ......................................................................................................................................................
.............
...................................................................................................................................................................
Telp : ............................................................................................................................
B. RIWAYAT HIDUP
Genogram :
Keterangan :
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini : ..............................................................................................................
Alamat kerja : ..............................................................................................................
Berapa jarak dari rumah : .........................Km
Alat transportasi : ..............................................................................................................
Pekerjaan sebelumnya : ..............................................................................................................
Berapa jarak dari rumah : .........................Km
Alat transportasi : ..............................................................................................................
Sumber-sumber pendapatan & kecukupan terhadap kebutuhan : ...........................................................
...................................................................................................................................................................

174
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : ...........................................................................................................................
Jumlah Kamar : ............................................................................................................................
Kondisi tempat tinggal : ............................................................................................................................
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = .......orang / Perempuan = .......orang
Derajat Privasi : ................................ Tetangga Terdekat : .........................................................
Alamat/Telepon : ...........................................................................................................................
E. RIWAYAT REKREASI
Hobi / Minat : .......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Keanggotaan Organisasi : .......................................................................................................................
Liburan / Perjalanan : ........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat / Bidan /Dokter / Fisioterapi : .................................................................................................
Jarak dari rumah : ..........................Km
Rumah Sakit : ................................................Jaraknya : ......................Km
KliniK : ................................................Jaraknya : ......................Km
Pelayanan Kesehatan di Rumah : ...............................................................................................
Makanan yang Dihantarkan : ...............................................................................................
Perawatan Sehari-hari yang dilakukan keluarga : .....................................................................................
Lain-lain : ...............................................................................................
G. DESKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan ritual : ........................................................................................................................
Yang Lainnya : ........................................................................................................................
H. STATUS KESEHATAN
Status Kesehatan umum selama setahun yang
lalu : ...........................................................................................................................................................
........
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Status Kesehatan umum selama 5 tahun yang
lalu : ...........................................................................................................................................................
........
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Keluhan
Utama : ..................................................................................................................................................
.................
1. Profokatif / Paliatif
: .........................................................................................................................................................

175
..............................................................................................................................................................
.....
2. Quality / Quantity
: .........................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....
3. Region : ............................................................................................................................
..................................
4. Severity Scale
: .........................................................................................................................................................
.....
5. Timming : ............................................................................................................................
..................................
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah
Kesehatan : ...........................................................................................................................................
........................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Obat-obatan :
No Nama Obat Dosis Keterangan
Status imunisasi (catat tanggal terbaru)

Riwayat Alergi : ........................................ (catatan agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan : ............................................................................................................................
Makanan : ............................................................................................................................
Faktor lingkungan : ............................................................................................................................
Penyakit Yang Diderita :

Hipertensi Rheumatoid Astma Dimensia
Lain-lain :
..............................................................................................................................................................
I. AKTIVITAS HIDUP SEHARI – HARI (ADL)

Indeks Katz :A/ B / C / D / E / F / G
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
1. Oksigenasi
: .........................................................................................................................................................
.....
..............................................................................................................................................................

176
2. Cairan & Elektrolit

: .........................................................................................................................................................
.....
..............................................................................................................................................................
3. Nutrisi
: .........................................................................................................................................................
.....
..............................................................................................................................................................
4. Eliminasi
: .........................................................................................................................................................
.....
..............................................................................................................................................................
5. Aktivitas
: .........................................................................................................................................................
.....
..............................................................................................................................................................
6. Istirahat & Tidur
: .........................................................................................................................................................
.....
..............................................................................................................................................................
7. Personal Hygiene
: .........................................................................................................................................................
....
..............................................................................................................................................................
8. Seksual
: .........................................................................................................................................................
.....
..............................................................................................................................................................
9. Rekreasi
: .........................................................................................................................................................
.....
..............................................................................................................................................................
10. Psikologis : ...........................................................................................................................
a. Presepsi Klien : ..............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
b. Konsep diri
: ..........................................................................................................................................
........
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
c. Emosi
: ..........................................................................................................................................
........
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

177
d. Adaptasi
: ..........................................................................................................................................
........
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
e. Mekanisme pertahanan Diri : .................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
J. TINJAUAN SISTEM
Keadaaan umum : .............................................................................................
Tingkat Kesadaran : Composmentis / Apatis / Somnolen / Sopor / Coma
GCS : Eye = .......... Verbal = .......... Motorik = .......... (...........)
Tanda-tanda Vital : Nadi = .............. Temp = ..........RR = ..............TD = ............
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : ...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2. Mata, Telinga, Hidung : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
3. Mulut dan Tenggorokan: ......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
4. Leher : .................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Dada:
Paru: ...................... .............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Jantung: ………………………………………………………………………………………………………...
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6. Abdomen: ............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
7. Tulang Belakang: .................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
8. Ekstremitas atas & bawah : .................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
9. Perkemihan: .........................................................................................................................................

178
……………………………………………………………………………………………………………………
………...................................................................................................................................................
10. Genetalia dan Anus : ...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
11. Pemeriksaan Neurologi : .....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
K. STATUS KONGNITIF / AFEKTIF / SOSIAL

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ):
…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. Mini Mental State Exam (MMSE):
…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Inventaris Depresi Beck:

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. APGAR Keluarga:
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Radiologi : ......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
............................
3. EKG : .............................................................................................................................................
.............................
4. USG : .............................................................................................................................................
.............................

179
5. CT-Scan :
........................................................................................................................................................
...........
6. Obat-obatan :

180
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUETIONNAIRE

(SPMSQ)
(Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual manula)
Nama Klien : ……………………………………. Tanggal: ……………………………

Jenis Kelamin : L / P Umur : …….. Tahun TB / BB : …….Cm / …… Kg
Agama : ……………... Suku : …………………….. Gol. Darah : ………
Tahun Pendidikan : ………. SD, ……….SLTP, …………SLTA, ……………PT
Alamat : ........................................................................................................
Nama Pewawancara : .........................................................................................................
Score No Pertanyaan Jawaban

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Berapa nomor telepon Anda ?
4.a. Dimana alamat anda ?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan Anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden sebelumnya ?
9 Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari
setiap angka baru, semua secara
menurun ?
Jumlah Kesalahan Total

181
INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)
Nama Klien : ................................................ Tgl ....................................

Jenis Kelamin : L / P Umur : ..........thn TB / BB : ............ Cm / .............. Kg
Agama : ....................... Suku : ............................ Gol Darah : ..............
Tahun Pendidikan : ...............SD, ....................SLTP, .................SLTA, .................PT
Alamat : .........................................................................................................
Score Kriteria
Kemandirian dalam makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
A
dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kacuali satu dari fungsi
B
tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
C
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, erpakaian
D
dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut.
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklarifikasikan
Lain-lain
sebagai C, D, E atau F.

182
MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)

(Menguji Aspek-aspek Kognitif dari Fungsi Mental)
Nilai
Pasien Pertanyaan
maksimum
Orientasi
5 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ?
5 Dimana kita : (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) Rumah Sakit) (Lantai) ?
Registrasi
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setalah anda mengatakannya. Beri 1 point
3 untuk 1 jawaban benar. Kemudian Ulangi sampai ia mempelajari
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : ……………
Perhatikan
kalkulasi
Seri 7’s. 1 point untuk setiap kebenaran.
5
Berhenti setelah jawaban. Berganti eja “kata” kebelakang.
Mengingat
Minta untuk mengulang objek diatas.
3
Berikan 1 point untuk setiap kebenaran.
Bahasa
Nama pensil dan melihat (2 point)
9
Mengulang hal berikut : “Tak ada jika, dan, atau tetapi” (1 point)
Nilai Total
Kaji Tingkat kesadaran sepanjang Kontinum :

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma
Keterangan :
Nilai maksimal 30, Nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan
penyelidikan lanjut.

183
APGAR KELUARGA
(Skrining Fungsi Sosial)
Nama Klien : ………………………………………………………………

Tanggal : ………………………………
Jenis Kelamin : L / P Umur : ……………thn TB / BB : ............Cm / ..........Kg
Agama : ……………. Suku ……………………… Gol Darah : ………..
Tahun Pendidikan : ………SD, ………..SLTP, ……....SLTA, …………..PT
Alamat : .............................................................................................................
No Uraian Fungsi Score

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- Adaptation
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya.
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas atau arah
baru.
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih, atau menciantai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama.
Penilaian :
Pertanyaan –pertanyaan yang di jawab ;
. Selalu : score 2
. Kadang-kadang : score 1
. Hampir tidak pernah : score 0

184
INVENTARIS DEPRESI BECK

(Mengkaji Tingkat Depresi)
Nama Klien : ........................................................... Tgl : ..........................................

Jenis Kelamin : L / P Umur : ............thn TB / BB : .........Cm / ............Kg
Agama : ................... Suku : .................................... Gol Darah : .........
Tahun Pendidikan : ................SD, ...............SLTP, ..................SLTA, ...................PT
Alamat : ...............................................................................................................
Score Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak dapat bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuai tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang yang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya diri sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuhdiri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

185
H. Menarik Diri Dari Sosial

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan kepada mereka
1 Saya kurang berminat kepada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilanganminat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa tampak jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya
dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya merasa tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
PENILAIAN
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
ANALISA DATA
1. DS :

186
DO :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………
RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Paraf
EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi Paraf
S :
O :
A :
P :
Lampiran 13
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. DATA UMUM KELUARGA

1. Nama kepala keluarga :
………………………………………………………………………..

187
2. Umur :
………………………………………………………………………..
3. Agama :
………………………………………………………………………..
4. Pendidikan :
………………………………………………………………………..
5. Pekerjaan :
………………………………………………………………………..
6. Suku / Bangsa :
………………………………………………………………………..
7. Alamat :
………………………………………………………………………..
8. Komposisi keluarga :
………………………………………………………………………..
No. Nama Umur Sex Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Ket.
9. Tipe keluarga :
………………………………………………………………………..
10. Genogram :
11. Sifat Keluarga

a. Pengambilan Keputusan:
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
b. Kebiasaan Hidup Sehari-hari:
1) Kebiasaan tidur / istirahat:
………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………………………….
2) Kebiasaan rekreasi:
……………………………………………………………………..

188
……………………………………………………………………………………………
……..
………………………………………………………………………………………….
3) Kebiasaan makan keluarga:
……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…
12. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
……...
……………………………………………………………………………………………………..
13. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa):
…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..…...
…...…………………………………………………………………………………………………..
14. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama):
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..…..
…...………………………………………………………………………………………………….
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
3. Riwayat keluarga inti:
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
…
4. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami):
……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
C. LINGKUNGAN

189
1. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan): ……………………………………….….

…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
2. Ventilasi dan penerangan: ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
3. Persediaan air bersih: …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
4. Pembuangan sampah: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
5. Pembuangan air limbah: ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
6. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air): ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
7. Denah rumah: …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Lingkungan sekitar rumah: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Sarana komunikasi dan transportasi: …………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
10. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll): …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
11. Fasilitas pelayanan kesehatan: ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….

190
D. SOSIAL
1. Karakteristik tetangga dan komunitas:
…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…..
2. Mobilitas geografis keluarga:
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…..
3. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…..
4. Sistem pendukung keluarga:
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
….
E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola Komunikasi Keluarga:
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
2. Struktur Kekuatan Keluarga:
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
3. Struktur Peran (formal dan informal):
…………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
4. Nilai dan Norma Keluarga:
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
F. FUNGSI KELUARGA

191
1. Fungsi afektif:
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
2. Fungsi sosialisasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
3. Fungsi perawatan kesehatan:
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
Penapisan masalah berdasarkan 5 tugas perawatan kesehatan:
a. Mengenal masalah kesehatan:
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
b. Memutuskan untuk merawat:
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
c. Mampu merawat:
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
d. Modifikasi lingkungan:
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
e. Memanfaatkan pelayanan kesehatan yang ada:
………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
4. Fungsi reproduksi:
…………………………………………………………………………………

192
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
…..
5. Fungsi ekonomi:
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka Panjang
a) Stresor jangka pendek:
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
….
b) Stresor jangka Panjang:
………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor:
…………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
c. Strategi koping yang digunakan:
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
d. Strategi adaptasi disfungsional:
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
….
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
a. Ayah:
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
b. Ibu:
………………………………………………………………………………………….....

193
…………………………………………………………………………………………………..
c. Anak:
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
2. Keluarga berencana:
……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………….
3. Imunisasi:
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….
4. Tumbuh kembang
a. Pemeriksaan tumbuh kembang anak:
1) Anak I: …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...
2) Anak II: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
b. Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak: ………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA

1. Pemeriksaan fisik Bapak
a. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………
b. Kesadaran :
…………………………………………………………………………
c. Tanda-tanda vital :
…………………………………………………………………………
1) TD : …………………………………………………………………………………..
2) N : …………………………………………………………………………………..
3) RR : …………………………………………………………………………………..
4) t : …………………………………………………………………………………..
d. Kepala
1) Rambut : …………………………………………………………………………………..
2) Mata : …………………………………………………………………………………..
3) Hidung : …………………………………………………………………………………..
4) Telinga : …………………………………………………………………………………..
5) Mulut : …………………………………………………………………………………..
e. Dada / Thorax :
…………………………………………………………………………
1) I : …………………………………………………………………………
2) P : …………………………………………………………………………
3) P : …………………………………………………………………………

194
4) A : …………………………………………………………………………
f. Perut / Abdomen :
1) I : …………………………………………………………………………
2) P : …………………………………………………………………………
3) P : …………………………………………………………………………
4) A : …………………………………………………………………………
g. Genetalia / Anus :
…………………………………………………………………………
h. Ekstremitas :
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………….………………………………………………………………………………….......
2. Pemeriksaan fisik Ibu :
a. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………
b. Kesadaran :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
1) TD : …………………………………………………………………………………..
2) N : …………………………………………………………………………………..
3) RR : …………………………………………………………………………………..
4) t : …………………………………………………………………………………..
d. Kepala
1) Rambut : …………………………………………………………………………
2) Mata : …………………………………………………………………………
3) Hidung : …………………………………………………………………………
4) Telinga : …………………………………………………………………………
5) Mulut : …………………………………………………………………………
e. Dada / Thorax :
1) I : …………………………………………………………………………
2) P : …………………………………………………………………………
3) P : …………………………………………………………………………
4) A : …………………………………………………………………………
f. Perut / Abdomen
1) I : …………………………………………………………………………
2) P : …………………………………………………………………………
3) P : …………………………………………………………………………
4) A : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
h. Ekstremitas :
………………………………………………………………………………..…

195
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
3. Pemeriksaan fisik Anak: ….......… (1)

a. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………
b. Kesadaran :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
1) TD : …………………………………………………………………………
2) N : …………………………………………………………………………
3) RR : …………………………………………………………………………
4) t : …………………………………………………………………………
d. Kepala
1) Rambut : …………………………………………………………………………
2) Mata : …………………………………………………………………………
3) Hidung : …………………………………………………………………………
4) Telinga : …………………………………………………………………………
5) Mulut : …………………………………………………………………………
e. Dada / Thorax
1) I : …………………………………………………………………………
2) P : …………………………………………………………………………
3) P : …………………………………………………………………………
4) A : …………………………………………………………………………
f. Perut / Abdomen
1) I : …………………………………………………………………………
2) P : …………………………………………………………………………
3) P : …………………………………………………………………………
4) A : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
h. Ekstremitas :
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
4. Pemeriksaan fisik Anak : ...........…… (2)
a. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………
b. Kesadaran :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

196
1) TD : …………………………………………………………………………
2) N : …………………………………………………………………………
3) RR : …………………………………………………………………………
4) t : ………………………………………………………………………...
d. Kepala
1) Rambut : …………………………………………………………………………
2) Mata : …………………………………………………………………………
3) Hidung : …………………………………………………………………………
4) Telinga : …………………………………………………………………………
5) Mulut : …………………………………………………………………………
e. Dada / Thorax
1) I : …………………………………………………………………………
2) P : …………………………………………………………………………
3) P : …………………………………………………………………………
4) A : …………………………………………………………………………
f. Perut / Abdomen
5) I : …………………………………………………………………………
6) P : …………………………………………………………………………
7) P : …………………………………………………………………………
8) A : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
h. Ekstremitas :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
J. HARAPAN KELUARGA :
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
K. ANALISA DATA
NO TGL DATA MASALAH
Ds :
Do :
SKALA PRIORITAS MASALAH
Masalah 1 : …………………………………………………………………………….

197
KRITERIA NILAI BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

1. Sifat masalah
a. Aktual 3
b. Resiko 2 1
c. Potensial 1
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
a. Mudah 2 2
b. Sebagian 1
c. Tidak dapat 0
3. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
a. Segera 2
b. Tidak segera 1 1
c. Tidak dirasakan 0
Skor
Masalah 2 : …………………………………………………………………………….

1. Sifat masalah
a. Aktual 3
1
b. Resiko 2
c. Potensial 1
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
a. Mudah 2 2
b. Sebagian 1
c. Tidak dapat 0
3. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah 3
1
a. Tinggi 2
b. Cukup 1
c. Rendah
4. Menonjolnya
masalah 2
a. Segera 1
1
b. Tidak segera 0
c. Tidak dirasakan

198
Skor
Masalah 3: …………………………………………………………………………….

1. Sifat masalah
a. Aktual 3
1
b. Resiko 2
c. Potensial 1
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah
a. Mudah 2
2
b. Sebagian 1
c. Tidak dapat 0
3. Kemungkinan masalah
dapat dicegah
a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
a. Segera
2
b. Tidak segera 1
1
c. Tidak dirasakan
0
Skor
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosis Tujuan Evaluasi
keperawata Intervensi
TUM TUK Kriteria Standar
n
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/
Diagnosis
No. Tanggal/ Implementasi Evaluasi
keperawatan
Jam

199

200
Lampiran 14
PENGKAJIAN KOMUNITAS
( LUNDY – BARTON GENERAL SYSTEM MODEL FOR COMMUNITY AND
POPULATION ASSESSMENT AND INTERVENTION )
A. Pengkajian Data Dasar

1. Definisi Komunitas
2. Profil Komunitas
a. Data Demografi
b. Data Morbiditas
c. Angka Kelahiran
d. Karakteristik Sosioekonomi
1) Data Pekerjaan
2) Rata – Rata Pendapatan
3) Prosentase Keluarga Dengan Penghasilan Rendah / Dibawah Garis
Kemiskinan
3. Gambaran Psikologis Komunitas
a. Gambaran Konsep Diri
b. Sikap (Pola Pikir) Terhadap Kesehatan
c. Riwayat / Sejarah Dan Perubahan Yang Ada Di Komunitas (termasuk riwayat
kejadian bencana)
4. Status Nutrisi Komunitas
a. Sumber makanan dan pola konsumsi makanan sehat
b. Status nutrisi dan penyakit yanag berhubungan dengan nutrisi
5. Kesehatan Fisik Komunitas
a. Fasilitas olahraga umum
b. Sikap dan perilaku masyarakat terhadap olahraga / kebugaran fisik
6. Kondisi Geografis Komunitas
a. Observasi sistematik geografis
b. Batas – batas wilayah
c. Kondisi Iklim
d. Lokasi dan topografi
e. Peta dan Luas wilayah
f. Peta bencana (jika ada)
g. Kondisi lingkungan
1) Gambaran kondisi lingkungan secara umum
2) Kondisi dan kualitas perumahan
3) Sanitasi, sumber air bersih, sistem pembuangan limbah dan sampah
4) Derajat polusi lingkungan (air, udara, dsb)
5) Gambaran vektor penyakit
6) Perlindungan dan keamanan
a) Kantor polisi
b) Kantor pemadam kebakaran
c) Lainnya ......
h. Transportasi
7. Pengkajian Sistem Komunitas
a. Sistem kesehatan
1) Pelayanan kesehatan (negeri / swasta)
a) Rumah sakit

201
b) pelayanan jangka panjang / panti

c) pelayanan rawat jalan
(1) puskesmas
(2) pelayanan rehabilitasi mental dan penyalahgunaan napza
(3) perawatan kesehatan dirumah
2) pelayanan kesehatan kelompok khusus (posyandu, dsb)
3) kekuatan tenaga kesehatan (perbandingan antara kebutuhan dan
ketersediaan tenaga kesehatan)
4) pusat pelayanan terkait kesehatan lainnya
a) perusahaan jaminan kesehatan kerja/ asuransi kesehatan
b) sekolah kesehatan
c) organisasi sukarelawan dan kemanusiaan
d) organisasi kesejahteraan (koperasi, bank, dsb)
e) badan penanggulangan bencana daerah.
f) Lainnya.....
5) Penanggulangan tenaga kesehatan dalam penanggulangan bencana
b. Sistem non kesehatan
1) Sistem dan suasana politik
a) Nilai – nilai yang dominan
b) Otoritas : pola kepemimpinan formal dan non-formal
c) Isu politik yang ada saat ini
d) Dukungan pemerintah terhadap penanggulangan bencana
2) Sistem sosial
a) Norma dimasyarakat
b) Persepsi budaya setempat
c) Nilai –nilai sosial
d) Adat istiadat
e) Kearifan lokal terhadap bencana
3) Pola komunikasi
a) Komunikasi formal
b) Komunikasi informal
c) Komunikasi ketika menghadapi bencana
4) Sistem pendidikan
a) Ketersediaan sekolah negeri atau swasta (jumlah, tipe/jenis sekolah,
populasi siswa)
b) persepsi masyarakat / nilai terhadap pentingnya pendidikan
c) fasilitas pendidikan khusus (SLB, kelas ibu hamil, kelas lansia, kelas tari/
sanggar, dsb) (jumlah, tipe/jenis sekolah, populasi siswa)
d) literasi masyarakat (perpustakaan, taman baca, dsb)
5) Sistem ekonomi
a) Tempat bisnis dan industri yang ada
b) Sarana transakasi jual beli
c) Pekerjaan terbanyak
d) pola pekerjaan masyarakat (diambil kembali dari data sosioekonomi)
e) kondisi ekonomi ketika terjadi bencana
6) Sistem keagamaan dan kepercayaan
a) Proporsi agama / kepercayaan
b) Organisasi keagamaan
c) Kegiatan keegamaan
d) pemimpin keagamaan

202
e) persepsi agama / kepercayaan terhadap bencana
ANALISA DATA
DATA MASALAH
PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)
BOBOT BOBOT MAKNA

No KRITERIA KRITERIA MASALAH MSLH RASIONAL MASALAH
(1- 10) (1-10) (C X M)
1. Kesadaran
masyarakat
terhadap
masalah
2. Motivasi
komunitas
untuk
mengatasi
masalah
3. Kemampuan
perawat untuk
mengatasi
masalah
4. Fasilitas yang
tersedia untuk
mengatasi
5. Beratnya akibat
jika masih tetap
6. Cepatnya
masalah
teratasi
PENAPISAN PRIORITAS MASALAH
NO MASALAH SKOR

203
RENCANA KEGIATAN (POA)
NO MASALAH RENCANA PENANGGUNG WAKTU TEMPAT DANA SUMBER

KEGIATAN JAWAB KEGIATAN KEGIATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RW : ….. KEL : ………......….. KEC : …...........………..
MASALAH KEP. RENCANA HARI / EVALUASI

NO SASARAN TUJUAN STRATEGI TEMPAT
KOMUNITAS KEGIATAN TGL KRITERIA STNDR

204
IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)
NO KEGIATAN HASIL HAMBATAN

205
Lampiran 15
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA DI KOMUNITAS
I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK : …………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
Suku/ Bangsa : …………………………………………………………………………………..
B. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Jenis Hub Agama Pend. Pekerja Keaadan Ket
/ Umur Kelamin Klg an Fisik
L P Sht Skt
C. Data Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan :
a. <Rp 1.000.000 b. Rp 1.000.000-3.000.000 c. >Rp
3.000.000
2. Apakah keluarga menabung :
a. Ya b. Tidak
II. LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Status Kepemilikan :
a. Sewa b. Numpang c. Milik sendiri
2. Tipe Rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah b. Papan c. Tegel d.
Semen
4. Ada jendela di setiap kamar
a. Ya b. Tidak
5. Ada jendela di setiap rumah
a. Ya b. Tidak
6. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
a. Ya b. Tidak

206
7. Pencahayaan dalam rumah di siang hari

a. Terang b. Remang-remang b. Gelap
8. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu b. Dekat b. Terpisah
9. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
10. Jika ada, lokasinya
a. Di depan b. Disamping c. Di belakang
11. Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun b. Kolam c. Kandang
12. Berapa luas rumah………m2
B. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM b. Sumur c. Air mineral
2. Jika di PAM, sumur
a. Dimasak b. Tidak
3. Sumber air mandi/ mencuci
a. PAM b. Sumur c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan………..
4. Jarak sumber air dengan septic tank
a. < 10 m b. > 10 m
5. Tempat penampungan air sementara
a. Bak b. Gentong b. Ember c.
Lain- lain, sebutkan………
6. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
7. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Tidak berasa/ tidak
berwarna
8. Ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar d. Sembarang
tempat
e. Lain-lain, sebutkan
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah
a. Dekat (< 5 m) b. Jauh (> 5 m)
D. Pembuangan Limbah
1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. Jamban/ WC b. Sungai c. Sembarang
2. Jenis jamban yang digunakan

207
a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher

angsa
3. Pembuangan air limbah
a. Resapan b. Got c.
Semabarangan
4. Kondisi saluran pembuangan

a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Kepemilikan kandang tenak
a. Tidak b. Ya, jenisnya………….
2. Bila Ya, letak kandang
a. Dalam rumah b. Di luar rumah
3. Kondisi
a. Terawat b. Tidak terawatt
III. KONDISI KESEHATAN UMUM

A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. dr/
Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
a. RS b. Puskesmas c. Dokter
praktik
d. Perawat e. Bidan f. Lain-lain, sebutkan…….
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Jamu
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. ASTEK/ASKES b. Tabungan c. Dana sehat
d. JPS/ASKES MASKIN e. Tidak ada
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki b. Becak . c Angkot
d. Kendaraan pribadi
6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km d. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus

1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
a. Demam berdarah b. Batuk pilek c.
Asma
d. TBC e. Thypoid f. Infeksi menular seksual
g. Lain-lain, sebutkan………..
IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

A. Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB

208
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
a. IUD b. Suntik c. Pil
d. Susuk
e. Kondom f. Tubektomi g. Vasektomi
4. Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami b. Agama c.
Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester
a. I (0- 3 bulan) b. II (4- 6 bulan) c. III (7- 9
bulan)
3. Bila Ya, kehamilan yang ke
a. 1 b. 2 c. 3
d. > 3
4. Berapa usia bumil saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya, sebutkan…………..
6. Bila Ya
a. 2 kali b. 3 kali c. 4 kali
7. Bila Tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya b. Tidak sempat c.
Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan…………
8. Apakah mendapatkan TT
a. Tidak b. Ya
9. Bila Ya
a. Lengkap (2 kali) b. Tidak lengkap (1 kali)
10. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu b. Pusing c.
Mual & muntah
d. Bengkak di kaki atau tempat lain e. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
1. Apakah ada buteki
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, lamanya menyusui
a. < 1 bulan b. 1 – 4 bulan c. 5 – 12
bulan d. > 12 bulan
a. Pekerjaan b. Tidak tahu c. Penyakit

209
d. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Tidak b. Ya
2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
a. Tidak b. Ya
a. Jauh b. Tidak ada waktu c. Lain-lain,
sebutkan….
4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Tidak b. Ya
5. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
a. Polio….kali b. BCG c. DPT…..kali d.
Hepatitis e. Campak
6. Bila tidak diimunisasi, alasannya
a. Tidak tahu b. Waktu c. Lain-lain, sebutkan
7. Apakah anak memiliki KMS
a. Tidak b. Ya
8. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada
a. Di daerah garis hijau c. Diatas garis
hijau sampai kuning
b. Di bawah garis titik-titik d. Di bawah garis
merah
E. Anak dan Remaja
1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
a. Tidak b. Ya
2. Jika Ya, usia anak saat ini
a. 6 – 10 tahun b. 11 – 15 tahun c. 16
– 21 tahun
3. Pendidikan anak berada pada tingkat
a. SD b. SMP c.
SMA d. PT
4. Kegiatan anak di luar sekolah
a. Kegamaan, sebutkan….. c.
Karang Taruna
b. Olahraga, sebutkan……… d. Lain-lain,
sebutkan…..
5. Apakah ada anak yang menderita penyakit
a. Tidak b. Ya,
sebutkan…………………………
6. Jika Ya, sudahkah berobat
a. Sudah b. Belum,
alasannya…………………………..
7. Jika sudah, berobat kemana
a. Medis, sebutkan…. b. Non medis, sebutkan….
8. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
a. Musik/ TV b. Olahraga c.
Rekreasi d. Keagamaan

210
9. Kebiasaan anak
a. Merokok c. Alkohol
b. Narkoba d. Lain-lain,
sebutkan…………………..
F. Usia Lanjut
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya……..
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak b. Ya
3. Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma e. TBC
i. Hipertensi
b. Kencing manis f. Rheumatik/arthritis
j. Katarak
c. Osteoporosis g. Penyakit kulit
k. Lain-lain, sebutkan…….
d. Liver h. Jantung
4. Upaya yang telah dilakukan
a. Berobat ke sarana kesehatan c. Berobat ke non
medis
b. Diobati sendiri d. Lain-lain,
sebutkan………..
5. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah c. Jalan-jalan
b. Senam d. Lain-lain,
sebutkan………
6. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Tidak ada b. ada
7. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
a. Tidak b. Ya…….kali/bulan
8. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu b. Tidak mau

211
Lampiran 16
FORMAT PRE PLANNING

KEGIATAN ....................
Hari/tanggal :
Tempat :
Jam :
Kegiatan :
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
3. PLAN OF ACTION
a. Rencana Strategi
b. Tindakan
c. Pengorganisasian Kelompok
d. Sasaran
e. Media
f. Metode
g. Rencana Tindakan Kegiatan
NO TOPIK KEGIATAN RESPON PESERTA

1. Pembukaan
2. Isi
3. Penutup
h. Setting Tempat
4. Evaluasi Kegiatan
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Malang, ............................
Ketua Kelompok PJ POKJA .......
.............................. ..............................
NIM. ..................... NIM. .....................
Mengetahui,
PJMK Keperawatan Komunitas
................................
NRP.........................

212
Lampiran 17
FORMAT PROPOSAL
KEGIATAN .......................................................................
1. LATAR BELAKANG
2. Nama Kegiatan
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
4. Sasaran Kegiatan
5. Jadwal Kegiatan
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Topik kegiatan :
6. Susunan Panitia
7. Susunan Acara
Penanggun
No. Kegiatan Aktivitas peserta Waktu
g Jawab
1. Pembukaan
2. Isi
3. Penutup
8. Rencana Anggaran
Malang, ....................
.............................. ..............................
NIM. ..................... NIM. .....................
Mengetahui,
PJMA Keperawatan Komunitas
................................
NRP.........................

213
Lampiran 18
RESUME KEGIATAN
........................................................
Hari / Tanggal :
Tempat :
Waktu :
Kegiatan :
1. Acara dihadiri oleh

2. Susunan Acara
a. Setting Waktu
Waktu Kegiatan / Materi Penanggung Jawab
b. Setting Tempat
3. Hasil Evaluasi
a. Evaluasi Struktur
b. Evaluasi Proses
Waktu Kegiatan / Materi Penanggung Jawab
c. Hasil Diskusi (Bila ada)

No Pertanyaan Jawaban/data
d. Evaluasi Hasil
Malang, .........................
.............................. ..............................
NIM. ..................... NIM. .....................
Mengetahui,
PJMA Keperawatan Komunitas
................................
NRP.........................

214
Lampiran 19
FORMAT PENILAIAN LAPORAN STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS
Nama Kelompok : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
POIN NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
Pendahuluan
a. Latar belakang dilengkapi teori,
1. mengungkap fenomena, ada keterkaitan antar alinea. 0-10
b. Tujuan umum menggambarkan isi makalah
c. Tujuan khusus jelas dan mudah dicapai
2. Pengkajian
Pengkajian lengkap, mencakup semua aspek dan 0-15
mendalam.
3. Perumusan masalah
b. Analisa SWOT tepat
c. Data fokus sesuai dengan pengkajian
0-15
d. Masalah tepat
e. Penyebab masalah relevan
f. Prioritas masalah sesuai kenyataan
4. Perencanaan
a. Perencanaan masalah lengkap 0-15
b. Rencana tindakan relistis
c. Plan of action (POA) jelas dan sistematis
2. Implementasi
a. Implementasi jelas 0-15
b. Sasaran jelas
c. Memuat waktu dan indikator keberhasilan
3. Evaluasi
a. Evaluasi sesuai dengan tujuan 0-10
b. Rencana tindak lanjut tepat dan realistis
4. Pembahasan
a. Pembahasan mengungkapkan realita, jelas
b. Pembahasan menghubungkan dengan teori dan hasil 0-15
penelitian terdahulu, serta memuat argumentasi
penulis
5. Penutup
a. Kesimpulan menjawab tujuan khusus, 0-5
b. Saran realistis dan sesuai dengan kondisi ruangan
TOTAL NILAI 0-100
Lampiran 20
FORMAT PENILAIAN DISEMINASI AWAL DAN AKHIR STASE KEPERAWATAN KOMUNITAS

215
Nama Kelompok : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
No Aspek Yang Dinilai POIN Nilai

1 Persiapan proses seminar
a. Penggunaan Media
0-15
b. Alokasi Waktu
c. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi
a. Pengulasan Materi Jelas Dan Menarik
0-25
b. Interaktif
c. Penguasaan Materi
3 Substansi materi / makalah
a. Topik sesuai dengan kondisi ruangan
0-30
b. Sistematika Penulisan Masalah
c. Referensi/Kepustakaan
4 Diskusi dan Tanya Jawab
a. Kemampuan menjawab pertanyaan peserta
b. Kemampuan mengemukakan pendapat dan
argumen
0-30
c. Menjawab pertanyaan (tanpa mendominasi
yang lain)
d. Melengkapi pendapat anggota lain dalam
kelompok
TOTAL NILAI 0-100

216
Lampiran 21
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
B. Etiologi
C. Klasifikasi Penyakit (jika ada)
D. Manifestasi Klinis
E. Patofisiologi
F. Komplikasi
G. Pemeriksaan Penunjang
H. Penatalaksanaan
I. Asuhan Keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, dan evaluasi)
J. Referensi (minimal 5 sumber pustaka)
Keterangan : item format dapat ditambahkan sesuai dengan kebutuhan kasus

217
Lampiran 22
FORMAT LAPORAN KASUS HARIAN (RESUME)
Nama klien : Tanggal Pengkajian :

Umur : No. MR :
Dx. Medis : Ruang :
S O A P I E
(data subyektif) (data obyektif) (analisa, (perencanaan) (implementasi) (evaluasi)
diagnose)
S:
O:
A:
P:

218
Lampiran 23
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
(LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ASKEP)
Nama Mahasiswa : ..............................................................

Tanggal Ujian : ..............................................................
Tempat Ujian : ..............................................................
Penguji : ..............................................................
Kasus : ..............................................................
No ASPEK YANG DINILAI POIN NILAI
1 Laporan pendahuluan 0-20

a. Kelengkapan isi sesuai dengan format
b. Mampu menjelaskan kasus yang dikelola
c. Mampu menganalisis hubungan antara etiologi, tanda-tanda klinis, dan
komplikasi dengan patofisiologi yang terjadi
d. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan pendapat
2 Pengkajian 0-15
b. Pengkajian menggunakan pendekatan sistematis dan komprehensif
c. Pengumpulan data : lengkap dan tepat, alat ukur yang tepat, mengisi
format pengkajian dengan benar
d. Mampu menjelaskan fokus pengkajian sesuai kasus
e. Analisa data (pengumpulan data baik subyektif maupun obyektif)
3 Diagnosa 0-10
b. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar sesuai kasus
c. Rumusan diagnosa (PE)
d. Mampu menjelaskan alasan prioritas diagnosa keperawatan
4 Perencanaan 0-15
a. Ketentuan isi sesuai dengan format
b. Mampu menjawab kesesuaian tujuan / kriteria hasil dalam mengatasi
diagnose yang ditegakkan
c. Mampu menjelaskan secara rasional dalam pemilihan intervensi
keperawatan
5 Implementasi 0-20
b. Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
keperawatan
c. Menggunakan komunikasi terapeutik
d. Menyiapkan dan menggunakan alat secara tepat
e. Kolaborasi dengan profesi lain (jika diperlukan)
f. Melibatkan orang tua/keluarga klien
6 Evaluasi (SOAP) 0-15
b. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang
dilakukan
c. Mampu menentukan rencana tindak lanjut asuhan keperawatan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan 0-5
TOTAL NILAI 0-100

219
Lampiran 24
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN UJIAN KLINIK
Nama Mahasiswa : ..............................................................

Tanggal Ujian : ..............................................................
Tempat Ujian : ..............................................................
Penguji : ..............................................................
Kasus : ..............................................................
POIN NILAI
1 Pengkajian 0-20
b. Pengkajian menggunakan pendekatan sistematis dan komprehensif
c. Pengumpulan data : lengkap dan tepat, alat ukur yang tepat, mengisi format
pengkajian dengan benar
d. Mampu menjelaskan fokus pengkajian sesuai kasus
e. Analisa data (pengumpulan data baik subyektif maupun obyektif)
2 Diagnosa 0-15
b. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar sesuai kasus
c. Rumusan diagnosa (PE)
d. Mampu menjelaskan alasan prioritas diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 0-20
a. Ketentuan isi sesuai dengan format
b. Mampu menjawab kesesuaian tujuan / kriteria hasil dalam mengatasi diagnose
yang ditegakkan
c. Mampu menjelaskan secara rasional dalam pemilihan intervensi keperawatan
4 Implementasi 0-25
b. Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan
c. Menggunakan komunikasi terapeutik
d. Menyiapkan dan menggunakan alat secara tepat
e. Kolaborasi dengan profesi lain (jika diperlukan)
f. Melibatkan orang tua/keluarga klien
5 Evaluasi (SOAP) 0-15
b. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang dilakukan
c. Mampu menentukan rencana tindak lanjut asuhan keperawatan
6 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah dilakukan 0-5
TOTAL NILAI 0-100

220
Lampiran 25
FORMAT PENULISAN MAKALAH (SEMINAR JURNAL)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB II TINJAUAN TEORI

A. Definisi
B. Etiologi
C. Klasifikasi (jika ada)
E. Patofisiologi
F. Komplikasi
H. Penatalaksanaan
I. Tinjauan Penelitian Terdahulu
BAB III TINJAUAN KASUS

(Asuhan Keperawatan)
BAB IV PEMBAHASAN
A. Kasus
B. Implikasi Keperawatan
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA (min. 10 tahun terakhir)

221
Lampiran 26
FORMAT PENILAIAN SEMINAR JURNAL
Nama Kelompok : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................

a. Penggunaan Media
b. Lingkungan Kondusif 0-15
c. Alokasi Waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi (0-25)
0-25
b. Interaktif
a. Topik : menarik/terkini
0-30
argumen
0-30
yang lain)
kelompok
TOTAL NILAI 0-100

222
Lampiran 27
FORMAT PENULISAN LAPORAN PENDIDIKAN KESEHATAN
SATUAN ACARA PENYULUHAN
Topik :
Pokok bahasan :
Sasaran :
Tempat :
Hari / tanggal :
Waktu :
Penyuluh :
A. Tujuan Instruksional
1. Tujuan Instruksional Umum
2. Tujuan Instruksional Khusus
B. Sub Pokok Bahasan
C. Kegiatan penyuluhan
Tahap Waktu Kegiatan Penyuluh Kegiatan warga Metode Media
Pembukaan
Penyajian
Penutup
D. Setting Tempat
E. Media Penyuluhan
F. Metode Penyuluhan
G. Evaluasi
1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil
H. Materi Penyuluhan
FORMAT MATERI PENYULUHAN
A. Definisi
B. Etiologi
C. Klasifikasi Penyakit (jika ada)
E. Patofisiologi
F. Komplikasi
H. Penatalaksanaan
I. Daftar Pustaka

223
Lampiran 28
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Nama Kelompok : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
NO ASPEK YANG DINIAI POIN NILAI

1 Persiapan
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP sesuai dengan format 0-25
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
2 Pelaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian :
1) Penggunaan bahasa tepat dan benar,sistematis, dan
0-60
mudah dimengerti
2) Penggunaan alat peraga
3) Asertif selama penyuluhan
4) Mampu membangkitkan motivasi/minat peserta
5) Luwes
3 Evaluasi
1. Pengorganisasian penyelenggaraan pendidikan
kesehatan sudah disusun
2. Program sudah direncanakan sebelumnya
3. Semua peserta yang memenuhi kriteria dapat mengikuti
pendidikan kesehatan
0-15
b. Evaluasi Proses
1) Peserta antusias mengikuti pendidikan kesehatan
2) Tidak ada peserta yang bosan atau drop out
3) Peserta dapat bekerja sama dengan baik
c. Evaluasi Hasil
1. Peserta memahami materi penyuluhan
2. Kegiatan terlaksana dengan baik
TOTAL NILAI 0-100

224
Lampiran 29
SATUAN ACARA KEGIATAN (SAK) TERAPI BERMAIN
Topik :
Pokok bahasan :
Sasaran :
Tempat :
Hari / tanggal :
Waktu :
Terapis :
C. Kegiatan Terapi Bermain
No Terapis Waktu Subjek terapi
1 Persiapan
a. ………….
b. Dst.
2 Proses :
a. …………… .
b. Dst
3 Penutup
D. Setting Tempat
E. Media Terapi Bermain
F. Metode Terapi Bermain
G. Evaluasi
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil
H. Materi Terapi Bermain
FORMAT MATERI TERAPI BERMAIN

TERAPI BERMAIN ........ (sesuai kegiatan permainan)
1. Pengertian
2. Manfaat terapi bermain
3. Macam bermain
4. Alat permainan edukatif (APE)
5. Hal – hal yang harus diperhatikan dalam bermain
6. Bentuk – bentuk permainan
7. Bermain ketika anak masuk rawat inap
8. Daftar Pustaka
Lampiran 30

225
FORMAT PENILAIAN TERAPI BERMAIN

Nama Kelompok : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................

1 Persiapan
b. Membuat SAK sesuai dengan format 0-25
d. Penggunaan media
2 Pelaksanaan
1) Penggunaan bahasa tepat dan benar, sistematis, dan
0-60
mudah dimengerti
3) Asertif selama kegiatan
5) Luwes
3 Evaluasi
d. Evaluasi Struktur
1) Pengorganisasian penyelenggaraan terapi bermain sudah
disusun
2) Program sudah direncanakan sebelumnya
3) Semua anak yang memenuhi kriteria dapat mengikuti
terapi bermain
0-15
e. Evaluasi Proses
1) Peserta antusias mengikuti terapi bermain
3) Keluarga dapat bekerja sama dengan baik
f. Evaluasi Hasil
1) Anak merasa senang dan terhibur
2) Kegiatan terlaksana dengan baik
TOTAL NILAI 0-100
Lampiran 31

226
SATUAN ACARA KEGIATAN (SAK) TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
Topik :
Pokok bahasan :
Sasaran :
Tempat :
Hari / tanggal :
Waktu :
Terapis :
C. Kegiatan Terapi Aktivitas Kelompok
No Terapis Waktu Subjek terapi
1 Persiapan
a. ………….
b. Dst.
2 Proses :
a. …………… .
b. Dst
3 Penutup
D. Setting Tempat
E. Media Terapi Aktivitas Kelompok
F. Metode Terapi Aktivitas Kelompok
G. Evaluasi
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil
H. Materi Terapi Aktivitas Kelompok
FORMAT MATERI TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK ........ (sesuai kegiatan permainan)
1. Pengertian
2. Manfaat terapi aktivitas kelompok
3. Macam-macam terapi aktivitas kelompok
4. Hal – hal yang harus diperhatikan dalam terapi aktivitas kelompok
5. Aktivitas dalam terapi aktivitas kelompok
6. Daftar Pustaka

227
Lampiran 32
FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

Nama Kelompok : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................

1 Persiapan
b. Membuat SAK sesuai dengan format 0-25
d. Penggunaan media
2 Pelaksanaan
1) Penggunaan bahasa tepat dan benar, sistematis, dan
0-60
mudah dimengerti
3) Asertif selama kegiatan
5) Luwes
3 Evaluasi
1) Pengorganisasian penyelenggaraan terapi aktivitas
kelompok sudah disusun
2) Program sudah direncanakan sebelumnya
3) Semua peserta yang memenuhi kriteria dapat mengikuti
terapi aktivitas kelompok 0-15
b. Evaluasi Proses
1) Peserta antusias mengikuti terapi aktivitas kelompok
3) Peserta dapat bekerja sama dengan baik
c. Evaluasi Hasil
1) Kegiatan terlaksana dengan baik
TOTAL NILAI 0-100

228
Lampiran 33
RUMUSAN MASALAH KLINIS

PRAKTEK PROFESI NERS STIKes WIDYA CIPTA HUSADA
1. Apakah permasalahan keperawatan yang ada?
2. Kenapa masalah tersebut menjadi sangat perlu untuk segera diatasi ? Apa yang akan terjadi
jika tidak diatasi segera?
3. Bagaimana dengan praktek / masalah yang ada saat ini?
4. Bagaimana masalah tersebut teridentifikasi ? (berikan tanda () pada kotak yang anda rasa
sesuai)
c Safety and risk management c Bervariasinya standar praktek

c Quality concern (efisiensi, efektifitas, c Standar praktek diluar standar
ketepatan waktu, keadilan, perhatian praktek profesi
terhadap pasien) c Standar praktek yang ada belum
c Ketidakpuasan pasien, staff, atau luaran tervalidasi / belum ada standar
organisasi c Masalah finansial
5. PICOT Template
Pada...............................................(P), bagaimanakah ............................... (I)
Intervention dibandingkan dengan (C)..................................................................................
mempengaruhi..............................................(O) dalam kurun waktu …………
..........................(T)
Etiology Apakah ........................................(P), yang mempunyai....................... (I)
dibandingkan yang tidak mempunyai.................................. (C) beresiko
terhadap ...................(O) dalam kurun waktu ................................(T)
Diagnosis / Pada...............................................(P), apakah.....................................(I)
diagnostic test dibandingkan dengan (C)...............................lebih akurat dalam
mendiagnosa..................................O)

229
Prognosis / Pada...............................................(P), bagaimanakah.................................(I)

prediction dibandingkan dengan (C)...............................................................................
berpengaruh terhadap......................................................(O) selama lebih
dari.....................................(T)
Meaning Bagaimana........................................(P),dengan ....................... (I)
perceive..................................(O) selama/saat................................(T)
6. Rumusan Pertanyaan Akhir

230
Lampiran 34
Rapid Critical Appraisal Checklist for Case–Control Studies

( Fineout-Overholt & Melnyk, 2009)
Judul artikel Nomor
Penulis Tanggal publikasi
Nama jurnal Besar sampel
tempat / setting
1. Apakah hasil penelitian valid ?
a. Adakah kesamaan kasus dalam penelitian denganYa Tidak Tidak diketahui
kasus saya?
b. Apakah Metode kontrol dalam penelitian yang Ya Tidak Tidak diketahui
dipilih sesuai ?
c. Apakah metode yang digunakan untuk Ya Tidak Tidak diketahui
pengumpulan data sama antara kelompok
perlakuan dan kontrol ?
2. Bagaimana hasilnya ?
a. Apakah perkiraan efek dijelaskan ? Ya Tidak Tidak diketahui
b. Apakah terdapat perbandingan data secara Ya Tidak Tidak diketahui
multipel (multiple comparison) ?
c. Apakah terdapat kemungkinan bias atau adanya Ya Tidak Tidak diketahui
faktor perancu?
3. Akankah hasil temuan penelitian ini nenbantu saya dalam memberikan
perawatan terhadap pasien saya ?
a. Apakah pasien dalam penelitian ini memiliki Ya Tidak Tidak diketahui
kemiripan dengan pasien kelolaan saya?
b. Bagaimana hasilnya dibantingkan dengan
penelitan – penelitian serupa sebelumnya?
c. Apa sajakah harapan dan nilai yang dianut

keluarga dan pasien binaan saya terhadap luaran
pelayanan keperawatan ?
Hasil dalam penelitian ini sesuai / tidak (coret salah satu) sesuai dengan pertanyaan saya

231
Lampiran 35
Rapid Critical Appraisal Checklist for Cohort Studies

Judul artikel Nomor
tempat / setting
a. Adakah kesamaan kasus dalam penelitian denganYa Tidak Tidak diketahui
kasus saya?
b. Apakah Metode kontrol dalam penelitian yang Ya Tidak Tidak diketahui
dipilih sesuai ?
c. Apakah metode yang digunakan untuk Ya Tidak Tidak diketahui
pengumpulan data sama antara kelompok
perlakuan dan kontrol ?
a. Apakah perkiraan efek dijelaskan ? Ya Tidak Tidak diketahui
b. Apakah terdapat perbandingan data secara Ya Tidak Tidak diketahui
multipel (multiple comparison) ?
c. Apakah terdapat kemungkinan bias atau adanya Ya Tidak Tidak diketahui
faktor perancu?
3. Akankah hasil temuan penelitian ini nenbantu saya dalam memberikan
perawatan terhadap pasien saya ?
a. Apakah pasien dalam penelitian ini memiliki Ya Tidak Tidak diketahui
kemiripan dengan pasien kelolaan saya?
b. Bagaimana hasilnya dibandingkan dengan
penelitian – penelitian serupa sebelumnya?
c. Apa sajakah harapan dan nilai yang dianut
keluarga dan pasien binaan saya terhadap luaran
pelayanan keperawatan ?

232
Lampiran 36
Rapid Critical Appraisal Checklist for Randomized Clinical Trials

Judul artikel Nomor
tempat / setting
a. Apakah subject baik kelompok ekperimen maupun Ya Tidak Tidak diketahui
kelompok kontrol dipilih secara random ?
b. Metode acak tidak ditampilkan dari individu pertamaYa Tidak Tidak diketahui
yang menjadi subyek penelitian?
c. Baik peneliti maupun subyek penelitian tidak Ya Tidak Tidak diketahui
mengetahui pengelompkan responden ( blind)?
d. Alasan disampaikan dengan jelas terkait adanya Ya Tidak Tidak diketahui
responden yang tidak dapat mengikuti sampai akhir
tahap peneltian
e. Follow up assessment dilakukan dengan lama Ya Tidak Tidak diketahui
waktu yang sesuai untuk mengetahui efek dari
intervensi yang diberikan?
f. Subjek penelitian dianalisa dalam grup yang tepat Ya Tidak Tidak diketahui
dimana sebelumnya mereka dipilih secara random
?
g. Apakah kelompok kontrol yang digunakan sesuai? Ya Tidak Tidak diketahui
h. Apakah instrumen yang digunakan valid dan Ya Tidak Tidak diketahui
reliable?
i. Masing – masing subjek penelitian mempunyai Ya Tidak Tidak diketahui
kesamaan secara demografi maupun variabel klinis
dasar?
a. How large is the intervention or treatment effect (NNT,
NNH, effect size, level of signifi cance)?
b. How precise is the intervention or treatment (CI)

233
3. Akankah hasil temuan penelitian ini nenbantu saya dalam memberikan perawatan
terhadap pasien saya ?
a. Semua temuan penting secara klinis diukur Ya Tidak Tidak diketahui
luarannya
b. Apa saja resiko dan manfaat yang muncul dari
perlakuan dalam penelitian ini
c. Apakah perlakuan akan sesuai jika diaplikasikan Ya Tidak Tidak diketahui
ditempat saya ?
d. Bagaimana nilai dan harapan pasien dan keluarga
terkait outcome dari perlakuan yang sama jika
aplikasikan ?

234
Lampiran 37
LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN PRAKTEK EVIDENCE BASE PRACTICE
Untuk pelaksanaan praktek evidence base practice, berikut adalah langkah – langkah
pelaksanaan yang dapat diikuti menurut Melnyk & Fineout-Overholt (2011) adalah sebagai
berikut:
1. Menentukan masalah
a. Analisis situasi di ruangan. Lakukan pengamatan secara cermat pada setiap kegiatan
praktik pelayanan keperawatan yang ada di ruangan
b. Temukan satu fenomena yang menarik dalam pelayanan praktik keperawatan di
ruangan. Hal tersebut dapat diketahui ataupun ditemukan apabila ada kesenjangan
antara teori/prinsip pelayanan praktik keperawatan dengan kondisi nyata yang ada di
ruangan
c. Setelah menemukan fenomena yang dirasa menarik/terkini, segera lakukan analisis
terfokus pada objek fenomena tersebut. Penggalian data dapat dilakukan dengan
wawancara, pengamatan, maupun dengan kuesioner
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggalian data adalah, bagaiman kondisi praktik
pelayanan keperawatan yang ada, praktik keperawatan yang seharusnya dilakukan
(sesuai dengan teori) dan bagaimana kebutuhan klien baik di tingkat individu, keluarga,
maupun komunitas
e. Buat kesimpulan atau ringkasan atas pengkajian yang sudah dilakukan dengan
menggunakan format PICOT
2. Literature review
a. Carilah bukti-bukti yang relevan dan terbaik sesuai dengan pertanyaan yang sudah
disusun dalam format PICOT sebelumnya
b. Bukti-bukti relevan didapatkan dari membaca teori dari buku yang berkaitan dan jurnal-
jurnal penelitian yang telah ada. Prinsip yang dalam melakukan pecarian artikel/ literature
review adalah:
1) Untuk mendapatkan artikel yang relevan dengan cepat dan tepat, dianjurkan untuk
mencari pada database online misalnya medline, cinahl, psycinfo, Cochrane
Database of Systematic Reviews (CDSR), Database of Reviews of Effectiveness
(DARE), American College of Physicians (ACP) Journal Club, and the journal,
Evidence-Based Nursing (EBN) dan lain sebagainya.
2) Apabila belum terbiasa, pencarian artikel dapat menggunakan searching engine
yang paling familier untuk dioperasikan misalnya google, yahoo, dan lain
sebagainya.
3) Harap diperhatikan tipe artikel dan level of evidence sesuai dengan pertanyaan
klinis.
4) Untuk hasil yang lebih baik sebaiknya dihindari laporan hasil skripsi mahasiswa.
3. Lakukan penilaian kritis terhadap literatur-literatur yang telah didapatkan sebelumnya.
Diskusikan dengan kelompok dan lakukan review dari jurnal-jurnal tersebut. Hal selanjutnya
yang dapat dilakukan adalah :
a. Perhatikan apakah metode penelitian yang digunakan sudah sesuai untuk menjawab
tujuan penelitian atau rumusan masalah yang ada dalam jurnal tersebut

235
b. Perhatikan instrumen yang digunakan apakah sudah valid dan reliable untuk mengukur
variabel yang ada dalam jurnal tersebut
c. Apabila kedua hal tersebut sudah sesuai, maka tinjau ulang apakah metode dan
instrument tersebut dapat diaplikasikan ke dalam penelitian yang serupa
d. Perhatikan hasil penelitian dari jurnal tersebut apakah dapat membantu meningkatkan
kualitas asuhan pelayanan bagi klien di ruangan (apakah subyek dalam penelitian ini
mirip dengan pasien sendiri, apakah manfaat lebih besar daripada risiko, kelayakan dan
efektivitas biaya, dan nilai-nilai dan preferensi pasien)
e. Setelah menilai artikel / penelitian yang anda temukan, silahkan memasukkan konten –
konten penting dari artikel tersebut kedalam evidence base table (terlampir)
4. Integrasikan bukti dengan masalah klinis, keinginan, harapan, dan nilai yang dianut oleh klien
untuk membuat keputusan atau perubahan praktik pelayanan keperawatan, serta evaluasi
hasil keputusan praktik atau perubahan berdasarkan evidence yang sudah dilakukan
a. Lakukan pembentukan tim implementasi evidence base practice yang minimal terdiri dari
ketua, sekretaris, tim pengkaji masalah dan tim implementasi evidence base practice.
b. Buatlah timeline project pelaksanaan implementasi evidence base practice bersama tim.
c. Buatlah semacam proposal penelitian implementasi sesuai dengan tema dan masalah
klinis evidence base practice dengan susunan penulisan yang sudah sesuai ketentuan
d. Lakukan implementasi
e. Diskusikan evaluasi hasil implementasi evidence base practice yang sudah dilakukan.
f. Dokumentasikan hasil evaluasi dan pembahasan serta kesimpulan dan saran hasil
evidence base practice
5. Informasikan hasil implementasi evidence based practice kepada perawat ruangan untuk
membuat keputusan atau perubahan.

236
Lampiran 38
FORMAT PENULISAN MAKALAH

EVIDENCE BASE PRACTICE
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB II EVIDENCE BASE PRACTICE PROCESS

A. Clinical Problem Statement
B. PICOT format
C. Finding Literature
D. Critical Appraisal for Literature
E. Integrating Critical Appraisal To Clinical Experiences And Patient Preference
F. Implement A Clinical Decision
G. Evaluate
H. Dissemination for EBP decision or change
BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA (min. 10 tahun terakhir)

237
Lampiran 39
FORMAT PENILAIAN SEMINAR EBP
Nama Kelompok : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................

a. Penggunaan Media
b. Lingkungan Kondusif 0-15
c. Alokasi Waktu
d. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi
0-25
b. Interaktif
a. Topik : menarik/terkini
0-30
argumen
0-30
yang lain)
kelompok
TOTAL NILAI 0-100

238
Lampiran 40
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN AKHIR KELOMPOK

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berisi latar aspek penting dalam pelaksanaan praktek manajemen keperawatan, yang
diungkapkan secara runut (deduktif/induktif).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penulisan laporan ini bertujuan untuk memberikan gambaran seluruh kegiatan praktik
manajemen keperawatan yang telah dilaksanakan.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui profil rumah sakit;
b. Menganalisa situasi di unit pelayanan sebagai dasar untuk menyusun rencana
strategis dan rencana operasional unit terkait;
c. Menetapkan prioritas kebutuhan dan masalah manajemen keperawatan bersama
pihak rumah sakit dan unit terkait;
d. Menyusun tujuan dan rencana alternatif pemenuhan kebutuhan dan menyelesaikan
masalah yang telah ditetapkan;
e. Mengusulkan alternatif pemenuhan kebutuhan dan penyelesaian masalah yang
bersifat teknik operasional bagi rumah sakit.
f. Melaksanakan alternatif pemenuhan kebutuhan dan penyelesaian masalah yang
disepakati bersama unit terkait di rumah sakit.
g. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan pada aspek masukan dan proses pada
manajemen keperawatan.
h. Menyususn rencana tindak lanjut dari asil yang dicapai berupa upaya
mempertahankan dan memperbaiki hasil melalui kerjasama dengan unit di rumah
sakit.
3. Manfaat
a. Bagi Rumah Sakit
b. Bagi Institusi Pendidikan
c. Mahasiswa
BAB II KAJIAN SITUASI MANAJEMEN KEPERAWATAN RUANG …

A. Kajian Situasi Rumah Sakit …
1. Sejarah singkat rumah sakit
2. Falsafah, motto, visi, misi, dan tujuan rumah sakit
3. Jenis-jenis pelayanan rumah sakit
B. Kajian Situasi Ruang …
1. Sumber daya (5M)
a. Man
1) Kuantitas Sumber Daya Manusia;
2) Kualifikasi Sumber Daya Manusia;
3) Kebutuhan tenaga perawat sesuai tingkat ketergantungan pasien.
b. Money
1) Sumber pendapatan ruangan/ pemasukan

239
2) Rencana Anggaran Belanja (RAB) ruangan, yang meliputi dana untuk kegiatan:
a) Operasional (kegiatan pelayanan)
b) Manajemen (penggajian pegawai, listrik, air, telpon, dan lainnya)
c) Pengembangan
c. Material dan Mechine
1) Penataan Gedung/ Lokasi dan denah ruangan
2) Fasilitas sarana dan prasarana
a) Fasilitas untuk pasien
b) Fasilitas untuk petugas kesehatan
3) Alat kesehatan yang ada di ruangan
4) Consumable (obat-obat dan bahan habis pakai)
Kaji bagaimana kebutuhan sarana prasarana tersebut disesuaikan dengan
kebutuhan minimal ruangan.
d. Method
1) Penerapan model MAKP
2) Penerapan timbang terima
3) Penerapan ronde keperawatan
4) Pengelolaan logistic dan obat
5) Penerapan penerimaan pasien baru
6) Penerapan Discharge Planning
7) Penerapan Supervisi
8) Penerapan Dokumentasi keperawatan
e. Market
1) Pasien ditinjau dari sistem pembiayaan
2) Asal daerah pasien
2. Fungsi Manejemen
a. Planning/Perencanaan
1) Visi, misi, filosofi dan tujuan unit keperawatan
2) Peraturan
3) Perencanaan strategis
4) Kebijakan dan prosedur rumah sakit/unit keperawatan
5) Standar asuhan keperawatan
b. Organizing/Pengorganisasian
Pengkajian fungsi pengorganisasian, meliputi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Stuktur organisasi ruangan
3) Uraian tugas
4) Pengorganisasian perawatan klien (metode primer/ metode tim)
5) Sistem penghitungan tenaga keperawatan
6) Pengaturan jadual/shif dinas
c. Staffing/Ketenagaan
1) Rencana kebutuhan tenaga
2) Sistem penerimaan pegawai baru (recruitment)
3) Sistem seleksi
4) Penempatan
5) Orientasi ruangan
6) Pengembangan staf : pendidikan dan pelatihan
7) Jenjang karir
d. Directing/Pengarahan
1) Komunikasi

240
a) Arah komunikasi
b) Jadwal pertemuan / rapat
c) Faktor penghambat komunikasi
2) Motivasi
a) Cara memotivasi individu atau kelompok
b) Sistem reward dan punishment
3) Supervisi
4) Pendelegasian
5) Mekanisme penyelesaian masalah : manajemen konflik
e. Controling/pegendalian
1) Penilaian kinerja
2) Pengendalian mutu
a) Kegiatan pegendalian mutu
b) Indikator pengendalian mutu
(1) BOR
(2) ALOS
(3) TOI (Turn Over Interval)
(4) BTO (Bed Turn Over)
(5) NDR (Net Death Rate)
(6) GDR (Gross Death Rate)
(7) PODR (Post Operative Death Rate)
(8) POIR (Post Operative Infection Rate)
(9) Indikator mutu pelayanan keperawatan
(a) Keselamatan pasien (pasient safety)
(b) Perawatan diri
(c) Kepuasan pasien
(d) Kenyamanan
(e) Kecemasan
(f) Pengetahuan
c) Keberhasilan pengendalian mutu
C. Analisa SWOT
Penyusunan strategi SWOT adalah sebagai berikut:
Internal Kekuatan (Strengths) Kelemahan (Weaknesses)
Eksternal ……………………………… ………………………………
……………………………… ………………………………
Peluang (Opportunities) Strategi S-O Strategi W-O
……………………………… ……………………………. …………………………….
……………………………… ……………………………. …………………………….
Ancaman (Threats) Strategi S-T Strategi W-T

……………………………. ……………………………. …………………………….
……………………………. ……………………………. …………………………….
BAB III PERUMUSAN MASALAH DAN PERENCANAAN PENYELESAIAAN MASALAH

MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANG …

241
A. Analisa data
Berupa intisari dari hasil kajian situasi pada bab sebelumnya.
B. Rumusan penyebab masalah manajemen keperawatan (diagram tulang ikan/fish
bone diagram)
C. Rumusan Prioritas masalah
Prioritas masalah dapat dilakukan dengan memperhatikan aspek:
1) Magnitude (Mg), yaitu kecenderungan dan seringnya masalah terjadi;
1) Severity (Sv), yaitu besarnya kerugian yang ditimbulkan;
2) Manageability (Mn), yaitu kemampuan menyelesaikan masalah masalah;
3) Nursing Concern (Nc), yaitu fokus pada Keperawatan;
4) Affordabilility (Af), yaitu ketersedian sumber daya.
Setiap masalah diberikan nilai dengan rentang 1-5 dengan kriteria sebagai berikut :
Nilai 1 = sangat kurang sesuai,
Nilai 2 = kurang sesuai,
Nilai 3 = cukup sesuai,
Nilai 4 = sesuai
Nilai 5 = sangat sesuai.
Contoh tabel 1. Prioritas Masalah Manajem en Keperawatan

No Masalah Mg Sv Mn Nc Af Skor
1 ...................
2 Dst
Dari tabel diatas maka dibuat prioritas masalah sebagai berikut :

1. ……………
2. …………, dst
B. Alternatif Penyelesaian Masalah

Dari masalah-masalah yang berhasil diidentifikasi, dengan mempertimbangkan sumberdaya,
waktu, kewenangan dan kemampuan untuk mengatasi masalah yang ada, maka masalah
yang diatasi sebanyak … masalah. Berdasarkan prioritas masalah diatas maka skor
tertinggi akan dilakukan rencana tindak lanjut (Tindak lanjut yang akan diambil
mempertimbangkan keterbatasan waktu, sumber daya, dana keuangan dan kemampuan.
Seleksi Alternatif Penyelesaian masalah.

Seleksi alternatif penyelesaian masalah menggunakan pembobotan CARL, yaitu :
C = Capability, artinya kemampuan melaksanakan alternatif,
A = Accesability, artinya kemudahan dalam melaksanakan alternatif
R = Readiness, artinya kesiapan dalam melaksanakan alternatif,
L = Leverage, artinya daya ungkit alternatif tersebut dalam menyelesaikan masalah.
Rentang nilai 1 sampai 5 dengan kriteria sebagai berikut :
1. Nilai 1 = sangat kurang sesuai,

242
2. Nilai 2 = kurang sesuai,

3. Nilai 3 = cukup sesuai,
4. Nilai 4 = sesuai
5. Nilai 5 = sangat sesuai.
Tabel 3 Seleksi Alternatif Penyelesaian Masalah
No Alternatif Penyelesaian Masalah C A R L Total
1 ..........................
2 Dst
Dari tabel diatas maka dibuat prioritas penyelesaian masalah sebagai berikut :
1. ..................
2. ..................., dst
C. Plan of Action (POA)

Tabel 4 Contoh Plan of Action (POA) Praktik Manajemen Keperawatan di Ruang ... RS ...
Tanggal ... s/d ... (Bulan) ... (Tahun)
Waktu
Pokok Pihak
No Masalah Uraian kegiatan Sasaran Target pelaksa PJ
Kegiatan Terkait
naan
1 Dischar Menyusun 1. Berkoordinasi Tersusun Draf 1. Karu
ge draf dengan Karu & nya draf discharge 2. Ka.
plannin discharge Ka. Tim discharge planning 10 Tim
g 10 planning mengenai planning kasus
kasus discharge terbesar
terbesa planning tersusun
r belum 2. Menyiapkan 100%
ada materi
3. Menyusun Draf
Discharge
planning
4. Mengkonsultasi
kan draf
Discharge
planning
5. Evaluasi
2 Dst
BAB IV IMPLEMENTASI
Berisi hasil kegiatan yang telah dilakukan.
BAB V EVALUASI
A. Evaluasi Hasil Kegiatan
Berisi hasil akhir ketercapaian outcame
B. Rencana Tindak Lanjut
BAB VI PEMBAHASAN
Berisi pembahasan terkait dengan program-program yang dilaksanakan dukung dengan standar
yang seharusnya baik sesuai dengan kebijakan yang berlaku maupun teori yang ada.

243
BAB IX PENUTUP
A. Kesimpulan
Berisi kesimpilan hasil kegiatan yang telah dilakukan selama praktik.
B. Saran
Memuat saran tindak lanjut kegiatan dan aspek-aspek penting yang diperlukan untuk
ketercapaian tujuan bagi pelaksanaan manajemen selanjutnya.
Saran ditujukan kepada stake holder (rumah sakit dan ruangan) serta kepada pelaksanan
praktek manajemen selanjutnya.

244
Lampiran 41
SISTEMATIKA PENULISAN PROPOSAL PROGRAM (kelompok kecil)
HALAMAN JUDUL
Contoh judul :
- Proposal Pelaksanaan Program Discharge Planning di Ruang ...
- Proposal Pelaksanaan Sentralisasi Obat di Ruang …
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Masalah
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
BAB III. PELAKSANAAN PROGRAM

A. Jadwal pelaksanaan
B. Metode
C. Media
D. Program kerja
E. Target
BAB IV EVALUASI
A. Evaluasi stuktur (input)
B. Evaluasi proses
C. Evaluasi hasil
DAFTAR PUSTAKA

245
Lampiran 42
FORMAT PENILAIAN LAPORAN STASE KEPERAWATAN MANAJEMEN
Nama Kelompok : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
POIN NILAI
Pendahuluan
a. Latar belakang dilengkapi teori,
mengungkap fenomena, ada keterkaitan antar alinea.
1. b. Tujuan umum menggambarkan 0-10
isi makalah
c. Tujuan khusus jelas dan mudah
dicapai
2. Pengkajian
Pengkajian lengkap, mencakup semua aspek dan 0-15
mendalam.
3. Perumusan masalah
a. Analisa SWOT tepat
b. Data fokus sesuai dengan pengkajian
0-15
c. Masalah tepat
d. Penyebab masalah relevan
e. Prioritas masalah sesuai kenyataan
4. Perencanaan
a. Perencanaan masalah lengkap 0-15
b. Rencana tindakan relistis
c. Plan of action (POA) jelas dan sistematis
5. Implementasi
a. Implementasi jelas 0-15
b. Sasaran jelas
c. Memuat waktu dan indikator keberhasilan
6. Evaluasi
a. Evaluasi sesuai dengan tujuan 0-10
b. Rencana tindak lanjut tepat dan realistis
7. Pembahasan
a. Pembahasan mengungkapkan realita, jelas
b. Pembahasan menghubungkan dengan teori dan hasil 0-15
penelitian terdahulu, serta memuat argumentasi
penulis
8. Penutup
a. Kesimpulan menjawab tujuan khusus, 0-5
b. Saran realistis dan sesuai dengan kondisi ruangan
TOTAL NILAI 0-100

246
Lampiran 43
FORMAT PENILAIAN DISEMINASI AWAL DAN AKHIR STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
Nama Kelompok : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................

a. Penggunaan Media
0-15
b. Alokasi Waktu
c. Kelengkapan Anggota
2 Presentasi
0-25
b. Interaktif
a. Topik sesuai dengan kondisi ruangan
0-30
argumen
0-30
yang lain)
kelompok
TOTAL NILAI 0-100

247
Lampiran 44
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN KEPALA RUANG

(Penilaian Individu)
Nama Mahasiswa : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
Uraian Tugas dan tanggung Jawab

No Poin Nilai
Kepala Ruang
1. Membuat rencana mingguan, harian 0-15
1. Mengorganisir pembagian tim dan pasien 0-15
sesuai dengan jumlah perawat dan kebutuhan
pasien
2. Menciptakan iklim komunikasi yang terbuka 0-15
dengan semua staf dengan mengadakan pre
dan post conference, pertemuan ruangan dan
rutin memberikan umpan balik tentang
prestasi kerja stafnya
3. Memberi pengarahan kepada seluruh staf 0-15
yang ada diruangan
4. Melakukan pengawasan terhadap seluruh 0-15
kegiatan yang ada diruangannya.
5. Memfasilitasi kolaborasi tim dengan anggota 0-10
tim kesehatan lainnya
6. Melakukan audit asuhan dan pelayanan 0-15
keperawatan diruanganya, kemudian
menindaklanjutinya
TOTAL NILAI 0-100

248
Lampiran 45
FORMAT PENILAIAN KETUA TIM / PERAWAT PRIMER

Nama Mahasiswa : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
No Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Ketua Tim Poin Nilai

1. Membuat rencana mingguan dan harian 0-15
2. Mengatur jadwal dinas timnya dengan 0-10
dikoordinasikan dengan kepala ruang
3. Membagi pasien ke anggota tim sehingga masing- 0-15
masing pasien mempunyai perawat yang
bertanggung jawab teradap kesinambungan asuhan
keperawatan sejak pasien masuk sampai pulang
secara komperhensif
4. Membagi tugas yang harus dilakukan oleh setiap 0-15
anggota tim dan memberikan bimbingan melalui pre
dan post conference
5. Melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, 0-15
asuhan keperawatan, bersama anggota timnya.
6. Memberikan penghargaan pada perawat pelaksana 0-10
tentang pelaksanaan asuhan keperawatan
7. Melakukan kolaborasi dengan tim keseatan lainnya 0-10
dalam asuhan keperawatan
8. Melakukan audit asuhan keperawatan yang menjadi 0-10
tanggungjawabnya dan melakukan tindaklanjut
perbaikan.
TOTAL NILAI 0-100

249
Lampiran 46
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN TIMBANG TERIMA / OPERAN JAGA

(Penilaian Kelompok)
Nama Kelompok : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
Pelaksanaan 1
No Aspek yang Dinilai
0 1
1. Kedua kelompok dinas dalam keadaan sudah siap
2. Shift yang mau menyerakan/mengoperkan mempersiapkan
hal-hal yang akan disampaikan
3. Kepala ruang/ketua tim mengumpulkan seluruh perawat
4. Kepala ruang/ketua tim membuka kegiatan operan, kemudian
memimpin doa
5. Perawat yang bertanggung jawab/berdinas sebelumnya
menyampaikan kepada ketua tim/perawat yang bertugas
selanjutnya, meliputi:
1. Identitas Pasien
2. Diagnosa medis pasien
3. Diagnosa keperawatan pasien
4. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan beserta waktu
pelaksanaannya
5. Rencana tindakan keperawatan yang belum dilakukan
6. Perkembangan pasien pasein selama shift
7. Menyebutkan terapi dan tindakan medis beserta waktunya
yang diberikan/ lakukan selama shift.
8. Menyebutkan terapi dan tindakan medis yang belum
dilakukan
6. Perawat yang akan bertugas melakukan klarifikasi
7. Ketua tim dan semua anggota tim bersama-sama melihat
keadaan klien
8. Tim yang mengoperkan tugas memberikan kesempatan
kepada tim yang aka bertugas untuk bertanya
9. Tim yang mengoperkan tugas menyerahkan semua berkas
catatan perawatan kepada tim yang akan menjalankan tugas
10. Kepala ruang/ketua tim menutup kegiatan operan
JUMLAH
TOTAL NILAI
Keterangan pengisian : Penilaian :
0 = kegiatan tidak dilakukan Jumlah nilai x 100 =
1 = kegiatan dilakukan
10
Lampiran 47
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN PRE CONFERENCE

250
Nama Kelompok : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
No Aspek yang Dinilai Pelaksanaan 1 Pelaksanaan 2

0 1 0 1
1. Semua anggota tim hadir dalam
diskusi awal (pre conference)
2. Memberikan pengarahan kepada
anggota tim tentang rencana asuhan
pasien pada hari tersebut berdasarkan
asil evaluasi kemarin dan kondisi klien
yang dilaporkan oleh dinas
sebelumnya.
3. Memberi penugasan kepada anggota
tim bila ada pasien baru.
4. Memberikan kesempatan kepada
anggota tim untuk bertanya.
5. Memberikan penekanan pada hal-hal
yang perlu diperhatikan.
6. Membahas pasien-pasien yang
menjadi prioritas pada shif tersebut.
7. Ketua Tim menyakan kesiapan fisik,
mental anggota dalam melakukan
asuhan
8. Semua anggota tim menyepakati
pertemuan diskusi akhir (post
conference)
9. Menyampaikan selamat bekerja
kepada anggota tim
JUMLAH
TOTAL NILAI
Keterangan pengisian :
Penilaian :
0 = kegiatan tidak dilakukan
1 = kegiatan dilakukan Jumlah nilai x 100 =
9

251
Lampiran 48
FORMAT EVALUASI POST CONFERENCE
Nama Kelompok : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
No Aspek yang Dinilai Pelaksanaan 1 Pelaksanaan 2

0 1 0 1
1. Semua anggota tim hadir dalam post
conference
2. Menanyakan hasil dari kegiatan yang
sudah dilaksanakan anggota tim terkait
dengan asuhan keperawatan
3. Mengevaluasi tentang kelengkapan
dokumentasi ASKEP, pelaksanaan
program dan administrasi pasien.
4. Memberikan pujian kepada perawat
dengan pelaksanaan yang baik
5. Mengevaluasi hambatan/kendala yang
dialami setiap anggota tim
6. Memberikan umpan balik kepada anggota
tentang pelaksanaan yang telah dilakukan
7. Mengucapkan terimakasih atas kerjasama
anggota tim
8. Semua anggota tim menyepakati
petermuan konferensi selanjutnya
JUMLAH
TOTAL NILAI
Penilaian :
8

252
Lampiran 49
FORMAT PENILAIAN KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN (Penilaian Kelompok)
Nama Kelompok : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
No Aspek yang Dinilai Pelaksanaan

0 1
A. PERSIAPAN
1. Menentukan kasus dan topik
2. Menentukan tim ronde
3. Menyususn proposal/satuan acara ronde
4. Mempersiapkan tempat yang cukup sesuai dengan peserta ronde
5. Menyiapkan alat yang diperlukan
6. Meminta ijin dan persetujuan pasien ( informed consent)
B. PELAKSANAAN
Ruang Perawat
7. Membuka kegiatan ronde
8. Menjelaskan tentang kegiatan, waktu, dan tujuan ronde keperawatan
9. Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari asil ronde
10. Menjelaskan secara umum keadaan pasien, meliputi : data pengkajian
pasien, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, catatan
perkembangan, masalah yang belum bisa terpecahkan)
11. Mengajak peserta menuju ruangan pasien
Ruang Pasien
12. Mengucapkan salam, validasi kontrak untuk ronde keperawatan dan
menanyakan kondisi kepada klien.
13. Mereview masalah yang dikelukan pasien, tindakan keperawatan dan
medis yang sudah dilakukan serta perkembangan kondisi pasien.
14. Memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi pada peserta
yang lain, keluarga/pasien.
15. Mengucapkan terimakasih dan pujian pada pasien/keluarga atas
kerjasamanya dalam melaksanakan kegiatan ronde keperawatan.
C. EVALUASI
16. Mereview hasil diskusi di ruangan pasien
17. Menyimpulkan kegiatan ronde keperawatan
18. Menyusun rencana tindak lanjut setelah kegiatan ronde keperawatan
19. Menutup kegiatan ronde keperawatan
TOTAL NILAI
0 = kegiatan tidak dilakukan Penilaian :
19 Lampiran 50
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI


253
Nama Mahasiswa : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
0 1
1. Supervisi disusun secara terjadwal
2. Semua staf mengetahui jadwal supervise
3. Materi supervise dipahami oleh supervisor maupun staf
4. Supervisir mengorientasikan materi supervise kepada staf yang
disupervisi
5. Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi supervisi
6. Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan memberikan
reinforcement
7. Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu ditingkatkan
oleh staf
8. Supervisor memberikan solusi dan role model bagaimana
meningkatkan kinerja staf
9. Supervisor memberikan reinforcement terhadap pencapaian
keseluruhan staf
TOTAL
Penilaian :
Jumlah nilai x 100 =
9

254
Lampiran 51
FORMAT PENILAIAN PENDELEGASIAN TUGAS

Nama Mahasiswa : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
0 1
1. Pendelegasian dilakukan pada staf yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan dalam menjalankan tugas
2. Menjelaskan tugas yang akan dilimpahkan/didelegasikan
3. Selain pelimpahan tugas, memberikan kewenangan juga
dilimpahkan
4. Menentukan waktu pendelegasian tugas
5. Apabila si pelaksana tugas mengalami kesulitan, Karu/Katim
memberikan arahan untuk mengatasi masalah
6. Melakukan evaluasi tugas yang telah dilaksanakan
TOTAL
Penilaian :
Jumlah nilai x 100 =
6

255
Lampiran 52
FORMAT CONFERENCE TEAM (Tugas Kepala Ruang)
Nama Mahasiswa : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
No Conference Hasil Conference

1 Pre Conference OB :
KRS :
PP :
Jumlah Pasien :
2 Post Conference OB :
KRS :
PP :
Jumlah Pasien :
Mengetahui,
Perceptor Institusi Perceptor Lahan
(………………………………………) (…………………………………..)

256
Lampiran 53
BOR DAN KEBUTUHAN PERAWAT (Tugas Kepala Ruang)

Nama Mahasiswa : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
No Pagi Siang
1. BOR : BOR :
Bed terpakai : Bed terpakai :
Bed kosong : Bed kosong :
Jumlah : Jumlah :
Kebutuhan Perawat Kebutuhan Perawat

Tingkat Jumlah Jumlah Tingkat Jumlah Jumlah
Ketergantunga Pasien Kebutuhan Ketergantunga Pasien Kebutuhan
n Perawat n Perawat
Minimal Minimal
Parsial Parsial
Total Total
Jumlah Jumlah
2. dst dst
Mengetahui,
Perceptor Institusi Perceptor Lahan
(………………………………………) (…………………………………..)

257
Lampiran 54
SUPERVISI KEPALA RUANG
Nama Mahasiswa : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
Pelaksanaan Tujuan Sasaran Waktu Evaluasi

258
Lampiran 55
AKTIVITAS KEPALA TIM

Nama Mahasiswa : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
No Jam Jenis Kegiatan Tujuan Hasil

259
Lampiran 56
LAPORAN DINAS
Nama Mahasiswa : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
No Hari/Tanggal Nama Pagi Sore

Pasien/Bed
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
AKTIVITAS PERAWAT ASOSIATIF/PELAKSANA
No. Jam Jenis Kegiatan Tujuan Hasil

260
Lampiran 57
TUGAS PERAWAT ASOSIATIF/PELAKSANA

Nama Perawat/NIM : ..............................................................
Hari/Tanggal Dinas : ..............................................................
Nama Pasien : ..............................................................
No. Bed/No. RM : ..............................................................
Dx. Medis : ..............................................................
Dx. Keperawatan : .............................................................
S O A P

261
Lampiran 58
FORMAT PENILAIAN LOGBOOK PENCAPAIAN KOMPETENSI
Nama Mahasiswa : ..............................................................

Tanggal : ..............................................................
Tempat Praktik : ..............................................................
Nama Pembimbing : ..............................................................
No Kriteria Penilaian POIN NILAI

1 Menggunakan komunikasi terapeutik 0-20
2 Melakukan tindakan sesuai dengan 0-40
SPO
3 Jumlah Pencapaian kompetensi 0-40
sesuai dengan ketentuan DOPS
masing-masing stase
TOTAL
FORMAT PENILAIAN SIKAP / AFEKTIF
Nama Mahasiswa : ..............................................................

Tempat Praktik : ..............................................................
Skor
No. Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1 Berdoa sebelum dan setelah kegiatan
2 Kerja sama
3 Sopan Santun
4 Disiplin
5 Saling menghormati
6 Kesungguhan mendengarkan
7 Inisiatif
8 Kreatif
9 Tanggung jawab
10 Keaktifan
Jumlah Skor
Total = Jumlah skor X 100 Nilai =

40
Keterangan :
1 : Tidak Pernah
2 : Jarang
3 : Sering
4 : Selalu
Lampiran 59

262
SURAT PERMOHONAN CUTI
Kepada Yth.
Ketua Program Studi Profesi Ners
Jurusan Ilmu Keperawatan
Kepanjen – Malang
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
NIM : ...................................................
Stase / tempat praktik : ...................................................
Dengan ini mengajukan permohonan cuti pada tahap profesi kepada Ketua Program Studi Profesi Ners,
lama cuti ........ minggu / bulan / semester, terhitung tanggal ....................................
s/d ....................................
Alasan cuti :
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Saya bersedia mengganti cuti sesuai dengan yang tersebut diatas pada tanggal ..........................
s/d ......................................
Segala konsekuensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini akan menjadi tanggung jawab saya
secara pribadi, dan saya akan menaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan dan pelayanan.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Malang, .............................
Mengetahui, Mahasiswa yang bersangkutan

Ka. Prodi Profesi Ners
(...........................................) (...........................................)
Lampiran 60

263
FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
NIM : ...................................................
Stase / tempat praktik : ...................................................
Mengajukan pergantian jadwal dinas pada hari/tanggal ............................................... selama ........... hari.
Dengan alasan : sakit (surat dokter terlampir) / lain – lain : .............................................................
Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada : .................................................................................
(penggantian jumlah hari berdasarkan ketentuan yang berlaku)
Menyetujui, Mengetahui,
Koordinator Bidang Keilmuan Pembimbing Lahan
(...........................................) (...........................................)
BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS
Dengan ini saya,

Nama (perawat) : ...................................................
Selaku pembimbing lahan / perawat yang ditunjuk membimbing mahsiswa menyatakan bahwa mahasiswa
yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh
mahasiswa tersebut.
Keterangan / catataan khusus : ........................................................................................................

(jika ada)
Malang, ........................................
Hormat kami,
(...........................................)
LOGBOOK KEGIATAN HARIAN MAHASISWA

264
Stase : Keperawatan Dasar Profesi

No. Tangga Aktivitas Hasil yang Kendala Rencana Paraf
l diperoleh Kegiatan Pembimbin
selanjutnya g

265

selanjutnya g

266

selanjutnya g

267

selanjutnya g

268

selanjutnya g

269

selanjutnya g

270
Stase : Keperawatan Medikal Bedah

selanjutnya g

271

selanjutnya g

272

selanjutnya g

273

selanjutnya g

274

selanjutnya g

275

selanjutnya g

276

selanjutnya g

277

selanjutnya g

278

selanjutnya g

279

selanjutnya g

280

selanjutnya g

281

selanjutnya g

282

selanjutnya g

283

selanjutnya g

284

selanjutnya g

285

selanjutnya g

286

selanjutnya g

287

selanjutnya g

288

selanjutnya g

289
Stase : Keperawatan Anak

selanjutnya g

290

selanjutnya g

291

selanjutnya g

292

selanjutnya g

293

selanjutnya g

294

selanjutnya g

295

selanjutnya g

296

selanjutnya g

297

selanjutnya g

298
Stase : Keperawatan Maternitas

selanjutnya g

299

selanjutnya g

300

selanjutnya g

301

selanjutnya g

302

selanjutnya g

303

selanjutnya g

304

selanjutnya g

305

selanjutnya g

306

selanjutnya g

307
Stase : Keperawatan Gawat Darurat

selanjutnya g

308

selanjutnya g

309

selanjutnya g

310

selanjutnya g

311

selanjutnya g

312

selanjutnya g

313

selanjutnya g

314

selanjutnya g

315

selanjutnya g

316
Stase : Manajemen Keperawatan

selanjutnya g

317

selanjutnya g

318

selanjutnya g

319

selanjutnya g

320

selanjutnya g

321

selanjutnya g

322

selanjutnya g

323

selanjutnya g

324

selanjutnya g

325
Stase : Keperawatan Jiwa

selanjutnya g

326

selanjutnya g

327

selanjutnya g

328

selanjutnya g

329

selanjutnya g

330

selanjutnya g

331

selanjutnya g

332

selanjutnya g

333

selanjutnya g

334
Stase : Keperawatan Komunitas dan Keluarga

selanjutnya g

335

selanjutnya g

336

selanjutnya g

337

selanjutnya g

338

selanjutnya g

339

selanjutnya g

340

selanjutnya g

341

selanjutnya g

342

selanjutnya g

343

selanjutnya g

344

selanjutnya g

345

selanjutnya g

346

selanjutnya g

347

selanjutnya g

348

selanjutnya g

349
Stase : Keperawatan Gerontik

selanjutnya g

350

selanjutnya g

351

selanjutnya g

352

selanjutnya g

353

selanjutnya g

354

selanjutnya g

355
Stase : Peminatan
selanjutnya g

356

selanjutnya g

357

selanjutnya g

358

selanjutnya g

359

selanjutnya g

360

selanjutnya g

361

selanjutnya g

362

selanjutnya g

363

selanjutnya g

364

selanjutnya g

365

selanjutnya g

366

selanjutnya g

367

selanjutnya g

368

selanjutnya g

369

selanjutnya g

370

selanjutnya g

371

selanjutnya g

372

selanjutnya g

373

selanjutnya g

374

selanjutnya g

375

selanjutnya g

376

selanjutnya g

377

selanjutnya g

378

selanjutnya g
LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA DENGAN PEMBIMBING

379
No Nama Kegiatan Hari / Tanggal Ruangan Paraf CI

380

381

382

383

384

385

386

387

388

389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400

401

402

403

404

405

406

407

408
Stase : Peminatan

409
Stase : Peminatan

410
Stase : Peminatan

411
Stase : Peminatan

412
Stase : Peminatan

413
Stase : Peminatan

414
Stase : Peminatan

415
Stase : Peminatan

416

TTT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TTT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman dan Panduan Profesi Ners 2019

A. Deskripsi Pembelajaran Profesi Ners STIKes Widya Cipta Husada

STIKes Widya Cipta Husada

4. Pemetaan Kurikulum Pendidikan Profesi Ners

5. LAHAN DAN WAKTU PELAKSANAAN PRAKTIK

Mata Kuliah SK Waktu Tempat Waktu

Keperawatan Jiwa 3 3 Minggu Puskesmas Bantur 10 Februari - 29

STIKes Widya Cipta Husada

STIKes Widya Cipta Husada

b. Ketentuan Penjadwalan Mahasiswa

8. Metode Evaluasi dan Monitoring

9. Peserta Profesi Ners

10. Tata Tertib

STIKes Widya Cipta Husada

11. Pelaksanaan Program Profesi Ners

STIKes Widya Cipta Husada

12. Metode Pembelajaran

STIKes Widya Cipta Husada

secara berkelanjutan. Misalnya ketika seorang mahasiswa masuk untuk

h. Pengelolaan Asuhan Inovatif

STIKes Widya Cipta Husada

13. Metode Evaluasi

STIKes Widya Cipta Husada

Menjelaskan berbagai jenis intervensi keperawatan berdasarkan terapi yang

STIKes Widya Cipta Husada

understanding and achievement, as well as reflection on the current stage of learning,

STIKes Widya Cipta Husada

laporan pendahuluan sesuai dengan kasus yang didapatkan satu hari

STIKes Widya Cipta Husada

c) Telah mengumpulkan laporan mingguan (asuhan keperawatan)

STIKes Widya Cipta Husada

KEPERAWATAN DASAR PROFESI

STIKes Widya Cipta Husada

Mata Ajar : Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

Kode Mata Ajar : NS2101

B. Kompetensi Lulusan Ners

STIKes Widya Cipta Husada

STIKes Widya Cipta Husada

dikumpulkan di pembimbing lahan dan pembimbing institusi bersamaan dengan

STIKes Widya Cipta Husada

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKes Widya Cipta Husada

Mata Ajar : Keperawatan Medikal Bedah

Kode Mata Ajar : NS2102

B. Capaian Kompetensi Ners

STIKes Widya Cipta Husada

STIKes Widya Cipta Husada

c. Membuat rencana tindakan keperawatan

STIKes Widya Cipta Husada

a. Melakukan pengkajian kepada klien dengan : Diabetes Mellitus, Komplikasi akut

STIKes Widya Cipta Husada

STIKes Widya Cipta Husada

e) Kasus dikelola selama 1 minggu, atau dengan ketentuan berlaku dapat

STIKes Widya Cipta Husada

STIKes Widya Cipta Husada

STIKes Widya Cipta Husada

Mata Ajar : Keperawatan Anak

Kode Mata Ajar : NS2103

B. Kompetensi Lulusan Ners

STIKes Widya Cipta Husada

7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar

STIKes Widya Cipta Husada

f. Laporan asuhan keperawatan dikonsultasikan dengan pembimbing lahan dan