DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POL KESEHATAN 05.09.12 TUBAN

TANDA TERIMA PENYERAHAN VAKSIN

Nomor : / /2022

Diterima dari : Polkes 05.09.12 Tuban

Alamat : Jl Panglima Sudirman No 112 Tuban
Tanggal : ………………………………….
Untuk : ………………………………..

NO NAMA MATKES JUMLAH SAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Vaksin moderna ……………..Vial Kode Batch : …………..
User Pcare :
2 Spuit 0,5 cc Pcs
Pasword :
3 Alkohol Swab Pcs Cp : 085655592511
4 Safety Box Pcs

NB :
- Laporan Tercapai :……….Orang
- Jumlah Vaksin :……….Vial
- Sisa Vaksin Yang Terpakai Dikembalikan Di POLKES
- Bekas Vaksin (Vial) Dikembbalikan Di POLKES
- Laporan Tercapai No. WA : 081331454595 (Pelda Gaguk)

Tuban, 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(……………………………….
) Gaguk Iswanto
No WA : Pelda NRP.21990110460279

Mengetahui

Agung Budiono
Peltu NRP. 21960278390176
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POL KESEHATAN 05.09.12 TUBAN

TANDA TERIMA PEGEMBALIAN VAKSIN SINOVAC

Nomor : /IX /2021

Diterima dari : …………………………………………..

Alamat : …………………………………………..
Tanggal : …………………………………………..
Untuk : Polkes 05.09.12 Tuban

NO NAMA MATKES JUMLAH SAT KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 Vaksin Sinovac …………Vial No batch
Ex date
2 Spuit 0,5 cc Pcs
3 Alkohol Swab Pcs
4 Safety Box Pcs

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(……………………………….) …………………………

Mengetahui

Agung Budiono
Peltu NRP. 21960278390176
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POL KESEHATAN 05.09.12 TUBAN

BERITA ACARA

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Kantor BPJS Keseahtan Tuban yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Sulastri
Nip : 197208191998032006
Jabatan : PNS Polkes Tuban
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Selanjutnya disebut Pihak kedua

Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Kesatu telah menyerahkan Surat Izin Praktik (SIP)
Dokter Gigi An. drg. Ratna Handayani.
Demikian Berita Acara Serah terima Ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana Mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

(……………………………….) …………………………

Mengetahui

Agung Budiono
Peltu NRP. 21960278390176