BAB.I.

TATA KELOLA KLINIK (TKK)

Klinik : Poskes 05.10.07
Kabuaten/: Tuban
Tanggal : 1 agustus 2022
Surveior :

TKK 1 0 SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang 1. SK ttg Visi, Misi, & Tujuan Klinik;
ditetapkan pihak yang berwenang (R) 2. Banner Visi, Misi, & tujuan klinik ditempel di
dinding klinik;
10 10
EP 2 2. Tersedia struktur organisasi klinik yang 1. SK ttg Struktur Organisasi Klinik;
ditetapkan oleh pejabat berwenang (R) 10 10 2. Banner Struktur Oeganisasi Klinik dipasang di
berwenang (D,W) dinding Klinik;
EP 3 3. Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, 1. SK tentang Uraian Tugas, Tanggung jawab, &
wewenang yang ditetapkan.(R) wewenang;
2. Berkas Uraian Tugas, Tanggung jawab, &
wewenang masing2 staff;
3. Uraian Tugas, Tanggung jawab, & wewenang
msg2 staff ditempel di tempat pelayanan masing2
(utk petugas pelayanan);
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

TKK 2 TATA KELOLA SDM SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga 1. Berkas Anjab klinik;
dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis 2. Wawancara petugas ttg topik
kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang telah ditetapkan
(D,W)

5 10
EP 2 2. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang 1. Berkas Anjab Klinik;
diperbaharui secara berkala.(D,W) 2. Berkas kepegawaian msg2 staff (ktp, kk, akta
kelahiran, ijazah, str, sip/spb/sipp, SK, dan
sertifikat2 pelatihan) msg2 staff dalam satu map
sendiri2;
3. Wawancara petugas terkait ttg topik;
10 10
EP 3 3.Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) 1. Berkas penilaian kinerja (mis. PKP);
10 10 2. wawancara petugas terkait ttg topik;
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR TKK 3 TATA KELOLA FASILITAS DAN KE SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan 1. berkas perijinan klinik;
perundang-undangan yang berlaku (D) 2. berkas perijinan bangunan (IMB, Surat tanah,
dll);
10 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab 1. SK Penanggung jawab Tata Kelola Sarpras &
dalam tata kelola fasilitas dan keamanannya (R) Keamanan;
2. Ruangan Tata Kelola & Keamanan;
10 10
EP 3 3. Ada program manajemen fasilitas yang meliputi Saya Gak Paham ini a) sampai g) itu
a) sampai g) (D) apa…. ;)
1. SK Penyelenggaraan Tata Kelola Sarpras;
2. SK Penanggung Jawab Tata Kelola
Sarpras;
3. Pedoman & Panduan Penyelenggaraan
Tata Kelola Sarpras;
4. Prosedur Tata Kelola Sarpras;
5 10
EP 4 4.Tersedia daftar inventaris dan bukti 1. Lembar inventaris sarpras (global & msg2
pemeliharaan sarana yang tersedia di ruangan yg ditempel di msg2 ruangan);
klinik (D, O) 10 10 2. Buku bantu jadwal pemelihaan sarpras;
EP 5 5. Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan 1. Fasilitas ruangan petugas keamanan;
pengawasan akses keluar 2. Buku tamu di lokasi keamanan (gerbang
masuk fasyankes (D,O) masuk/keluar);
3. 1 pintu masuk & 1 pintu keluar yg selalu
terawasi;
4. Terpasang CCTV beserta instrumen
pengawasannya;
10 10
EP 6 6. Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya 1. SK & SOP Pengelolaan B3;
dan beracun (B3) serta 2. Pedoman & panduan Pengelolaan B3;
limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan 3. Buku bantu pengelolaan B3;
(D,O) 4. MOU dg pihak ke-3 (apabila ada kerja sama
dg pihak lain utk pengelolaan limbah b3);
10 10
EP7 7. Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik 1. SOP Pengelolaan Sampah Domestik;
serta pengelolaan air limbah 2. SOP Pengelolaan Sampah Medis;
sesuai peraturan perundang-undangan (D,O) 3. Panduan & Pedomab Pengelolaan Sampah
Domestik & Sampah Medis;
4. Tersedia sarana pembuangan sampah
Domestik, & medis (msg2 ruangan pelayanan &
sentral);
5 10
EP8 8. Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti
pemeliharaan APAR. (D,O) 1. Pedoman & Panduan ttg Penanganan
Kebakaran;
2. Tersedia APAR di titik2 yg diperlukan (lngkap
dg kartu stelling masa berlaku, & tata cara
penggunaan);
3. Peta titik lokasi APAR (dlm dokumen &
10 10 banner yg ditempel di dinding);
EP9 9. Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang
jelas (O). 1. Tanda Jalur Evakuasi di seluruh ruangan dan
lingkungan klinik;
2. tersedia lokasi titik kumpul;
3. tersedia peta jalur evakuasi & titik kumpul di
10 10 masing2 ruangan;
EP10 10. Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O). 1. Ada tanda larangan merokok di lingkungan
klinik, yg dipasang di beberapa tempat strategis;
10 10
E11 11. Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan
dan bukti kalibrasi 1. SOP Kalibrasi;
peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk yang 2. Berkas Jadwal Kalibrasi;
memiliki pelayanan 3. Tanda/Jadwal pelaksanaan kalibrasi di
radiologi (D,W,O) masing2 alat yg memerlukan kalibrasi;
5 10 4. Foto2 Pelaksanaan Kalibrasi;
Jumlah 95 110 86.36%

STANDAR TKK 4 : TATA KELOLA KERJA SAMA SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja Berkas MOU/PKS dg jaringan2 dan pihak ketiga
sama yang jelas (D) yg bekerja sama dg klinik (BPJS, PKM, RS, Lab,
Farmasi, Pengelola Limbah B3, dll), yang
mencantumkan secara spesifik jenis pelayanan
atau bentuk kerjasama yang dilakukan;

10 10
EP 2 2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja 1. Berkas MOU/PKS dg jaringan2 dan pihak
pihak yang melakukan ketiga yg bekerja sama dg klinik (PKM, RS, Lab,
kerjasama (D) Farmasi, Pengelola Limbah B3, dll), yang
mencantumkan secara spesifik jenis pelayanan
atau bentuk kerjasama yang dilakukan; Utk
MOU Lab, mencantumkan nilai normal masing
indikator;
2. Monev indikator kinerja dg pihak lain;
10 10
EP 3 3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak Monev indikator kinerja dengan pihak lain (mis.
lanjut terhadap pemenuhan Hsl monev KBK periodik dr BPJS, Bukti
indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak pelaksanaan Rapat2 dg pihak lain, dll)
(D, W)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

TOTAL SKOR 180

TOTAL EP 200
CAPAIAN 90.00%
REKOMENDASI
 BAB.II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )
KLINIK CIREBON :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1.
Standar PMKP 1 : Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Penanggung Jawab klinik menetapkan 1. SK PJ Mutu
koordinator atau penanggung
jawab program mutu (D)
10 10
EP 2 2. Ada indikator mutu layanan yang diukur, 1. Indikator Mutu Layanan Klinis lengkap (sdh
dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta termonev periodik);
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik 2. Wawancara petugas kesehatan ttg topik;
dan pemilik (D,W)
10 10
EP 3 3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan 1. Buku bantu identifikasi KTD, KPC, KNC;
dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan 2. Monev Keselamatan px.;
(D,W) 10 10 3. wawancara petugas ttg topik;
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.2. Standar PMKP 2 :Penerapan Sasaran

Keselamatan Pasien
EP 1 1. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diit sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
EP 2 2. Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi
efektif yang didokumentasikan di rekam
medik pasien (D)
EP 3 3. Tersedia bukti pelaksanaan serah terima
pasien antar shift/unit (D)
EP 4 4. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat
resiko tinggi (O)
EP 5 5. Penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik pasien
(D,W)
SKOR SKOR Maksimal
1. RM yg terisi lgkp;
2. Buku bantu penerimaan obat, beserta KIE ttg obat yg
ter-ttdi.i px & petugas;
3. Pengamatan kegiatan (pengkajian klinis, pemberian
obat, KIE ttg gizi);
4. Wawancara petugas ttg alur/sop kajian klinis,
pemberian obat, KIE diit;
10 10
RM yg terisi lengkap
10 10
1. Buku bantu distribusi RM;
2. Arsip rujukan internal;
10 10 3. RM lengkap (siapkan utk kasus rujukan internal);
Observasi kegiatan & ruangan yg berkenaan dg
pengelolaan obat2 High Alert (tmpat penyimpanan
sesuai pedoman, regulasi/sop/buku bantu pengadaan
hingga pemusnahan, kartu stok)
10 10
1. Contoh SOP tindakan medis atau pembedahan &
anaestesi;
2. berkas pemantauan px saat pembedahan & anaestesi;
3. Contoh RM px yg memerlukan tindakan medis (terisi
lgkp);
4. wawancara/observasi petugas saat melakukan
tindakan medis/pembedahan;

10 10
EP 6 6. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety 1. Contoh RM px yg memerlukan tindakan
Checklist yang didokumentasikan di rekam medis/pembedahan yg terisi lgkp (beserta bekas
medis pasien (D,W) pemantauan anaestesi & pembedahan);
2. Wawancara/observasi petugas saat melakukan
tindakan medis/pembedahan;
10 10
EP 7 7. Ada bukti penerapan kebersihan tangan 1. wawancara petugas ttng pelaksanaan hand hygiene;
sesuai ketentuan WHO pada staf (W,S) 2. simulasi petugas utk melakukan cuci tangan dg baik
& benar;
3. tersedia wastafel/tempat cuci tangan dan atau hand
sanitizer di setiap tempat pelayanan, lngkap dengan
sabun dan tissue, & tempat sampah;
4. tempelan langkah2 cuci tangan di setiap tempat
sarana mencuci tangan;
5. Monev hand hygiene kepatuhan petugas utk cuci
tangan
10 10
EP 8 8. Ada media informasi penerapan kebersihan 1. Banner ttg anjuran cuci tangan yg baik & benar;
tangan sesuai ketentuan WHO (D,O) 2. Tata Cara cuci tangan yg benar di setiap tempat cuci
tangan (HW & HS);
2.
10 10
EP 9 9. Tersedia fasilitas kebersihan tangan (O) 1. Tersedia tempat cuci tangan (HW) yg lengkap dengan
sabun & tissue;
2. Tersedia sarana HS di titik2 yg diperlukan;
3. tertempel cara cuci tangan yg benar di setiap tempat
HW maupun HS;
10 10
EP 10 10. Ada prosedur yang ditetapkan klinik 1. Pemasangan sarana pengaman di lokasi2 ttt (mis.
dalam mencegah pasien cedera karena jatuh Karet anti slip & pegangan tangan di tangga & jalur
(R) miring);
2. Pemasangan pegangan tangan di toilet;
3. Pemasangan pegangan di tempat pemeriksaan TB &
BB;
4. SOP Pencegahan Pasien Cedera karena Jatuh;

10 10
EP11 11. Ada bukti implementasi langkah-langkah 1. Pemasangan sarana pengaman di lokasi2 ttt (mis.
pencegahan pasien jatuh (D,W,O) Karet anti slip & pegangan tangan di tangga & jalur
miring);
2. Pemasangan pegangan tangan di toilet;
3. Pemasangan pegangan di tempat pemeriksaan TB &
BB;
4. Pemasangan keset anti slip di bbrp tempat yg
diperlukan;
5. SOP Pencegahan Pasien Cedera karena Jatuh;
6. Wawancara petugas terkait ttg topik;

10 10
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 2.1.3. Standar PMKP 3 : Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur 1. SK Universal Precaution (PPI);
kewaspadaan standar dan kewaspadaan 2. Pedoman & Panduan ttg Universal Precaution (PPI);
transmisi di Klinik (D) 3. SOP2 ttg PPI (Penggunaan APD, Cuci Tangan,
Pengelolaan Linen infeksius, dll);
4. SOP Spill Kit;
10 10
EP 2 2. Staf klinik memahami kebijakan dan 1. Wawancara petugas ttg topik;
prosedur kewaspadaan standar dan 2. Simulasi petugas ttg topik (peragaan cuci tangan yg
kewaspadaan transmisi. (W, S) benar, peragaan penggunaan APD yg benar, peragaan
penggunaan Spill Kit, dll);
10 10
EP 3 3. Ada petugas yang kompeten yang 1. SK Penanggung jawab PPI;
bertanggung jawab memantau dan 2. Wawancara petugas (PJ Klinik & PJ PPI) terkait topik
mengevaluasi implementasi PPI di klinik (PPI);
(D,W)
10 10
EP 4 4. Tersedia bukti pelaksanaan Kebersihan 1. Berkas monev pelaksanaan cuci tangan yg dilakukan
tangan pada staf klinik sesuai standar PPI scra berkala;
(D,O) 2. Pengamatan pelaksanaan cuci tangan yg baik & benar
di pelayanan saat penilaian;
10 10
EP 5 5. Tersedia bukti Penggunaan APD sesuai 1. Berkas monev penggunaan APD scra berkala;
standar PPI (D,O) 2. Pengamatan pelaksanaan penggunaan APD saat
10 10 pelayanan, saat penilaian;
EP 6 6. Tersedia bukti pelaksanaaan keamanan
pangan (D,O)
5 10
EP 7 7. Tersedia bukti pelaksanaan Dekontaminasi 1. SK Universal Precaution;
dan sterilisasi peralatan perawatan pasien 2. SOP Sterilisasi & DTT;
sesuai standar PPI (D,O) 3. Jadwal Sterilisasi;
4. Tersedia sarana Sterilisasi dan DTT beserta tata cara
penggunaan sarana yg ditempel di lokasi;
5. tersedia tempat penyimpanan alat2 yg sdh
tersterilisasi, beserta dengan catatan kadaluarsa masa
sterilisasi di masing2 set alat;
6. Foto2 pelaksanaan sterilisasi / DTT
10 10
EP 8 8. Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai 1. SK Universal Precaution;
standar PPI (D,O) 2. SK Pengelolaan Limbah Klinik (Domestik, Medis,
Non Medis, B3);
3. Pedoman & Panduan Pengelolaan Limbah (Domestik,
Medis, Non Medis, B3);
4. SOP Pengelolaan Limbah (Domestik, Medis, B3);
5. Jadwal Pelaksanaan (limbah b3);
6. Lokasi/tempat sementara penyimpanan limbah B3;
7. Tersedia tempat penampungan limbah Domestik,
Medis, & Non Medis;
8. Tersedia tempat sampah medis, non-medis di msg2
pelayanan, & tempat umum;

5 10
EP 9 9. Tersedia bukti Penatalaksanaan linen sesuai 1. SK Universal Precaution;
standar PPI (D,O) 2. SK Pengelolaan Linen (infeksius & Non-infeksius);
3. Pedoman & Panduan Pengelolaan Linen;
4. SOP Pengelolaan Linen (infeksius & non-infeksius);
5. Jadwal Pelaksanaan Pengelolaan Linen;
6. Lokasi pengelolaan linen beserta perlengkapannya
(mesin cuci: infeksius & non-infeksius);
0 10
EP10 10. Tersedia bukti pemeriksaan kesehatan 1. Berkas MCU atw tes kebugaran berkala msg2 staff;
karyawan secara berkala (D,O) 2. Foto2 pelaksanaan MCU atw tes kebugaran staff;
10 10
EP 11 11. Tersedia bukti penerapan Etika batuk dan 1. SOP Etika Batuk;
bersin (D,O) 2. Media informasi ttg etika batuk (banner, leaflet, dll);
3. Observasi thd petugas, pasien, & klg, ttg etika batuk,
saat penilaian
10 10
EP12 12. Tersedia bukti pelaksanaan Praktik 1. SOP Injeksi (IM, SC, IC, IV);
menyuntik yang aman (D,O) 2. Audit klinis ttg Pelaksanaan Injeksi (Daftar Tilik,
Monev);
3. Observasi petugas utk/saat injeksi, diwaktu penilaian;
10 10
EP 13 13. Tersedia bukti pelaksanaan Praktik lumbal
pungsi yang aman (jika ada di klinik utama)
(D,O)
10 10
EP 14 14. Tersedia bukti tindaklanjut hasil Berkas monev PPI
monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI di
klinik (D)
10 10
Jumlah 120 140 85.71%

Total Skor 260

Total EP 280
CAPAIAN 92.86%
MKP )

REKOMENDASI
 15 STANDAR

klinik :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Standar Penyelenggaraan Kesehatan

KRITERIA 3.1 SKOR SKOR Maksimal
Perorangan (PKP) 1 : Hak Pasien dan Keluarga

EP 1 1. Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak

dan kewajiban pasien. (D,O)

10 10
EP 2 2. Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang
hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya. (D,W)

10 10
EP 3 3. Pasien mengerti dan memahami hak dan
kewajibannya (D,W)

10 10
EP 4 4. Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan
khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O)

10 10
EP 5 5. Tersedia petugas, media atau tempat untuk
menyampaikan keluhan pelayanan bagi
pasien atau keluarga (W,O)

10 10
EP 6 6. Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga
(D,W,O)

10 10
EP 7 7. Ada dokumentasi pengaduan dan tindak
lanjut yang telah dilakukan (D,W)

10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 3.2. Standar PKP 2 :Klinik Melibatkan Pasien dan

Keluarga Dalam Proses Asuhan SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan

tindakan kedokteran dan terdokumentasi
di rekam medik pasien (D) 10 10
Pasien atau keluarga mengetahui
EP 2 rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W) 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 3.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang
ditetapkan (D) 10 10
EP 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran
sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O) 10 10
EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan
(D) 10 10
EP 4
Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai
regulasi yang ditetapkan (W,O)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh
PPA dalam penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)
10 10
EP 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat
data: status fisik, Psikososial-spiritual,
Riwayat kesehatan pasien, Riwayat
penggunaan obat, Status gizi pasien (D)
10 10
EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT
dan terdokumentasi di Rekam Medik (D)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.5. SKOR SKOR Maksimal

Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan
EP 1 terdokumentasi di rekam medik pasien
(D) 10 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
EP 2 terdokumentasi di rekam medik pasien
(D) 10 10

Ada bukti rencana asuhan dievaluasi

EP 3
secara berkala oleh pemberi asuhan (D
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.6. SKOR SKOR Maksimal

Ada pelayanan promotif dan preventif yang

EP 1
dilakukan secara berkala (D,W).
10 10

Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan

EP 2
program promotif dan preventif (D)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 3.7. SKOR SKOR Maksimal

Ada pelayanan pasien risiko tinggi pada

EP 1
klinik (D)
10 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
EP 2
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang
ada (D, W 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 3.8. SKOR SKOR Maksimal

Klinik menetapkan prosedur pelayanan
EP 1 anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
(R) 10 10

Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan

EP 2 oleh tenaga medis yang kompeten
sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku. (D,O,W) 10 10

Jenis, dosis dan teknik anestesi dan

pemantauan status fisiologi pasien
EP 3
selama pemberian anestesi oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien. (D)
10 10

EP 4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah

10 10
Ada bukti pelaksanaan kajian pra
EP 5
anestesi (D) 10 10

EP 6
Ada bukti pemantauan dan evaluasi
paska anestesi dan bedah (D) 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 3.9. SKOR SKOR Maksimal

 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
EP 1 berkompeten sesuai dengan aturan
perundangan (D) 10 10
Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada
EP 2
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien (D) 10 10

Distribusi dan pemberian makanan

EP 3 dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan di dokumentasikan. (D,W)
10 10
Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
EP 4
keamanan atau kebersihan makanan.
(D,W) 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.10. SKOR SKOR Maksimal

Dokter melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai
EP 1
dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D) 10 10
Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam
EP 2
rekam medis. (D,O,W) 10 10

EP 3
Ada bukti pemberian informasi kepada
pasien saat pulang (D,W) 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.11. SKOR SKOR Maksimal

Ada tata cara dan prosedur rujukan
EP 1
pasien (R) 10 10
Klinik yang merujuk pasien memastikan
bahwa fasyankes yang dituju dapat
EP 2
memenuhi kebutuhan pasien (D,W)
10 10
Pasien/ keluarga memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk
EP 3
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien (D,W) 10 10
Ada sarana transportasi rujukan yang
memenuhi syarat (khusus klinik yang
EP 4 menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O) 10 10
Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

EP 5

10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.12. SKOR SKOR Maksimal

Ada bukti penyelenggaraan rekam medis
EP 1
(D) 10 10
Ada bukti rekam medis diisi secara
EP 2 lengkap oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) (D) 10 10
Ada tata cara penyimpanan, peminjaman
dan pemusnahan rekam medis (R)
EP 3

10 10
Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan
rekam medis pasien (D,O)

EP 4

10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.13. SKOR SKOR Maksimal

Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

EP 1
laboratorium yang disediakan (R)
10 10
Terdapat Penanggung Jawab
EP 2 Laboratorium sesuai
perundangundangan yang berlaku 10 10
 Klinik menetapkan rentang nilai normal
EP 3 untuk setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan (D) 10 10

Ada bukti reagensia esensial dan bahan

lain tersedia sesuai dengan jenis
EP 4
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya (D, W)
10 10

Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan

EP 5 tindak lanjut hasil laboratorium kritis
(D,W)
10 10

Ada prosedur rujukan spesimen dan/

atau pengguna layanan, jika
EP 6
pemeriksaan laboratorium tidak dapat
dilakukan oleh klinik (D)
10 10
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
EP 7
Mutu Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W) 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 3.14. SKOR SKOR Maksimal

Klinik menerapkan prosedur pelayanan
radio diagnostik (D)
EP 1

10 10

Ada bukti pelayanan radiologi sesuai

dengan prosedur yang ada termasuk
EP 2
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi (D 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan

sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W) 10 10
EP 2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D) 10 10
Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat
EP 3
sesuai dengan regulasi (D) 10 10

EP 4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan

pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat. (D,O,W) 10 10
Tersedia bukti pemberian informasi obat dan
EP 5
konseling oleh Apoteker.(D,O) 10 10
Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan
EP 6 rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W) 10 10

Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana

EP 7 diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (D,O,W) 10 10

EP 8
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat
narkotika serta psikotropika sesuai dengan
regulasi (D,O,W) 10 10

EP 9

Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat

high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi (D,O,W) 10 10

EP 10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur

penanganan obat kadaluarsa/ rusak (D,W) 10 10
 Terdapat pencatatan dan pelaporan
EP 11
MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W) 10 10

EP 12
Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan
pelaporan medication error (D,W) 10 10

Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai

penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada
EP 13 bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat
medis sesuai peraturan perundangundangan
(D,O,W 10 10
Jumlah 130 130 100.00%

Total Skor 650

Total EP 670
CAPAIAN 97.01%
15 STANDAR

FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
1. RM yg berisi lembar Hak & Kewajiban Px yg ter-ttd.i px
atw klg;
2. Media informasi ttg Hak & kewajiban px yg terpasang di
tempat umum, mis. Ruang tunggu (banner ttg Hak &
kewajiban px.);
3. Peragaan ttg sosialisai hak & kewajiban px. ke px/klg px
lgsg;

1. RM yg berisi lembar Hak & Kewajiban Px yg ter-ttd.i px

atw klg;
2. Media informasi ttg Hak & kewajiban px yg terpasang di
tempat umum, mis. Ruang tunggu (banner ttg Hak &
kewajiban px.);
3. Peragaan ttg sosialisai hak & kewajiban px. ke px/klg px
lgsg;

1. RM yg berisi lembar Hak & Kewajiban px yg ter-ttd.i px

atw klg;
2. Wawancara thd px dan petugas ttg kegiatan sosialisasi hak
& kewajiban px;
1. Wawancara & pengamatan thd situasi lapangan, petugas,
maupun px atw klg ttg pemenuhan hak px berkebutuhan atw
dlm kondisi khusus, saat penilaian;
2. Contoh pemenuhan hak px berkebutuhan/kondisi khusus:
kursi roda, kursi tunggu khusus lansia/px berkebutuhan
khusus, selasar/pengaman pegangan di berbagai tempat, pintu
ruang pelayanan & toilet terbuka keluar, dll);

1. SK & uraian tugas ttg penunjukan petugas penerima

pengaduan;
2. terdapat nomor kontak pengaduan yang dipampang di
setiap pelayanan atw ruang tunggu, shg dapat terlihat jelas
oleh pengunjung;
3. terdapat kotak saran & pengaduan di beberapa tempat
(beserta alat tulisnya);

1. Bukti hasil monitoring, evaluasi, & tindak lanjut dari setiap

pengaduan;
2. Arsip lembar/foto pengaduan;
3. Jawaban/respon thd setiap pengaduan disampaikan tertulis
kepada ybs, & dipampang di papan pengumuman eksternal;

1. Bukti hasil monitoring, evaluasi, & tindak lanjut dari setiap

pengaduan;
2. Arsip lembar/foto pengaduan;
3. Jawaban/respon thd setiap pengaduan disampaikan tertulis
kepada ybs, & dipampang di papan pengumuman eksternal;

RM lengkap yg menyertakan lembar informed consent yg

diisi lengkap;

RM lengkap yg menyertakan lembar informed consent yg

diisi lengkap;

SOP Pendaftaran
Wawancara & observasi petugas pendaftaran saat pelakukan
kegiatan (saat penilaian)
SOP Skrining
( Sy kurang paham skrining yg dimaksud ini skrining apa? )
1. Lembar skrining yang sdh diisi lengkap;
2. wawancara & observasi pelaksanaan skrining saat penilaian

1. SOP Kajian Klinis;

2. RM yang telah diisi lengkap;
3. Observasi atw pengamatan ketika petugas kesehatan
melakukan kasjian klinis thd px (saat penilaian);
1. RM yg terisi lengkap (semua data yg diminta hrs terkaji di
RM)
2. Pedoman & panduan pengisian RM;

1. RM yg terisi lengkap (semua data yg diminta hrs terkaji di

RM)
2. Pedoman & panduan pengisian RM;

1. RM yg terisi lengkap (semua data yg diminta hrs terkaji di

RM)
2. Pedoman & panduan pengisian RM;
1. RM yg terisi lengkap (semua data yg diminta hrs terkaji di
RM)
2. Pedoman & panduan pengisian RM;
1. RM yg terisi lengkap (semua data yg diminta hrs terkaji di
RM)
2. Pedoman & panduan pengisian RM;

1. Bukti kegiatan promotif & preventif (mis. foto2

penyuluhan, kegiatan promotif di luar gedung, adanya
flyer/banner ttg promotif & preventif, dll);
2. Wawancara kpd petugas kesehatan & px ttg kegiatan
pelayanan promprev (saat penilaian);

1. Bukti kegiatan promotif & preventif (mis. foto2

penyuluhan, kegiatan promotif di luar gedung, adanya
flyer/banner ttg promotif & preventif, dll);

1. SOP Pelayanan Pasien Resiko Tinggi;

2. SOP Kasus2 Resiko Tinggi;
3. RM kasus2 resiko tinggi yg diisi lengkap;
1. SOP Pelayanan Pasien Resiko Tinggi;
2. SOP Kasus2 Resiko Tinggi;
3. RM kasus2 resiko tinggi yg diisi lengkap;

1. SK penyelenggaraan anaestesi & pembedahan;

2. SOP Anaestesi Lokal;
3. SOP Pembedahan Minor (klo ada);
1. SK Penyelenggaraan anaestesi & pembedahan;
2. SOP Anaestesi Lokal;
3. SOP Pembedahan Minor (klo ada);
4. RM / lembar anaestesi & observasi pembedahan yang di-
ttd.i oleh petugas berwenang;

1. SK Penyelenggaraan anaestesi & pembedahan;

2. SOP Anaestesi Lokal;
3. SOP Pembedahan Minor (klo ada);
4. RM / lembar anaestesi & observasi pembedahan yang diisi
lgkp & di-ttd.i oleh petugas berwenang;

RM / lembar anaestesi & observasi pembedahan yang diisi

lgkp & di-ttd.i oleh petugas berwenang;
RM / lembar anaestesi & observasi pembedahan yang diisi
lgkp & di-ttd.i oleh petugas berwenang;
RM / lembar anaestesi & observasi pembedahan yang diisi
lgkp & di-ttd.i oleh petugas berwenang;
1. SOP Rujukan

1. SOP Rujukan;
2. MOU dengan pihak rujukan terkait;
3. Wawancara kepd petugas kesehatan ttg alur rujukan;

1. RM kasus rujukan yg diisi lngkap, memuat lembar

informed consent rujukan (trmasuk ttd px/klg);
2. Wawancara thd petugas kesehatan saat penilaian;

1. SK Daftar Jejaring Rujukan Klinik;

2. MOU klinik dengan masing2 jejaring rujukan;

RM yg diisi lengkap

RM yg diisi lengkap

1. SOP Penyelenggaraan RM;

2. Panduan & Pedoman Penyelenggaraan/Pengisian RM;
3. Observasi Lokasi/Ruang penyimpanan RM (saat penilaian);

1. SOP Penyelenggaraan RM;

2. Panduan & Pedoman Penyelenggaraan/Pengisian RM;
3. Observasi Lokasi/Ruang penyimpanan RM (saat penilaian);
4. Di sampul RM tertulis besar DOKUMEN RAHASIA;
5. Pintu penyimpanan RM selalu tertutup, dan ada tulisan
SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK di pintu ruang
penyimpanan RM;

1. SK Penyelenggaran Laboratorium (di dalamnya memuat

jenis pelayanan lab yg bisa dilayani di klinik);
2. Panduan Penyelenggaraan Lab di klinik;
SK penanggung jawab laboratorium klinik
1. SK Penyelenggaran Laboratorium (di dalamnya memuat
jenis pelayanan lab yg bisa dilayani di klinik);
2. Panduan Penyelenggaraan Lab di klinik;
1. Kartu Stok reagen atw BHP lab;
2. Wawancara ttg penyimpanan reagen/BHP lab klinik;
3. Panduan Penyelenggaraan Lab di Klinik;

1. SOP Pelaporan, Pencatatan, & Tindak lanjut hasil lab kritis

2. Wawancara kpd petugas kesehatan ttg prosedur tsb (saat
penilaian);

1. SOP Rujukan spesimen;

2. SOP Rujukan Lab Luar;
3. SOP Rujukan Pasien Diduga TBC;

Lembar pelaksanaan PMI & PME (kalo ada)

1. Pedoman & Panduan Penyelenggaraan Kefarmasian;

2. SK Penyelenggaraan Kefarmasian;
3. Kartu Stok di ruang penyimpanan obat & BHP;
4. Observasi ruang Farmasi;
5. Wawancara petugas Farmasi ttg pnyelenggaraan pelayanan
farmasi
Formularium Klinik
1. SK Penyelenggaraan Kefarmasian, atau Pengadaan Obat;
2. SOP Pengadaan Obat;

1. Arsip Resep;
2. Buku bantu kesesuaian obat resep dg formularium;
3. buku bantu pelaksanaan KIE ttg obat yg diberikan kpd px (ter-
ttd.i px & petugas);
4. Buku bantu kesesuaian obat yg diberikan dengan resep;
Buku bantu pelaksanaan KIE ttg obat yg diberikan kpd px (ter-ttd.i
px & petugas)

1. Tersedia box obat emmergency di setiap ruang pelayanan yg

melayani tindakan medis, & terisi lengkap, beserta kartu stok,
serta tersegel;
2. Tersedia alur/prosedur penanganan emmergency di setiap
ruang pelayanan yg melayani tindakan medis, terletak di lokasi yg
mudah terlihat saat petugas melayani px.;

1. Lemari penyimpanan obat2 psikotropika sesuai panduan (di

gudang obat & di apotek);
2. Arsip pelaporan pengadaan & penggunaan obat psikotropika;
3. kartu stok obat2 psikotropik;
3.

1. Daftar obat2an High Alert;

2. Daftar obat2an LASA;
3. Tempat penyimpanan obat2an High Alert & LASA, beserta kartu
stoknya;
4. SOP Penyimpanan obat2an High Alert & LASA;
5. Penguji menilai ruang obat;
6. wawancara kepada petugas farmasi ttg topik tsb.

1. SK Penyelenggaran Kefarmasian, atau SK Penanganan Obat

Kadaluarsa / Rusak;
2. SOP Penanganan Obat2an Kadaluarsa / Rusak;
1. Buku Bantu pencatatan laporan Efek samping obat;

1. SK Penyelenggaraan Kefarmasian, atau SK Pemantauan &

Pelaporan Medication Error;
2. SOP Pemantauan & Pelaporan Medication Error;
3. Wawancara kepada petugas ttg topik tsb;
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 BAB 1 TATA KELOLA KLINIK( TKK) 180 200

2 BAB 2. PMKP 260 280
3 BAB 3. PPK 650 670
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1090 1150
CAPAIAN AKHIR

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
 BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

90.00%
92.86%
97.01%
94.78%
94.78%