DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

DAFTAR TILIK PENAPISAN KLIEN

NAMA KLIEN :
UMUR :
ALAMAT :
BIDAN YANG MEMBERI PELAYANAN :
PUSKESMAS :

METODE HORMONAL (PIL KOMBINASI< PIL PROGESTIN, SUNTIKAN

NO YA TIDAK
DAN SUSUK)

1 Apakah hari pertama haid 7 hari yang lalu atau lebih

2 Apakah anda menyusui dan kurang dari 6 minggu pasca persalinan

3 Apakah mengalami perdarahan bercak antara haid setelah senggama

4 Apakah pernah ikterus pada kulit atau mata

5 Apakah pernah nyeri kepala hebat atau gangguan visual

Apakah pernah nyeri hebat pada betis, paha, atau dada atau tungkai
6
bengkak (odema)

7 Apakah tekakan darah diatas 160 mm (sistolik) atau 90 mm hg (diastolik)

8 Apakah ada massa atau benjolan pada payudara

9 Apakah anda sedang minum obat-obatan anti kejang (epilepsi)

AKDR (semua jenis pelepas tembaga atau Progestin)

1 Apakah hari pertama haid 7 hari yang lalu

2 Apakah klien (atau pasangan) mempunyai pasangan seks lain

3 Apakah pernah mengalami infeksi menular seksual (PMS)

Apakah pernah mengalami penyakit radang panggul atau kehamilan

4
ektopik

5 Apakah pernah mengalami haid banyak (lebih 1-2 pembalut tiap 4 jam)

6 Apakah pernah mengalami haid banyak (lebih dari 8 hari)

Apakah pernah mengalami dismenorea berat yang membutuhkan

7
algenetika/ istirahat baring
Apakah pernah mengalami perdarahan/ perdarahan bercak antara haid
8
dan setelah senggama

9 Apakah pernah mengalami gejala penyakit jantung valvular atau kongenital

Tuban, ………………………………………
Bidan Pemberi Pelayanan KB

(…………………………………)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

ASUHAN KEBIDANAN
IDENTITAS No. RM :
1. NAMA PASIEN :
2. UMUR :
3. ALAMAT :
4. AGAMA :
5. PENDIDIKAN :
6. PEKERJAAN :

NO TGL SUBYEKTIF OBYEKTIF ANALISA PELAKSANAAN KET

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

NAMA KKB/RS/DPS/BPS