Nomor 001 / I / 2012 004 / I / 2013 006 / I / 2013 012 / II / 2013 019 / III / 2013 026 / III / 2013

026 / III / 2013 Biaya Rawat

Nama Tn. Karno Tn. Paimin Tn. Mustamin Tn. Sujono Tn. Kadisan Ny. Suriyati Tn. Suyadi Mondok 87,500
Keluarga dari Perhari
Umur 52 Thn 53 Thn 49 Thn 45 Thn 50 Thn 43 Thn 48 Thn
Pangkat / Gol Serma Serda Serma Kopka Serma II / B Serka Ka Pos Kes H. Dasrip
Nrp / Nip 555359 616660 541754 588927 506467 19691105 1989 01 2001 559617 Bojonegoro Sersan Mayor Nrp. 606975
Jabatan Ba Kodim 0813 Anggota Kodim 0813 Ba Koramil 06 Ba Kodim 0813 Ba Kodim 0813 Bawatum Poskes 05.10.09 Ba Kodim 0813
Kodim 0813 Kodim 0813 Kodim 0813 Kodim 0813 Kodim 0813 Poskes 05.09.10 Kodim 0813 Atas nama Anton Agus Suryanto,
Kesatuan Bojonegoro Bojonegoro Bojonegoro Bojonegoro Bojonegoro Bojonegoro Bojonegoro SE
Direktur
Alamat RSUD Nip. 19630403 1998 03 1 004

Tgl Masuk 20 - 12 - 2012 13 - 01 - 2013 24 - 01 - 2013 27 - 02 - 2013 17 - 03 - 2013 23 - 03 - 2013

Tgl Keluar 24 - 12 - 2012 16 - 01 - 2013 27 - 01 - 2013 30 - 02 - 2013 21 - 03 - 2013 27 - 03 - 2013
Jumlah Hari 4 3 3 3 4 4
Tanggal Berita Bojonegoro, 24 Bojonegoro, 15 Bojonegoro, 27 Bojonegoro, 30 Bojonegoro, 21 Bojonegoro, 27 Dandenkes M. Prabowo Effendi,
Lepas Perawatan Desember 2012 Januari 2013 Januari 2013 Pebruari 2013 Maret 2013 Maret 2013 Mojokerto SH
Alasan Sembuh Sembuh Sembuh Sembuh Sembuh Sembuh Letnan Kolonel CKM Nrp. 34009

Diagnosa Ada Benjolan Liur Berdarah Batu Ginjal Hiperthensi Patah Jari Retak Tulang Dada
Mondok 350,000 262,500 262,500 262,500 350,000 350,000 Direktur Dr. Sunhadi, M. Kes
Obat-obatan 395,500 241,900 550,700 375,500 469,700 1,065,100 RSUD Pembina Utama Muda
Oksigent Bojonegoro Nip. 19590721 1987 01 1 001

Foto / Ro' 285,500 403,000 265,000 670,000

Laboratorium 236,600 261,500 236,600 298,500 250,600 354,100 Tanggal
Operasi 1,235,000 678,900 Perincian Bojonegoro, 21 Mei 2013

Non Operasi Perawatan

Lain - lain 128,700 124,500 235,600 Tanggal
Jumlah 2,502,600 894,600 1,452,800 1,326,000 1,749,200 2,674,800 0 0 0 Perincian Bojonegoro, 21 Mei 2013

JULAH TOTAL PENGAJUAN 10,600,000 Diagnosa

-
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B
Dr, R SOSODORO DJATI KOESOEMO
BOJONEGORO
Daftar : Perincian biaya perawatan / Pengobatan Anggota Militer Dan keluarga yang dirawat di RSUD
Dr. R. Sosodoro Djati Koesoemo Kabupaten Bojonegoro Periode Mei Tahun 2013

Nama Tanggal Lain - lain

Pangk/Gol Jml Perhari Jlh. Perw Obat2an Oksigent Foto/Ro'
No Penderita Dari Umur Kesatuan Laborat (Rp) ECG Operasi Non Op Jumlah (Rp)
Nrp/Nip Masuk Keluar Hari (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
Keluarga (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Serma Kodim 0813
1 Tn. Karno 52 Thn 20 - 12 - 2012 24 - 12 - 2012 4 87,500 350,000 395,500 - 285,500 236,600 - 1,235,000 - 2,502,600
555359 Bojonegoro

Serda Kodim 0813

2 Tn. Paimin 53 Thn 13 - 01 - 2013 16 - 01 - 2013 3 87,500 262,500 241,900 - - 261,500 - - 128,700 894,600
616660 Bojonegoro

Serma Kodim 0813

3 Tn. Mustamin 49 Thn 24 - 01 - 2013 27 - 01 - 2013 3 87,500 262,500 550,700 - 403,000 236,600 - - - 1,452,800
541754 Bojonegoro

Kopka Kodim 0813

4 Tn. Sujono 45 Thn 27 - 02 - 2013 30 - 02 - 2013 3 87,500 262,500 375,500 - 265,000 298,500 - - 124,500 1,326,000
588927 Bojonegoro

Serma Kodim 0813

5 Tn. Kadisan 50 Thn 17 - 03 - 2013 21 - 03 - 2013 4 87,500 350,000 469,700 - - 250,600 - 678,900 - 1,749,200
506467 Bojonegoro

II / B Poskes
6 Ny. Suriyati 43 Thn 05.09.10 23 - 03 - 2013 27 - 03 - 2013 4 87,500 350,000 1,065,100 - 670,000 354,100 - - 235,600 2,674,800
19691105 1989 01 2001 Bojonegoro

Serka Kodim 0813

7 Tn. Suyadi 48 Thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
559617 Bojonegoro

0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0

Mengetahui Bojonegoro, 21 Mei 2013

Komandan Denkesyah Direktur RSUD Dr. R. Sosodoro Djati Koesoemo
Mojokerto Kabupaten Bojonegoro
 M. Prabowo Effendi, SH Dr. Sunhadi, M. Kes
Letnan Kolonel CKM Nrp. 34009 Pembina Utama Muda
Nip. 19590721 1987 01 1 001
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.09 BOJONEGORO

DAFTAR : NOMINATIF ANGGOTA MILITER / PNS DAN KELUARGANYA YANG

DIRAWAT DILUAR RUMKIT TNI AD BULAN DESEMBER 2012

Nama Tanggal Lain - lain

Pangk/Gol Jml Perhari Jlh. Perw Obat2an Oksigent Foto/Ro' Laborat
No Penderita Dari Umur Kesatuan Diagnosa Operasi Non Op Jumlah (Rp)
Nrp/Nip Masuk Keluar Hari (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) ECG (Rp)
Keluarga (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
Kodim 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Serma 0813
1 Tn. Karno 52 Thn 20 - 12 - 2012 24 - 12 - 2012 4 Ada Benjolan 87,500 350,000 395,500 - 285,500 236,600 - 1,235,000 - 2,502,600
555359 Bojonegor
Kodim
Serda o
0813 Liur
2 Tn. Paimin 53 Thn 13 - 01 - 2013 16 - 01 - 2013 3 87,500 262,500 241,900 - - 261,500 - - 128,700 894,600
616660 Bojonegor Berdarah
Kodim
o
Serma 0813
3 Tn. Mustamin 49 Thn 24 - 01 - 2013 27 - 01 - 2013 3 Batu Ginjal 87,500 262,500 550,700 - 403,000 236,600 - - - 1,452,800
541754 Bojonegor
Kodim
Kopka o
0813
4 Tn. Sujono 45 Thn 27 - 02 - 2013 30 - 02 - 2013 3 Hiperthensi 87,500 262,500 375,500 - 265,000 298,500 - - 124,500 1,326,000
588927 Bojonegor
Kodim
Serma o
0813
5 Tn. Kadisan 50 Thn 17 - 03 - 2013 21 - 03 - 2013 4 Patah Jari 87,500 350,000 469,700 - - 250,600 - 678,900 - 1,749,200
506467 Bojonegor
Poskes
II / B o
05.09.10
6 Ny. Suriyati 43 Thn 23 - 03 - 2013 27 - 03 - 2013 4Retak Tulang Dada
87,500 350,000 1,065,100 - 670,000 354,100 - - 235,600 2,674,800
Bojonegor
19691105 1989 01 2001
o
JUMLAH 21 1,837,500 3,098,400 - 1,623,500 1,637,900 - 1,913,900 488,800 10,600,000

Bojonegoro, 21 Mei 2013

Ka Pos Kesehatan 05.10.09
Bojonegoro

H. Dasrip
Sersan Mayor Nrp. 606975
10,600,000
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POL KESEHATAN 05.09.12 TUBAN

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : / /

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah dirawat di Pol Kesehatan 05.09.12 Tuban (DKT)

Sejak tanggal : s / d tanggal :
Alasan lepas perawatan :
Keterangan / Diagnosa :
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA

1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : s / d tanggal :

( hari X Rp. ) : Rp.
2. Tindakan dokter : Rp.
3. Jasa Perawatan : Rp.
4. Pasang Infus : Rp.
5. Biaya Oksigen : Rp.
6. Obat - obatan : Rp.
7. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. -
8. Makan dan Minum : Rp. -
9. Lain - lain : Rp.
JUMLAH : Rp.

Tuban,
Kepala Poskes 05.10.07 Tuban

Agung Budiono
Peltu NRP. 21960278390176
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : / /

Nama : Umur :
Keluarga dari :
Pangkat / Golongan : Nrp / Nip :
Jabatan :
Kesatuan :
Alamat :

Telah dirawat di Pos Kesehatan 05.10.07 Tuban (DKT)

Sejak tanggal : s / d tanggal :
Alasan lepas perawatan :
Keterangan / Diagnosa :
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA

1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : s / d tanggal :

( hari X Rp. ) : Rp.
2. Tindakan dokter : Rp.
3. Jasa Perawatan : Rp.
4. Pasang Infus : Rp.
5. Biaya Oksigen : Rp.
6. Obat - obatan : Rp.
7. Pemeriksaan Laboratorium : Rp.
8. Makan dan Minum : Rp.
9. Lain - lain : Rp.
JUMLAH : Rp.

Tuban,
Kepala Poskes 05.10.07 Tuban

Syaifudin
Pelda Nrp.588858
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOSODORO DJATI KOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40
BOJONEGORO

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : 006 / I / 2013

Nama : Tn. Mustamin Umur : 49 Thn

Keluarga dari : -
Pangkat / Golongan : Serma Nrp / Nip : 541754
Jabatan : Ba Koramil 06
Kesatuan : Kodim 0813 Bojonegoro
Alamat : -

Telah dirawat di RSUD Dr. Sosodoro Djati Koesoemo Bojonegoro

Sejak tanggal : 24 - 01 - 2013 s / d tanggal : 27 - 01 - 2013
Alasan lepas perawatan : Sembuh
Keterangan / Diagnosa : Batu Ginjal
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA
1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 24 - 01 - 2013 s / d tanggal : 27 - 01 - 2013
( 3 hari X Rp. 87,500 ) : Rp. 262,500
2. Obat - obatan : Rp. 550,700
3. Biaya Oksigent : Rp. -
4. Foto / Ro' : Rp. 403,000
5. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. 236,600
6. Operasi / Persalinan : Rp. -
7. Non Operasi : Rp. -
8. Lain - lain : Rp. -
JUMLAH : Rp. 1,452,800

Bojonegoro, 27 Januari 2013

An. Direktur RSUD Dr. Sosodoro
Djati Koesoemo Bojonegoro
Bendaharawan

Anton Agus Suryanto, SE

Nip. 19630403 1998 03 1 004
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOSODORO DJATI KOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40
BOJONEGORO

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : 012 / II / 2013

Nama : Tn. Sujono Umur : 45 Thn

Keluarga dari : -
Pangkat / Golongan : Kopka Nrp / Nip : 588927
Jabatan : Ba Kodim 0813
Kesatuan : Kodim 0813 Bojonegoro
Alamat : -

Telah dirawat di RSUD Dr. Sosodoro Djati Koesoemo Bojonegoro

Sejak tanggal : 27 - 02 - 2013 s / d tanggal : 30 - 02 - 2013
Alasan lepas perawatan : Sembuh
Keterangan / Diagnosa : Hiperthensi
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA
1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 27 - 02 - 2013 s / d tanggal : 30 - 02 - 2013
( 3 hari X Rp. 87,500 ) : Rp. 262,500
2. Obat - obatan : Rp. 375,500
3. Biaya Oksigent : Rp. -
4. Foto / Ro' : Rp. 265,000
5. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. 298,500
6. Operasi / Persalinan : Rp. -
7. Non Operasi : Rp. -
8. Lain - lain : Rp. 124,500
JUMLAH : Rp. 1,326,000

Bojonegoro, 30 Pebruari 2013

An. Direktur RSUD Dr. Sosodoro
Djati Koesoemo Bojonegoro
Bendaharawan

Anton Agus Suryanto, SE

Nip. 19630403 1998 03 1 004
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOSODORO DJATI KOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40
BOJONEGORO

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : 019 / III / 2013

Nama : Tn. Kadisan Umur : 50 Thn

Keluarga dari : -
Pangkat / Golongan : Serma Nrp / Nip : 506467
Jabatan : Ba Kodim 0813
Kesatuan : Kodim 0813 Bojonegoro
Alamat : -

Telah dirawat di RSUD Dr. Sosodoro Djati Koesoemo Bojonegoro

Sejak tanggal : 17 - 03 - 2013 s / d tanggal : 21 - 03 - 2013
Alasan lepas perawatan : Sembuh
Keterangan / Diagnosa : Patah Jari
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA
1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 17 - 03 - 2013 s / d tanggal : 21 - 03 - 2013
( 4 hari X Rp. 87,500 ) : Rp. 350,000
2. Obat - obatan : Rp. 469,700
3. Biaya Oksigent : Rp. -
4. Foto / Ro' : Rp. -
5. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. 250,600
6. Operasi / Persalinan : Rp. 678,900
7. Non Operasi : Rp. -
8. Lain - lain : Rp. -
JUMLAH : Rp. 1,749,200

Bojonegoro, 21 Maret 2013

An. Direktur RSUD Dr. Sosodoro
Djati Koesoemo Bojonegoro
Bendaharawan

Anton Agus Suryanto, SE

Nip. 19630403 1998 03 1 004
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOSODORO DJATI KOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40
BOJONEGORO

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : 026 / III / 2013

Nama : Ny. Suriyati Umur : 43 Thn

Keluarga dari : -
Pangkat / Golongan : II / B Nrp / Nip : 19691105 1989 01 2001
Jabatan : Bawatum Poskes 05.10.09
Kesatuan : Poskes 05.09.10 Bojonegoro
Alamat : -

Telah dirawat di RSUD Dr. Sosodoro Djati Koesoemo Bojonegoro

Sejak tanggal : 23 - 03 - 2013 s / d tanggal : 27 - 03 - 2013
Alasan lepas perawatan : Sembuh
Keterangan / Diagnosa : Retak Tulang Dada
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA
1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 23 - 03 - 2013 s / d tanggal : 27 - 03 - 2013
( 4 hari X Rp. 87,500 ) : Rp. 350,000
2. Obat - obatan : Rp. 1,065,100
3. Biaya Oksigent : Rp. -
4. Foto / Ro' : Rp. 670,000
5. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. 354,100
6. Operasi / Persalinan : Rp. -
7. Non Operasi : Rp. -
8. Lain - lain : Rp. 235,600
JUMLAH : Rp. 2,674,800

Bojonegoro, 27 Maret 2013

An. Direktur RSUD Dr. Sosodoro
Djati Koesoemo Bojonegoro
Bendaharawan

Anton Agus Suryanto, SE

Nip. 19630403 1998 03 1 004
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOSODORO DJATI KOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40
BOJONEGORO

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : 0

Nama : Tn. Suyadi Umur : 48 Thn

Keluarga dari : -
Pangkat / Golongan : Serka Nrp / Nip : 559617
Jabatan : Ba Kodim 0813
Kesatuan : Kodim 0813 Bojonegoro
Alamat : -

Telah dirawat di RSUD Dr. Sosodoro Djati Koesoemo Bojonegoro

Sejak tanggal : 0 s / d tanggal : 0
Alasan lepas perawatan : 0
Keterangan / Diagnosa : 0
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA
1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 0s/d tanggal : 0
( 0 hari X Rp. 87,500 ) : Rp. -
2. Obat - obatan : Rp. -
3. Biaya Oksigent : Rp. -
4. Foto / Ro' : Rp. -
5. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. -
6. Operasi / Persalinan : Rp. -
7. Non Operasi : Rp. -
8. Lain - lain : Rp. -
JUMLAH : Rp. -

0
An. Direktur RSUD Dr. Sosodoro
Djati Koesoemo Bojonegoro
Bendaharawan

Anton Agus Suryanto, SE

Nip. 19630403 1998 03 1 004
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOSODORO DJATI KOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40
BOJONEGORO

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : 0

Nama : 0 Umur : 0
Keluarga dari : -
Pangkat / Golongan : 0 Nrp / Nip : 0
Jabatan : 0
Kesatuan : 0
Alamat : -

Telah dirawat di RSUD Dr. Sosodoro Djati Koesoemo Bojonegoro

Sejak tanggal : 0 s / d tanggal : 0
Alasan lepas perawatan : 0
Keterangan / Diagnosa : 0
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA
1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 0s/d tanggal : 0
( 0 hari X Rp. 87,500 ) : Rp. -
2. Obat - obatan : Rp. -
3. Biaya Oksigent : Rp. -
4. Foto / Ro' : Rp. -
5. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. -
6. Operasi / Persalinan : Rp. -
7. Non Operasi : Rp. -
8. Lain - lain : Rp. -
JUMLAH : Rp. -

0
An. Direktur RSUD Dr. Sosodoro
Djati Koesoemo Bojonegoro
Bendaharawan

Anton Agus Suryanto, SE

Nip. 19630403 1998 03 1 004
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOSODORO DJATI KOESOEMO
Jl. Dr. Wahidin No. 40
BOJONEGORO

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : 0

Nama : 0 Umur : 0
Keluarga dari : -
Pangkat / Golongan : 0 Nrp / Nip : 0
Jabatan : 0
Kesatuan : 0
Alamat : -

Telah dirawat di RSUD Dr. Sosodoro Djati Koesoemo Bojonegoro

Sejak tanggal : 0 s / d tanggal : 0
Alasan lepas perawatan : 0
Keterangan / Diagnosa : 0
Demikian untuk menjadikan periksa

RINCIAN BIAYA
1. Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 0s/d tanggal : 0
( 0 hari X Rp. 87,500 ) : Rp. -
2. Obat - obatan : Rp. -
3. Biaya Oksigent : Rp. -
4. Foto / Ro' : Rp. -
5. Pemeriksaan Laboratorium : Rp. -
6. Operasi / Persalinan : Rp. -
7. Non Operasi : Rp. -
8. Lain - lain : Rp. -
JUMLAH : Rp. -

0
An. Direktur RSUD Dr. Sosodoro
Djati Koesoemo Bojonegoro
Bendaharawan

Anton Agus Suryanto, SE

Nip. 19630403 1998 03 1 004
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : / II / 2015

Nama : Ny. Rif" ah

Tempat, Tanggal Lahir / Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Panyuran

Telah dirawat di Pos Kesehatan 05.10.07 Tuban (DKT)

Sejak tanggal : 13-Feb-15 s / d tanggal : 13-Feb-15

RINCIAN PEMBAYARAN PERSALINAN

1 Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 13-Feb-15 : -

2 Pertolongan persalinan : -
3 Jasa Pelayanan : Rp 100,000
4 Pasang Infus : -
5 suntikan : -
6 Biaya Oksigen : -
7 Obat - obatan : -
8 Perawatan ibu/bayi : -
9 Susu Dan Dot : -
10 Makan dan Minum : -
11 Mobil : Rp 50,000
JUMLAH : Rp 150,000

Tuban, 13 Februari 2015

Kepala BKIA Poskes 05.10.07 Tuban

Suryati
Nip.196911051989012001
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : / /

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah dirawat di Pos Kesehatan 05.10.07 Tuban (DKT)

Sejak tanggal : s / d tanggal :

RINCIAN PEMBAYARAN PERSALINAN

1 Biaya Rawat Mondok dari tanggal :

:
2 Pertolongan persalinan :
3 Jasa Pelayanan (Jahitan) :
4 Pasang Infus :
5 Biaya Oksigen :
6 Obat - obatan :
7 Perawatan ibu :
8 Perawatan bayi :
9 Makan dan Minum :
10 perawatan plasenta / ari ari :
11 Pakaian bayi, popok,gurita,kaos kaki/ tangan :
12 Administrasi :
Jumlah :

Tuban,
Bidan Poskes 05.10.07 Tuban

( )
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : / /

Nama : Ny. Khusnul khotimah

Tempat, Tanggal Lahir / Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kerek

Telah dirawat di Pos Kesehatan 05.10.07 Tuban (DKT)

Sejak tanggal : 4-May-15 s / d tanggal : 4-May-15

RINCIAN PEMBAYARAN PERSALINAN

1 Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 4-May-14 s / d tanggal : 04 Mei 2015

( 1 hari X Rp. ) : Rp. 80.000
2 Pertolongan persalinan : Rp. 100.000
3 Jasa Pelayanan : Rp. 150.000
4 Pasang Infus : Rp. -
6 Biaya Oksigen : Rp. -
7 Obat - obatan : Rp. 250.000
8 Perawatan ibu/bayi : Rp. 75.000
9 Susu Dan Dot : Rp. -
10 Makan dan Minum : Rp. 35.000
11 Lain - lain (cuci ari-ari, gendok, cuci kotoran) : Rp. 20.000
JUMLAH : Rp. 830.000

Tuban, 04 Mei 2014

Kepala BKIA Poskes 05.10.07 Tuban

Suriyati
Nip.196911051989012001
8
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : / /

Nama : Ny Rodiyeh
Tempat, Tanggal Lahir / Umur : 20
Pekerjaan : IRT
Alamat : jl.wr supratman

Telah dirawat di Pos Kesehatan 05.10.07 Tuban (DKT)

Sejak tanggal : 19-Aug-17 s / d tanggal : 20-Aug-17

RINCIAN PEMBAYARAN PERSALINAN

1 Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 19-Aug-17 : Rp 150,000

2 Pertolongan persalinan : -
3 Jasa Pelayanan : Rp 400,000
4 Pasang Infus :
5 Cek Laborat :
6 Obat - obatan : Rp 310,000
7 Perawatan ibu dan Bayi : Rp 240,000
8 perawatan plasenta / ari ari : Rp 50,000
9 Souvenir + pakaian bayi : Rp 50,000
:
Jumlah : Rp 1,200,000

Tuban, 20 Agustus 2017

Bidan Poskes 05.10.07 Tuban

( )
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

BERITA LEPAS PERAWATAN

Nomor : / /

Nama : Ny. Khusnul khotimah

Tempat, Tanggal Lahir / Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kerek

Telah dirawat di Pos Kesehatan 05.10.07 Tuban (DKT)

Sejak tanggal : 4-May-15 s / d tanggal : 4-May-15

RINCIAN PEMBAYARAN PERSALINAN

1 Biaya Rawat Mondok dari tanggal : 4-May-14 s / d tanggal : 04 Mei 2015

( 1 hari X Rp. ) : Rp. 80.000
2 Pertolongan persalinan : Rp. 100.000
3 Jasa Pelayanan : Rp. 150.000
4 Pasang Infus : Rp. -
6 Biaya Oksigen : Rp. -
7 Obat - obatan : Rp. 250.000
8 Perawatan ibu/bayi : Rp. 75.000
9 Susu Dan Dot : Rp. -
10 Makan dan Minum : Rp. 35.000
11 Lain - lain (cuci ari-ari, gendok, cuci kotoran) : Rp. 20.000
JUMLAH : Rp. 830.000

Tuban, 04 Mei 2014

Kepala BKIA Poskes 05.10.07 Tuban

Suriyati
Nip.196911051989012001
8