BIODATA PESERTA

PELATIHAN DOKTER PENDAMPING DOKTER INTERNSIP

MURNAJATI, 26 - 30 OKTOBER 2015

NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR JABATAN INSTANSI ALAMAT KANTOR ALAMAT RUMAH NO.TILP/HP

dr. Meridian Geodesi, Negara-Bali, 31 Agustus Jl. Darmo Sugondo No.83 Firdaus regency G-28 (0321)852627 /
1 Dokter Fungsional RSUD Ploso Jombang
M.M. 1975 Ploso, Jombang Jombang 085785608361

Dsn Rejosari RT/RW 02/05

Probolinggo, 5 Januari Jl. Darmo Sugondo No.83
2 dr.Arif Eko Pribadi Dokter Umum RSUD Ploso Jombang Ds. Tinggar Bandar 081235905979
1975 Ploso, Jombang
Kedung Mulyo, Jombang
dr. Puguh Hari Subagia, Nganjuk, 10 November PKM Tapen Kab. Jl. Raya Brantas 111 Kudu Ds. Wates, Jatiwates 0321 888850 /
3 Kapus Tapen
M.Si. 1968 Jombang Jombang Tembelang, Jombang 085607755608
Jombang, 08 Desember PKM Cukir Kab. Jl. Raya Mojowarno No.9 Jl. Gubernur Suryo Gang II
4 dr. Rokhmah Maulidina Dokter Muda 085853025558
1983 Jombang Cukir Diwek Jombang / 8 Jombang

Jl. Arjuno No.14 Kel.

Bojonegoro, 20 RSUD Tongas Jl. Raya Tongas No.229 Triwung Lor Kec.
5 dr. Nina Juliani Dokter Umum 081334180252
September 1982 Probolinggo Tongas Kab. Probolinggo Kademangan Kota
Probolinggo

Jl. Basuki Rahmad 26 A Ds. Tanjangrono RT 05

Bangkalan, 24 Agustus PKM Jatirejo Kab. 081332334676 /
6 dr. Siska Widiyanti Dokter Umum Dinoyo Kec. Jatirejo Kab. RW 03 Kec. Ngoro Kab.
1983 Mojokerto 085100238676
Mojokerto Mojokerto

Wadir Yanmed RSI

RSI Hasanah
Surabaya, 2 Pebruari Hasanah Jl. HOS Cokroaminoto No. Jl. Asparaga Perum Teratai
7 dr. Elies Ernawati Muhammadiyah 08123525558
1968 Muhammadiyah 26 - 28 Mojokerto Sooko Mojokerto
Mojokerto
Mojokerto

Dsn Sumberglagah, Ds Sarirejo RT 14 RW 03 Ds

dr. Achmad RSK Sumberglagah
8 Jambi, 05 Juli 1985 Dokter Pratama Tanjungkenongo, Pacet Sarirejo Kec. Mojosari 081331306595
Primaharianto Mojokerto
Mojokerto Mojokerto
NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR JABATAN INSTANSI ALAMAT KANTOR ALAMAT RUMAH NO.TILP/HP

Dsn Sumberglagah , Ds.

Gresik, 15 Desember RSK Sumberglagah Jl. Rajasanegara III/28
9 dr. Rudiana Kurniawan Dokter Pratama Tanjungkenongo, Pacet 08563339771
1979 Mojokerto Kenanten Puri , Mojokerto
Mojokerto
Dsn. Jatisari RT 005 RW
Jl. Puskesmas Banjarejo
PKM Banjarejo 002 Ds Buntaran Kec.
10 dr. Agus Suprapto Kediri, 12 Agustus 1973 Dokter No.1 Rejotangan 08123483920
Tulungagung Rejotangan Kab.
Tulungagung
Tulungagung

Dsn. Tawang RT 01 RW 02
PKM Kauman Jl. Soekarno Hatta No. 2
11 dr. Nanik Azizah Tuban, 01 Agustus 1978 Dokter Ds. Kauman Kec. Kauman 081558098808
Tulungagung Kauman Tulungagung
Kab. Tulungagung
Jl. Ngasinan Raya RT 03
Surabaya, 17 Januari RS. Bhayangkara Jl. I Gusti Ngurah Rai No. RW 04 No.27 C Kel.
12 dr. Liva Anggraeni Dokter 082142321962
1974 Tulungagung 25 - 27 Tulungagung Rejomulyo Kec. Kota
Kediri
Jl. Pahlawan III / 35
Tulungagung, 29 Oktober RS. Bhayangkara Jl. I Gusti Ngurah Rai No.
13 dr. Yuyun Widyawati Dokter Ketanon Kedungwaru 082335314000
1973 Tulungagung 25 - 27 Tulungagung
Tulungagung
Kampung Tengah RT 01
PKM Jangkar Jl. Pelabuhan Jangkar Kec. RW 02 Ds. Trigonco Kec.
14 dr. Kwang Winoto Kediri, 6 Juli 1975 Dokter Umum 08123599136
Situbondo Jangkar Kab. Situbondo Asembagus Kab.
Situbondo
NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR JABATAN INSTANSI ALAMAT KANTOR ALAMAT RUMAH NO.TILP/HP

Kasie Pelayanan Kp. Krajan RT 22 RW 07

Probolinggo, 22 RSUD Besuki
15 dr. Siswani, M.Kes. Medis dan Jl. Olah Raga No. 55 Besuki Ds. Sumberanyar Kec. 085234416677
Desember 1970 Situbondo
Keperawatan Paiton Kab. Probolinggo

dr.Faradilla Septryana Surabaya, 22 September RSUD Besuki Wisma Permai Tengah 2

16 Fungsional Dokter Jl. Olah Raga No. 55 Besuki 08175120061
Widyaswara 1987 Situbondo KK 27 Surabaya
Jl. Tamansari 28
dr. Muhammad Fajri Malang. 13 November Ka UPTD Puskesmas PKM. Mrican Kota (0354)770799/0
17 Jl. Kartini No 7 Kota Kediri Tamanan , Mojoroto, Kota
Mubasysyir 1976 Mrican Kota Kediri Kediri 85203031888
Kediri
dr. Tutik Mahanani Umi RSUD Gambiran Kota Jl. KH. Wahid Hasyim 64 Jl. Raya Ngadiluwih No. 19
18 Kediri, 31 Maret 1976 Dokter Fungsional 08123437965
Chaliati Dewi, MMRS Kediri Kediri kediri

Kepala Instalasi Perum Villa Candi Mas C-

dr. Rachmad Juni
19
Triyono
20 dr.Abinowo Ari Saputro
21 dr. Bayu Tjahjawibawa
22 dr.Wildan Aulia Firdaus
RSUD Gambiran Kota Jl. Wachid hasyim No.64
Nganjuk, 18 Juni 1971 Kedokteran 27 Ds. Loceret Kec. 082139888670
Kediri Kediri
Kehakiman Loceret , Nganjuk
Jl. Bambu Kuning II
Kasie Rawat Inap RSM. Ahmad Dahlan Jl. Gatot Subroto No. 84 081288138835 /
Jakarta, 10 April 1978 No.487 Pondok Bambu,
Umum Kota Kediri Mojoroto Kota Kediri 087788491915
Jakarta Timur
Probolinggo, 16 Januari Ka UPT Puskesmas PKM. Dinoyo Kota Jl. MT Haryono 9 / No.13 Jl. Teluk Cendrawasih
081330722799
1966 Dinoyo Kota Malang Malang Malang No.48 C Malang
Jl. Diponegoro No.63 RT 03
Jl. Rajasa 27 Kel Bumiayu RW 01 Dsn Gondang Ds. 081339144938/
Malang, 12 Desember 1986 Dokter Umum Pratama RSUD Kota Malang
Kec. Kedungkandang Malang Tulungrejo Kec. Bumiaji Kota 081333213303
Batu

dr. Dheni Pramudia Surabaya, 21 September Jl. Rajasa 27 Kel Bumiayu Jl. Bendul Merisi gg. 1
23 Dokter RSUD Kota Malang 081252604018
Haryanto 1984 Kec. Kedungkandang Malang Selatan No.10 Surabaya

Jl. Kebonsari I /3 Sukun ,

24 dr. Ida Bagus Diksananda Malang, 12 Maret 1975 Dokter Pratama madya RSU Karsa Husada Batu Jl. A. Yani No 10 - 13 Batu 0811366474
Malang

dr.Rino Puji Dwi PBI E5 / 20 Polowijen ,

25 Malang, 11 Maret 1986 Dokter Fungsional RSU Karsa Husada Batu Jl. A. Yani No 10 - 13 Batu 085259330566
Sukmawan Blimbing, Malang
NO NAMA TEMPAT/TGL LAHIR JABATAN INSTANSI ALAMAT KANTOR ALAMAT RUMAH NO.TILP/HP

Jl. Saxofone Permata

Brantas Indah Kav. 102 (0341)591113 /
26 dr. Emy Rosyidah Jombang, 25 Oktober 1981 Dokter Muda PKM Batu Kota batu Jl. Samadi No.71 Kota Batu
Jatimulyo Lowokwaru , 081334235065
Malang

Ds. Lembeyan Kulon RT 03 /

PKM Ngrambe Kab. Jl. Diponegoro No.18 C Kec.
27 dr. Yeny Rusmawati Magetan, 26 April 1980 Dokter Umum RW 01 Kec. Lembeyan Kab. 08123083826
Ngawi Ngrambe Kab. Ngawi
Magetan

PKM.Pademawu Jl. Raya Murtajih 200 Kec. Jl. KH. Cokroatmojo 90

28 dr. Jeni Novita Anggraini Surabaya, 27 Januari 1987 Dokter Umum 087851129455
Pamekasan Pademawu Kab. Pamekasan Pamekasan

Jl. Raya Ngelom 50 Taman Jl. Raya Lakarsantri 9

29 dr. Erwin Berthaningrum Surabaya, 10 Pebruari 1980 Dokter Umum PKM. Taman Sidoarjo 081330620620
Sidoarjo Surabaya

PKM Alun-Alun Kab. Jl. Veteran VI/29 RT 01 RW

30 dr. Ach. Syafi' Gresik, 10 April 1970 Kepala UPT Puskesmas Jl. Pahlawan No.1 Gresik 085230102279
Gresik 02 Gresik
 EMAIL NPWP NO REK BANK AN REK

MANDIRI Cab. dr. Meridian

meridianpro@gmail.com
43.412.058.9-602.000 142-00-0487740-2
Jombang Geodesi

arifeko246@gmail.com
26.295.701.2-602.000 0112139559 Bank Jatim Arif Eko Pribadi

Puguh Hari
puguhsubagia@gmail.com
34.653.029.8-602.000 0112407596 Bank Jatim
Subagia

drmaulidina@gmail.com57.127.864.7-602.000 Bank Jatim Cab. Rokhmah

0112185089
Jombang Maulidina

juliani-nina82@yahoo.com
35.827.799.4-625.000 6524-01-008215-53-6 BRI Simpedes Nina Juliani

BRI Cab.
chieskawidiyanti@gmail.com
71.726.918.7-602.000 3709-01-013265-53-3 dr. Siska Widiyanti
Gondang

elies.nasya@gmail.com
24.145.894.2.602.000 0043939201 BNI Ibu Elies Ernawati

BNI Cab. Achmad

primaharianto@gmail.com
54.228.367.6-602.000 0365394523
Mojokerto Primaharianto
 EMAIL NPWP NO REK BANK AN REK

Bank Jatim Rudiana

kurniawanrudiana@gmail.com
97.189.709.5-602.000 0482065694
Capem Mojosari Kurniawan

BRI Simpedes
gusprap73@yahoo.com 25.574.125.8-629.001 6597-01-020074-53-7 Unit Rejotangan Agus Suprapto
Tulungagung

BRI Simpedes
q-aqilaelfreda@yahoo.co.id
35.540.362.7-629.000 6592-01-020213-53-9 Unit Kauman Nanik Azizah
Tulungagung

BRI Cab. Liva Anggraeni,

fanya4774@gmail.com
35.377.888.9.622.000 0110-01-032489-50-2
Tulungagung DR, DR

BRI Cab.
widyawatiyuyun2015@gmail.com
24.372.995.1.629.001 0110-01-032570-50-7 Yuyun Widyawati
Tulungagung

Bank Jatim Cab.

k.winoto@yahoo.co.id
14.400.518.8.656.000 0292277466 Kwang Winoto
Situbondo
 EMAIL NPWP NO REK BANK AN REK

BRI Britama Unit

siswanidr2010@gmail.com
54.526.231.3-625.000 3239-01-001751-50-5 Siswani
Besuki

Faradilla
BRI Simpedes
dilla_doctor05@yahoo.com
72.604.912.5-619.000 3239-01-019495-53-3 Septryana
Unit Besuki
Widyaswara
BRI Simpedes
dr. Muhammad
dr.fajri@gmail.com 24.257.152.9-622.000 6269-01-012858-53-6 Unit Semen Cab.
Fajri Mubasysyr
Kediri
BRI Britama Cab. dr. Tutik Mahanani
tutikmahananiucd@yahoo.com
68.518.909.4-655.000 003301014168504
Kediri UCD, dr

BRI Simpedes
Rachmad Juni
rachmadjuni18@gmail.com
14.003.380.4.655.000 375301013496533 Cab. Loceret
Triyono
Nganjuk

abinowoarisaputro@gmail.com BRI Britama Unit dr.Abinowo Ari

45.984.328.0-008.000 6268-01-000632-50-0
Purwokerto Kediri Saputro

Bank Jatim Cab. Bayu Tjahja

btjahjawibawa@yahoo.com
48.463.152.8-629-000 0047479703
Malang Wibawa

BRI Simpedes Unit

wildansunariadi@yahoo.com
73.389.037.0-628.000 3123.01-028700-53-0 Wildan Aulia Firdaus
Batu I

BRI Simpedes Unit Dheni Pramudia

totem4.nexus@gmail.com
44.206.763.3-609.000 7309-01-005601-53.9
Buring Haryanto

Bank Jatim Cab. Ida Bagus

nane-gloria@yahoo.co.id
47.836.610.7-623.000 0402126647
Batu Diksananda

Bank Jatim Cab. Rino Puji Dwi

dokter_rino@yahoo.com
44.368.150.7-657.000 0402153351
Batu Sukmawan
 EMAIL NPWP NO REK BANK AN REK

dr.emyrosyidah@gmail.com
87.366.928.7-912.000 0043713909 BNI Cab. Jombang Emy Rosyidah

BRITAMA Cab.
yenyrusmawati@gmail.com
59.832.781.5-646.000 0433-01-000710-50-8 Yeny Rusmawati
Ngrambe Ngawi

BRI Simpedes Unit

Jeni Novita
jeninovita1@gmail.com
64.344.352.6-608.000 6466-01-003251-53-9 Palengaan
Anggraini
Pamekasan

Bank Jatim Cab. Erwin Bertha

erwinberthaningrum80@gmail.com
08.568.668.1-604.000 0017087860
Utama Ningrum

BRI Simpedes Unit

syafi_dr@yahoo.com 08.664.580.1-612.000 7005-01-007553-53-8 Ach Syafi, dr, MM
Sekapuk Gresik