PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl.Syech Nawawi Al-Bantani Kel.Banjar Agung Kec.Cipocok jaya Kode pos 42122 Tlp.
(0254 ) 7921489 Email : Pkm,banjaragung@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kriteria Kasus : Kasus Konfirmasi Positip

Nama : Tn Priatna Sulaeman
TTL / Umur : Sukabumi . 22-02-1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 3202302202810003
: Lingk Ciwaru Etan RT 02 RW 06 Kel. Banjar Agung
Alamat kec. Cipocok jaya

Informasi Pemeriksaan Penunjang :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

(perawatan di rumah)* terhitung mulai tanggal 10 Juli 2021 sampai dengan tanggal 20
Juli 2021 dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Serang, 18 Juli 2021

Petugas Karantina Yang Membuat Pernyataan

( Surveilans )

( ................................) (............................................)

Mengetahui,
Koordinator Lapangan
( Dokter Umum )

( ................................)

Tetap Patuhi Protokol Kesehatan :

1. Memakai Masker
2. Mencuci tangan
3. Menjaga Jarak
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl.Syech Nawawi Al-Bantani Kel.Banjar Agung Kec.Cipocok jaya Kode pos 42122 Tlp.
(0254 ) 7921489 Email : Pkm,banjaragung@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kriteria Kasus : Kasus Konfirmasi Positip

Nama : Wahujan Nurhadi
TTL / Umur : Serang, 29 Desember 1967
Jenis Kelamin : Laki2
NIK : 3604022912670916
: Jl. Raya Jakarta KM 3 Pakupatan Kel. Penancangan, Kec.
Alamat Cipocok Jaya, Kota Serang

Informasi Pemeriksaan Penunjang :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

(perawatan di rumah)* terhitung mulai tanggal 13 Juni 2021 sampai dengan tanggal 27
Juni 2021 dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Serang, 23 Juni 2021

Petugas Karantina Yang Membuat Pernyataan

( Surveilans )

( ................................) (............................................)

Mengetahui,
Koordinator Lapangan
( Dokter Umum )

( ................................)

Tetap Patuhi Protokol Kesehatan :

1. Memakai Masker
2. Mencuci tangan
3. Menjaga Jarak
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl.Syech Nawawi Al-Bantani Kel.Banjar Agung Kec.Cipocok jaya Kode pos 42122 Tlp.
(0254 ) 7921489 Email : Pkm,banjaragung@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kriteria Kasus : Kasus Konfirmasi Positip

Nama : Herri Sander Pranoto
TTL / Umur : Serang, 12 Mei 1989
Jenis Kelamin : Laki2
NIK : 3672071205890003
: Kp. Jengkol Gang Maja 2 Kel. Banjar Sari, Kec. Cipocok
Alamat Jaya, Kota Serang

Informasi Pemeriksaan Penunjang :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

(perawatan di rumah)* terhitung mulai tanggal 22 Juni 2021 sampai dengan tanggal 06
Juli 2021 dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Serang, 23 Juni 2021

Petugas Karantina Yang Membuat Pernyataan

( Surveilans )

( ................................) (............................................)

Mengetahui,
Koordinator Lapangan
( Dokter Umum )

( ................................)

Tetap Patuhi Protokol Kesehatan :

1. Memakai Masker
2. Mencuci tangan
3. Menjaga Jarak
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl.Syech Nawawi Al-Bantani Kel.Banjar Agung Kec.Cipocok jaya Kode pos 42122 Tlp.
(0254 ) 7921489 Email : Pkm,banjaragung@gmail.com

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kriteria Kasus : Kasus Konfirmasi Positip

Nama : Kavita Andriyanti
TTL / Umur : Ujung Pandang, 30 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3175087005900005
: Puri Cempaka Jl. Kp. Baru Blok B8 No 16-18 Kel.
Alamat Penancangan, Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang

Informasi Pemeriksaan Penunjang :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

(perawatan di rumah)* terhitung mulai tanggal 25 Juni 2021 sampai dengan tanggal 9
Juli 2021 dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Serang, 29 Juni 2021

Petugas Karantina Yang Membuat Pernyataan

( Surveilans )

( ................................) (............................................)

Mengetahui,
Koordinator Lapangan
( Dokter Umum )

( ................................)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tetap Patuhi Protokol Kesehatan :
1. Memakai Masker
2. Mencuci tangan
3. Menjaga Jarak
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR AGUNG
Jl.Syech Nawawi Al-Bantani Kel.Banjar Agung Kec.Cipocok jaya Kode pos 42122 Tlp.
(0254 ) 7921489 Email : Pkm,banjaragung@gmail.com

Kriteria Kasus : Kasus Konfirmasi Positip

Nama : Nurhalimah
TTL / Umur : Serang, 10 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3673054106890003
: Link. Cidadap RT.01 RW.03 Kel. Banjarsari, Kec. Cipocok
Alamat Jaya, Kota Serang

Informasi Pemeriksaan Penunjang :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

(perawatan di rumah)* terhitung mulai tanggal 28 Juni 2021 sampai dengan tanggal 12
Juli 2021 dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Serang, 29 Juni 2021

Petugas Karantina Yang Membuat Pernyataan

( Surveilans )

( ................................) (............................................)

Mengetahui,
Koordinator Lapangan
( Dokter Umum )

( ................................)

Tetap Patuhi Protokol Kesehatan :

1. Memakai Masker
2. Mencuci tangan
3. Menjaga Jarak