CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH PLASTIK

FK UNS/ RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
LABIOGNATOPALATOSCHIZIS (CLEFT LIP AND PALATE)

Nama Pasien: Jns Kelamin: Tgl Lahir: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………………………… ……………… …./…../…. (…..) …………… kg …………… cm ……………………………..
Dx. Awal: ………………………………………………………… Kode ICD X:…………………………………………………………………….Rencana Rawat: 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam MRS: Tgl/Jam KRS: Lama Rawat: Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………………. ……………… ………………… ……………hari ……………… ………………… …………………………….
Hari ……….. Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Tgl …………… Jam…….………………………………………….
……………………………………………………..
…………………………………………
Diagnosis (Dx.):
* Dx. Utama …………………………………… ……………………………………… …………………………………………
* Dx. Penyerta ………………………………………. ……………………………………… …………………………………………..
* Dx. Komplikasi ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………………
Assesment Klinis:
* indikasi Rawat 1 2 3**
* Pemeriksaan Dokter (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………………….
* Konsultasi (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………………….
Pemeriksaan Penunjang DR3*** …………………………….
Ro Thorax***
Tindakan: operasi ………………………..
Obat2-an:
* Amoksisilin 3x…mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) …………………………….
* Parasetamol 3x…mg (+) (-) (+) (-) (+) (-) ……………………………
Nutrisi: Diit cair TKTP pake sendok Diit cair TKTP pake sendok Diit cair TKTP pake sendok
Hasil (Outcome:)
* Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Wound dehiscence (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Flap nekrosis (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Simetris secara estetis (+) (-) (+) (-) (+) (-)
* Lain-lain ……………………………………… ……………………………………….…..…………………………………
Edukasi saat KRS * diit cair TKTP pake sendok * diit cair TKTP pake sendok * diit cair TKTP pake sendok
selama ……… minggu selama ……… minggu selama ……… minggu
* Bilas dgn air putih tiap habis * Bilas dgn air putih tiap habis * Bilas dgn air putih tiap habis
makan makan makan
* tidak boleh minum pake dot/ * tidak boleh minum pake dot/ * tidak boleh minum pake dot/
sedotan sedotan sedotan
Jumlah biaya
Nama Perawat: Dx. Akhir: Kode ICD X Jenis Tindakan: Kode ICD 9-CM
…………………………….* Dx. Utama ………………………………………..……………….. * Visite/ Konsul: Anamnesis
Nama Dokter: * Dx. Penyerta ………………………………………. ………………… * Visite/ Konsul: P. Fisik
…………………………….. * Pemeriksaan Darah Rutin
Nama Pelaksana * Foto Ro Thorax AP
Verifikasi: * Dx. Komplikasi ………………………………………………………… * Lain2: …………………………
……………………………..
……..

…….

…….
…….
…….

…….
………