RJ 1

PERSETUJUAN / PENOLAKAN* TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………….
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin :………………………..………. (Laki-laki / Perempuan*)
Alamat :…………………………………………….
Nomer Identitas Lain :…………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah

MENYETUJUI / MENOLAK*
 Rawat Inap  Nebulizer
 Pemberian oksigen  Rawat Luka
 Injeksi  Hecting (Jahit luka)
 Pemasangan Infus  Bedah Minor…….
 Pemasangan Kateter  Imunisasi…….
 Pemasangan NGT  …………………………..

Terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu* saya, dengan
Nama :…………………………………………….
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin :………………………..………. (Laki-laki / Perempuan*)
Alamat :…………………………………………….
Nomer Identitas Lain :…………………………………………….
Nomer Rekam Medis :…………………………………………….

Adapun tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta alternatif risiko
prognosis yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,…………………………………
Dokter yang bertanggung jawab Yang memberi pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan

(………………………………..) (………………………………..)
Saksi 1 Saksi 2
Tanda tangan Tanda tangan

(………………………………..) (………………………………..)

*Coret yang tidak perlu

 RJ 2.1
FORMULIR PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

L / P *)
Nama Pasien

No. Rekam Medis Diisi Oleh Petugas

Tempat & Tanggal Lahir

RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Penyakit Dahulu : _____________________________________________________

Riwayat Pengobatan Terdahulu : _____________________________________________________
Riwayat Penyakit di Keluarga : _____________________________________________________
Riwayat Allergi *) : Tidak Ya………..

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran :_____________

GCS : ____________

Tekanan Darah :_______mmg

Suhu Tubuh : febris / afebris*

Frekuensi Nadi : ________ x/mnt

Frekuensi Napas :______x/mnt

 RJ 2.2

Sistem Pernapasan

a. Keluhan *) Sesak Nyeri Batuk

b. Irama Napas *) Regular Irregular

c. Suara Napas *) Ronch Wheezing Vesikuler

Bronchovesikuler

Sistem Kardiovaskular

a. Nyeri dada * Ya Tidak

b. Suara Jantung *) Normal Tidak Normal

c. CRT *) < 3 detik > 3 detik

d. JVP *) Normal Meningkat

Sistem Persyarafan

a. Keluhan Pusing *) Ya Tidak

b. Kesadaran *) Composmentis Somnolent Apatis

Sopor Coma

c. Pupil *) Isokor Anisokor

d. Sklera *) Ikterik Non Ikterik Perdarahan

e. Kaku Kuduk *) Ya Tidak

f. Kelumpuhan *) Ya Tidak

g. Gangguan Persepsi Sensorik*) Ya Tidak

Sistem Ekskresi

a. Keluhan *) Normal Cystostomi

Oliguria Poliuria

Retensi uri Gross Hematuria

 RJ 2.3

Sistem Pencernaan

Nyeri Tekan Nyeri telan Nyeri rongga mulut

Sistem Muskuloskeletal (tulang-otot-integumen)

a. Pergerakan Sendi Normal Terbatas

b. Akral Hangat Dingin

c. Eksternal Fiksasi di Normal Abnormal

d. Kekuatan Otot Kuat Lemah

Surabaya, …………………………….

Petugas Penerima Pasien, Pasien/Penanggung Jawab,

(…………………..……..) (………………………….)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan

Catatan :
*) Beri tanda √(checklist) pada kotak jawaban yang sesuai