[PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN

PANGAN]

Lampiran 2 (Antraks)
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA ANTRAKS
Provinsi : Kab./Kota :
Puskesmas : Desa :

I. IDENTITAS
Nama : Umur :
Sex : Alamat :
Pekerjaan :

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1. Gejala umum yang dirasakan/teramati :
a. Demam
b. Sakit Kepala
c. Muntah-muntah, bila Ya, apa disertai darah : Ya / Tidak
d. Sakit Perut, bila Ya apa disertai darah : Ya /Tidak
e. Gejala Kulit :
f. kulit kemerahan, mulai kapan :………………......
g. gatal-gatal, mulai kapan : ……………………
h. Pembengkakan kulit, mulai kapan : …………..........
i. Pada pembengkakan ada cairan : Ya / Tidak
j. Apa terdapat jaringan nekrotik pada luka: Ya / Tidak
k. Apa ada rasa nyeri tekan : Ya / Tidak
l. Lokasi perlukaan di : …………………..
2. Gejala Pernafasan
a. Sesak nafas : Ya / Tidak
b. Batuk-Batuk, apa disertai darah : Ya / Tidak
c. Detak jantung lebih cepat : Ya / Tidak
3. Gejala Fisik
a. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak : Ya / Tidak
b. Nyeri Tekan perut : Ya / Tidak
c. Pembesaran Hati : Ya / Tidak
4. Kondisi penderita saat dilakukan wawancara :

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : ……………………
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : …………………..
3. Obat yang sudah diberikan : ……………………

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah pernah kontak dengan hewan (kambing, sapi,kerbau):

o Memelihara : Ya / Tidak
o Memegang : Ya / Tidak
o Menyembelih : Ya / Tidak
o Makan : Ya / Tidak Kapan
o Yang dimakan :
o Makan :
2. Kondisi hewan dimakan : Sehat / Sakit / T idakTahu Kalau kondisi hewan sakit,

Edisi Revisi Tahun 1

2017
 [PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN
PANGAN]
sebutkan tanda-tandanya :
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : kulit / rectal swab / dahak / darah vena /eksudat vesicle
2. Hasil pemeriksaan Laboratorium :
o Kulit :
o rectal swab :
o darah vena :
o eksudat vesicle :

Lampiran 3 (Antraks)
Tanggal Penyelidikan :

Pelaksana :

FORM SURVEILANS KETAT pada KLB ANTRAKS

(contoh)
Minggu :

Terna k Jumlah Kematia n Period e Faktor Risiko

Lokasi Mati Penderit a Penderit a Sakit

T. Tinggal Bekerja Lain-2

Desa A 5 1 1 4-12 juni 1

Desa B 6 0 0
Desa C 8 1 0 6-15juni 1

Lampiran 4 (Antraks)
SKD – KLB ANTRAKS (contoh)

Lokasi Ternak Harian Kejadian Total

mati 14 15 16 17 18 AR CFR
P M P M P M P M P M P M
Desa A 1500 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0,1 0
Desa B 500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Desa C 1000 0 0 0 0 5 0 20 0 30 0 55 0 5,5 0
Desa D 1500 2 0 8 0 15 0 40 0 12 0 77 0 5,1 0
Desa E 900 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 5400 2 0 8 0 20 0 32 0 25 0 97 0 1,8 0

Edisi Revisi Tahun 2

2017
[PEDOMAN PENYELIDIKAN DAN PENANGGULANGAN KLB PENYAKIT MENULAR DAN KERACUNAN
PANGAN]