Lampiran 1

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK

Provinsi : Sulawesi Selatan Kabupaten : Wajo Kecamatan : Sabbangparu
Desa : …………………… Dusun : …………….. Puskesmas : Sabbangparu
I. IDENTITAS
Nama : …………………………….. Umur : ……………. Sex : …………..
Alamat : ……………………………..

II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1. Gejala Umum yang dirasakan / teramati :
a. Demam
b. Batuk
c. Pilek
d. Rash
2. Tanggal Mulai Sakit / timbul gejala : .......................................
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak, apa ……………………

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : .........................................
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : .........................................
3. obat yang sudah diberikan : .........................................

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah dirumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? : Ya / Tidak, kapan ...........................
2. Apakah disekolah ada anak yang sakit seperti dialami sekarang ? : Ya / Tidak, kapan ...........................
3. Apakah penderita menunjukkan keadaan kekurangan gizi ? : Ya / Tidak, (BB/U) ..........................
4. Apakah imunisasi campak sudah diberikan pada penderita : Ya / Tidak, jika Ya
Pada usia berapa imunisasi campak terakhir diberikan : ………………………………………..

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : darah vena
2. Hasil lab. :+/-

Tanggal penyelidikan : .......................................

Pelaksana : .......................................

Catatan : ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Lampiran 2
FORM SURVEILANS KETAT PADA KLB CAMPAK

Pengamatan Harian Penderita dan Kematian Campak

Lokasi 1 2 3 4 5
P M P M P M P M P M
RT A 1 0 3 1 3 0 0 0 0 0
RT B 2 0 4 0 2 0 0 0 0 0
RT C 5 0 8 0 3 0 0 0 0 0
RT D 4 1 1 0 1 0 0 0 0 0
Total 12 1 16 1 9 0 0 0 0 0