Instrumen AMP Revisi

 TAHAPAN PEMBAHASAN KASUS

RESIKO TINGGI MATERNAL
Instrumen AMP Maternal
Form pemberitahuan kematian
maternal (death notification) Form Pelaporan
Form daftar kematian maternal
Form daftar rekap kematian
maternal

Rekam Medis Maternal

Rekam Medis Maternal Perantara
Form Data
Otopsi Verbal Maternal

Form Pengkaji Maternal

Form Ringkasan Pengkaji
Maternal Form Analisa
 PENCATATAN & PELAPORAN
AMP Revisi
Formulir Maternal Perinatal
1 Pemberitahuan/ Informasi Kematian IK IKM IKP
2 Daftar Kematian di fasilitas kesehatan DK DKM DKP
3 Rekapitulasi Kematian di Dinkes RK RKM RKP
Kab/Kota
4 Otopsi Verbal OV OVM OVP
5 Rekam Medis Kematian RM RMM RMP
6 Rekam Medis Kematian Perantara RM-P RMMP RMPP
7 Pengkaji P PM PP
8 Ringkasan Pengkaji RP RPM RPP

Halaman 4 Modul 04
 Kematian di Kematian di fasilitas Kematian di
Rumah Sakit kesehatan selain RS masyarakat
Rancangan
Alur Data pada
Revised AMP Pemberitahuan
kematian
Pemberitahuan
kematian
Pemberitahuan
kematian

Daftar kematian

RMM& RMP/ Puskesmas OVM seluruh

RMM& RMP/ RMMP&
RMMP& RMPP kematian
RMPP

Daftar kematian

Dinas
Kesehatan
Kabupaten/
KotaKabupa
ten/Kota
Anonim dan
Kode Unik

RMM & RMP

RMMP & RMPP
OVM & OVP
Form Pelaporan
 Form pemberitahuan kematian (death
notification)
 Form daftar kematian maternal
 Form daftar rekapitulasi kematian
maternal
 Form daftar rekapitulasi kematian
maternal RAHASIA
Form RMM
Terdiri dari:
1. Lokasi terjadinya Kematian Ibu
2. Rincian tentang Ibu Meninggal
3. Rincian di Institusi Tempat Kejadian atau
Melaporkan Kematian
4. Asuhan Antenatal / Kehamilan
5. Informasi Persalinan, Nifas dan Neonatal
Form RMM
6. Intervensi
7. Test Laboratorium
8. Penyebab Kematian
9. Otopsi
10. Ringkasan Kasus
11. Keterangan Pengisi Form
Form Otopsi Verbal Maternal
Terdiri dari:
1. Identitas responden
2. Identitas ibu dan suami
3. Otopsi verbal
1. A. Informasi kematian
2. B. Riwayat kunjungan Antenatal kehamilan sekarang
3. C. Risiko yang ditemukan saat ANC
4. Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sekarang
5. Riwayat persalinan
6. Rujukan
7. Riwayat Obstetri Terdahulu
8. Masalah non-medis
9. Kesimpulan
10. Keterangan tentang pengisi formulir
Form Pengkaji Maternal
Terdiri dari:
1. Demografi
2. Masalah Obstetrik Primer
3. Penyebab Akhir dan Faktor Penyumbang Kematian
Maternal
4. Faktor Yang Dapat Dihindarkan
1. Masalah Pasien
2. Masalah Administratif
3. Masalah Layanan Gawat Darurat
5. Uraian Singkat mengenai kasus
6. Apakah kematian dapat dihindarkan atau tidak
Form Pengkaji Maternal
Masalah Layanan Gawat Darurat
1. Waktu Kejadian Gawat Darurat
2. Layanan Medik  masalah pemenuhan
standar pada layanan medik (sub-standard
care) menurut tingkat berat-ringannya
3. Resusitasi saat terjadi kegawat-daruratan
Form Ringkasan Pengkaji
Pertanyaan Keterangan
Nomor kasus Isikan nomor kasus pada kolom yang
tersedia.
Penyebab primer Masukkan kode penyebab primer kematian
kematian. (kode terlampir). Berikan penjelasan
mengenai penyebab primer kematian.
Penyebab akhir Masukkan kode penyebab akhir kematian
kematian. (kode terlampir). Berikan penjelasan
mengenai penyebab akhir kematian.
Faktor penyumbang Masukkan kode faktor penyumbang
kematian. kematian (kode terlampir). Berikan
penjelasan mengenai faktor penyumbang
kematian.
Penyebab primer (penyebab
yangmendasari)

 Hanya ada 1 penyebab obstetrik primer 

klasifikasi ini mengacu pada upaya
preventif
Penyebab primer (penyebab
yangmendasari)  Form Pengkaji
MASALAH OBSTETRIK PRIMER
(Tandai 1 masalah obstetrik primer dan lingkari komplikasi yang sesuai atau coret bila tidak sesuai)
Bukan penyebab obstetrik: kecelakaan, kekerasan, trauma, bunuh diri, ramuan tradisional, lain-lain
(sebutkan)
Penyakit yang diderita sebelumnya: Penyakit jantung, endokrin, SSP, pernafasan, hematologik, sistem
imunitas (penyakit kolagen), otot-rangka
Infeksi yang tak terkait dengan kehamilan: Pneumonia, AIDS, TBC, endokarditis, UTI, appendicitis,
malaria, meningitis, lain-lain (sebutkan)
Hamil Ektopik: <20 mg, >20 mg
Abortus: Septik, perforasi uterus, trauma organ intraabdominal, ISR
Sepsis pada kehamilan: KPD, sepsis puerpuralis pascapersalinan (normal atau seksio sesar dgn/tanpa DKP
PAP: Solusio dgn/tanpa HDK, plasenta previa, lain-lain (sebutkan)
PPP: retensio plasenta, atonia uteri e.c. regangan berlebihan, partus lama, ruptura uteri, inversio uteri,
perdarahan selama/setelah Seksio Sesar, lain-lain (sebutkan) luka jalan lahir atau sisa plasenta
Hipertensi: Kronik, proteinuria, hipertensi, eklampsia, HELLP, ruptura hepatik
Komplikasi Anestetik: epidural, spinal
Emboli: pulmonal, emboli cairan ketuban
Hilang Kesadaran secara Akut – penyebab tidak diketahui:
Tidak diketahui: kematian di luar fasilitas, tak ditemukan penyebab utama kematian
Penyebab Akhir Kematian dan
Faktor Penyumbang Kematian
 Perlu mengidentikasi peristiwa apa yang
akhirnya menyebabkan terjadinya
kematian.
 Hanya ada 1 penyebab akhir kematian
 Faktor penyumbang  faktor pendahulu
atau telah ada sebelumnya, bisa juga
faktor antara
Penyebab Akhir Kematian dan
Faktor Penyumbang Kematian
 Penyebab Akhir Kematian dan Faktor
Penyumbang Kematian  mempunyai
kleasifikasi yang sama.
 Klasifikasi ini merujuk pada kegagalan
sistem organ sehingga akhirnya terjadi
kematian
 Bedakan antara penyebab akhir kematian
dan cara (modus) meninggal
CONTOH
Ibu hamil mengalami eklampsia dan
komplikasinya adl perdarahan otak dan henti
jantung.
Penyebab primer kematian: Eklampsia
Penyebab akhir kematian: Perdarahan Otak 
kondisi yang mengarah pada henti jantung
Modus untuk meninggal: henti jantung
Form Ringkasan Pengkaji
 Faktor yang Dapat Dihindarkan,
Kehilangan Peluang dan Asuhan yang
Tidak Memenuhi Standar
Faktor yang Dapat Dihindarkan
 Hal Yang Terkait Dengan Pasien
 Kegagalan Sistem Administrasi
 Asuhan/Layanan Medik
Hal Yang Terkait Dengan Pasien

Masalah Pribadi

Masalah Keluarga

Masalah Masyarakat
Kegagalan Sistem Administrasi
Masalah transportasi
Hambatan untuk awat-inap di RS atau klinik
Kurangnya akses atau keterjangkauan
Kurangnya fasilitas asuhan kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas
Kurangnya petugas atau staf
Kurangnya petugas/staf yang mendapat
pelatihan yang diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)
Masalah komunikasi